尹增盛 (九江學(xué)院附屬醫(yī)院，江西 九江 332000)

曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛已被廣泛用于術(shù)后疼痛治療，但曲馬多鎮(zhèn)痛常出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)，易導(dǎo)致患者發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，誤吸，窒息等合并癥，增加了患者的痛苦，影響了患者康復(fù)，同時(shí)也增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。帕洛諾司瓊屬于新型高選擇性、高親和性5－HT3受體拮抗劑，他可阻斷嘔吐反射中樞外周神經(jīng)元的突觸前5－HT受體的興奮，具有極強(qiáng)的預(yù)防各種原因所致惡心嘔吐作用。本研究將帕洛諾司瓊和格拉司瓊用于預(yù)防曲馬多術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛惡心嘔吐，觀察其療效并作出比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇 ASAⅠ ～Ⅱ級，年齡20～75歲，體重45～75 kg，擇期全身麻醉手術(shù)患者120例，包括各種胸腔、腹腔、盆腔全身麻醉手術(shù)，例如:膽囊切除術(shù)、胃大部切除術(shù)、胃腸道腫瘤根治術(shù)、子宮全切術(shù)、呼吸道腫瘤根治術(shù)等。隨機(jī)分A組、B組兩組，每組60例。A組為格拉司瓊組，B組為帕洛諾司瓊組，術(shù)前均禁食水8 h以上，兩組年齡、身高、體重以及手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法:所有病例均采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。以咪達(dá)唑侖0.1 ～0.15 mg/kg，芬太尼 3 ～5 μg/kg，依托咪酯0.15 ～0.3 mg/kg，維庫溴銨0.08 ～0.12 mg/kg誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。吸入麻醉藥為七氟醚，間斷輔助以芬太尼和維庫溴銨維持肌松和鎮(zhèn)痛，控制呼吸，手術(shù)結(jié)束后，患者基本清醒、肌力恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 鎮(zhèn)痛方法:手術(shù)結(jié)束后兩組均經(jīng)外周靜脈緩慢靜脈推注曲馬多50 mg，再連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，容量共100 ml，泵速為2 ml/h。具體配方為，A組為格拉司瓊組:曲馬多750 mg加0.9%NaCl溶液共100 ml，于手術(shù)結(jié)束前靜脈滴注格拉司瓊3 mg，B組為帕洛諾司瓊組:曲馬多750 mg加0.9%NaCl溶液共100 ml，于手術(shù)結(jié)束前靜脈滴注帕洛諾司瓊0.25 mg。送返病房時(shí)向患者家屬交代治療方法及有關(guān)問題。

1.4 觀測指標(biāo):分別記錄兩組患者術(shù)后0～24 h、24～48 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生例數(shù)以及發(fā)生率，對兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐進(jìn)行評分比較。惡心評分為:0分無惡心;1分為休息時(shí)無惡心，運(yùn)動(dòng)時(shí)稍有惡心感，但很快消失;2分為休息時(shí)間斷有惡心感，但很快消失;3分為休息時(shí)有持續(xù)性惡心感，運(yùn)動(dòng)時(shí)有嚴(yán)重的惡心感、難受。嘔吐評分為:0分無嘔吐;1分為輕度嘔吐(1～2次/24 h);2分為中度嘔吐(3～5次/24 h);3分為重度嘔吐(6次/24 h以上)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:處理數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組與B組比較，0～24 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生例數(shù)和比例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是24～48 h內(nèi)帕洛諾司瓊組惡心嘔吐的發(fā)生例數(shù)和比例明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1和表2。

表1 兩組患者術(shù)后0～24 h和24～48 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率［例(%)］

表2 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)惡心評分比較

3 討論

手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCA)已成為當(dāng)今提高患者手術(shù)治療效果及術(shù)后康復(fù)的重要內(nèi)容之一，而現(xiàn)在靜脈使用較多的藥物為曲馬多。曲馬多是一種新合成作用于中樞的類阿片鎮(zhèn)痛藥，他既是阿片受體的弱激動(dòng)劑，又可抑制去甲腎上素和5－羥色胺重吸收，同時(shí)其藥液中的兩種對應(yīng)體具有鎮(zhèn)痛協(xié)同效應(yīng)，有可相互拮抗各自對應(yīng)體的呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，避免了使用芬太尼導(dǎo)致的呼吸抑制，常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。但是曲馬多用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛常有惡心嘔吐的并發(fā)癥，易導(dǎo)致患者發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，誤吸，窒息等合并癥，增加了患者的痛苦，影響了患者康復(fù)，延長住院時(shí)間，增加護(hù)理難度等［1］。因此預(yù)防和治療曲馬多術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛惡心嘔吐已成為臨床醫(yī)師關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)。嘔吐中樞位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背側(cè)部，催吐化學(xué)感受區(qū)(CIZ)在第四腦室頂部的極后區(qū)之內(nèi)，腦干極后區(qū)存在著豐富的多巴胺受體和5－羥色胺受體，這些受體在沖動(dòng)傳遞到嘔吐中樞過程中起重要作用。帕洛諾司瓊是一種新型高選擇性、高親和性5－HT3受體拮抗劑，對5－HT3受體的親和力為10.4(PKI)，他可阻斷嘔吐反射中樞外周神經(jīng)元的突觸前5－HT3受體的興奮，并直接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5－HT3受體興奮產(chǎn)生的沖動(dòng)通過迷走神經(jīng)傳入后區(qū)的作用，阻斷腸道中迷走神經(jīng)末梢，阻止信號傳遞至5－HT受體觸發(fā)區(qū)，減少惡心和嘔吐的發(fā)生率。臨床上用于治療各種原因引起的急性、延遲性惡心和嘔吐。因其具有療效高、不良反應(yīng)小、半衰期長(約40 h)、用藥劑量小等特點(diǎn)而備受關(guān)注。格拉司瓊同帕洛諾司瓊一樣也是一種高度選擇性的5－HT3受體拮抗劑，但是與帕洛諾司瓊比較，格拉司瓊的半衰期為9～10 h，帕洛諾司瓊的平均半衰期長達(dá)40 h，因而帕洛諾司瓊作用持續(xù)時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于格拉司瓊?；诖颂攸c(diǎn)，帕洛諾司瓊對延遲性嘔吐依然具有很好的療效。帕洛諾司瓊對5－HT3受體有良好的親和力，帕洛諾司瓊與5－HT3受體的親和力幾乎是格拉司瓊的30倍，因而其療效極高，是治療臨床各種惡心嘔吐的強(qiáng)有效的藥物。且劑量小、給藥方便，格拉司瓊由于作用時(shí)間相對短，用于臨床治療需要在不同時(shí)間段追加藥物，而作為長效作用的帕洛諾斯瓊避免了連續(xù)追加藥物的必要。

綜上所述，帕洛諾司瓊與格拉司瓊均能降低曲馬多用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛惡心嘔吐的發(fā)生率，但帕洛諾司瓊的預(yù)防效果優(yōu)于格拉司瓊，且帕洛諾司瓊對延遲性嘔吐依然具有很好的療效。

［1］Kovac AL.Prevention and treatment of postoperative nausea and vomition［J］.Durgs，2000，59(2):213.