張?jiān)谳W 周明明 王愛國

同期聯(lián)合應(yīng)用游離組織瓣移植和封閉負(fù)壓引流治療四肢骨感染骨外露

張?jiān)谳W 周明明 王愛國

目的 介紹同期聯(lián)合應(yīng)用吻合血管的游離組織瓣和封閉負(fù)壓引流(USD)治療四肢骨外露并感染病例的臨床治療經(jīng)驗(yàn) 方法 2009年5月～2012年1月, 應(yīng)用游離股前外側(cè)肌皮瓣聯(lián)合VSD治療并發(fā)感染的骨外露27例, 其中脛骨上段5例,脛骨中下段20例, 前臂尺橈骨骨外露2例。男16例,女11例。年齡23～67歲, 平均40.5歲。方法 首先進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng), 按創(chuàng)面需求切取肌皮瓣并進(jìn)行吻合血管游離移植, 組織瓣不需完全覆蓋創(chuàng)面, 需遺留1～2處通道與深部創(chuàng)腔相通, 放置VSD進(jìn)行封閉引流,可以同時(shí)進(jìn)行沖洗。結(jié)果 組織瓣移植全部成活, 成活率達(dá)100%, 皮緣部分壞死1例。肢體創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間提前2周, 術(shù)后3周閉合創(chuàng)面16例, 5周閉合創(chuàng)面8例, 經(jīng)長期換藥治療, 內(nèi)固定取出術(shù)后愈合3例。術(shù)后隨訪6～15月, 1例改內(nèi)固定患者于術(shù)后2個(gè)月發(fā)生感染, 經(jīng)切開引流后完全愈合, 隨訪8個(gè)月未再發(fā)感染。 結(jié)論 游離組織移植結(jié)合VSD技術(shù)一期修復(fù)創(chuàng)面是安全可行的, 可以縮短治療周期, 避免圍手術(shù)期創(chuàng)面感染, 但對廣泛組織壞死的創(chuàng)面不能達(dá)到一期閉合的目的, 仍需反復(fù)徹底的創(chuàng)腔清創(chuàng)。

封閑負(fù)壓引流；骨感染；組織瓣移植；臨床應(yīng)用

游離組織瓣移植是修復(fù)四肢骨感染骨外露的理想方法, 但對于修復(fù)創(chuàng)面的組織條件及周圍環(huán)境要求較高。為了防止因組織瓣覆蓋后發(fā)生感染而導(dǎo)致皮瓣壞死和骨感染的發(fā)生, 一般要求創(chuàng)面達(dá)到良好的肉芽生長狀態(tài)。應(yīng)用部分開放的組織瓣移植技術(shù)可以降低對創(chuàng)面的要求, 但也需要術(shù)前控制感染［1］。感染創(chuàng)面常需要經(jīng)長期清潔換藥, 只有當(dāng)創(chuàng)面感染控制后才可以行組織瓣移植, 這個(gè)過程常常超過2周。VSD技術(shù)的應(yīng)用不僅可以保證創(chuàng)面連續(xù)的清潔狀態(tài), 而且可以控制感染, 促進(jìn)肉芽生長［2］。在一些特殊病例中, 由于壞死組織或內(nèi)置物存留或者組織的廣泛損傷, 組織瓣修復(fù)后創(chuàng)面仍會產(chǎn)生大量滲液或者壞死組織, 這往往是導(dǎo)致組織瓣發(fā)生血管危象或創(chuàng)面感染加重的首要原因［3］?？s短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和避免組織瓣移植后發(fā)生深部組織感染的發(fā)生具有重要的臨床價(jià)值。2009年5月～2012年1月, 作者應(yīng)用游離組織移植結(jié)合VSD技術(shù)一期修復(fù)27例骨感染骨外露患者創(chuàng)面,取得了滿意效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例患者,其中男16例, 女11例。年齡23～67歲, 平均40.5歲。創(chuàng)面部位:小腿25例, 其中脛骨上段5例,脛骨中下段20例, 前臂尺橈骨骨外露2例。創(chuàng)傷特點(diǎn):脛骨外露并感染25例, 其中保留內(nèi)固定8例, 改為外固定13例,骨缺損3例, 大塊骨游離后回置固定1例, 所有創(chuàng)面都存在大面積的皮膚缺損和廣泛的周圍軟組織損傷；上肢離斷再植術(shù)后骨折骨外露并廣泛軟組織缺損1例, 前臂及肘部嚴(yán)重車禍傷, 伴有骨折骨外露、血管神經(jīng)損傷及大面積的軟組織壞死1例, 見圖1。

圖1 女性患者, 21歲, 右前臂車禍傷至大面積組織缺損、鋼板、骨、肌腱外露

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 組織瓣移植術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前通過超聲多普勒探查受區(qū)及供區(qū)血管情況；據(jù)創(chuàng)面大小、部位、形態(tài)及受區(qū)血管位置設(shè)計(jì)股前外側(cè)肌皮瓣；選擇橋式或同側(cè)組織瓣移植方式；重視改善全身情況, 包括營養(yǎng)狀態(tài)、血色素及血小板狀態(tài)。創(chuàng)面準(zhǔn)備：雖然因應(yīng)用VSD而對創(chuàng)面條件要求降低, 但創(chuàng)面也要達(dá)到一定的要求, 如無深部大量壞死軟組織, 尤其是肌肉組織。

1.2.2 手術(shù)方法 本組病例組織瓣均選擇股前外側(cè)肌皮瓣手術(shù)分兩組進(jìn)行, 組織瓣切取組：按常規(guī)方法設(shè)計(jì)和切取股前外側(cè)肌皮瓣［4］。分離血管蒂到足夠長度, 備用。清創(chuàng)及組織瓣移植組：受區(qū)徹底清創(chuàng), 游離壞死骨塊及壞死肌肉組織需徹底清除, 肌腱組織及內(nèi)固定無需去除。徹底沖洗, 在合適平面游離顯露受區(qū)血管, 結(jié)扎切斷股前外側(cè)肌皮瓣并覆蓋創(chuàng)面, 調(diào)整血管蒂并通過端端或端側(cè)吻合的方式吻合血管。肌皮瓣血供恢復(fù)后, 調(diào)整并縫合組織瓣皮膚與受區(qū)創(chuàng)面皮緣,組織瓣不需完全覆蓋創(chuàng)面, 需遺留1～2處通道與深部創(chuàng)腔相通, 放置VSD進(jìn)行封閉引流, 可以同時(shí)進(jìn)行沖洗。VSD的應(yīng)用方法將VSD材料修剪成適當(dāng)寬度和長度, 放置并固定于較大而深的潛在腔隙內(nèi)和骨表面, 尾端連接多孔引流管置于組織瓣與創(chuàng)面間, 將VSD材料分別與組織瓣及創(chuàng)緣皮膚縫合固定, 縫合組織瓣其它部分。根據(jù)需要放置1～3個(gè)引流口通道。連接負(fù)壓吸引并用半透性粘貼薄膜封閉, 見圖2。

圖2 應(yīng)用游離股前外側(cè)肌皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面, 同時(shí)應(yīng)用VSD引流部分創(chuàng)面

2 結(jié)果

組織瓣移植全部成活, 成活率達(dá)100%, 皮緣部分壞死1例, 經(jīng)清潔換藥后愈合。肢體創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間提前2周, 術(shù)后2周內(nèi)無一例發(fā)生感染。肢體創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間提前2周, 術(shù)后3周閉合創(chuàng)面16例, 5周閉合創(chuàng)面8例, 經(jīng)長期換藥治療,內(nèi)固定取出術(shù)后愈合3例。術(shù)后隨訪6～15月, 1例改內(nèi)固定患者于術(shù)后2個(gè)月發(fā)生感染, 經(jīng)切開引流后完全愈合, 隨訪8個(gè)月未再發(fā)感染, 見圖3】。

圖3 術(shù)后6個(gè)月, 創(chuàng)面完全閉合, 肌皮瓣外觀滿意

3 討論

3.1 游離組織移植與VSD技術(shù)結(jié)合應(yīng)用的臨床價(jià)值 四肢大創(chuàng)面往往同時(shí)存在組織的廣泛損傷, 包括骨外露和壞死,甚至骨缺損, 創(chuàng)面長期開放可以造成營養(yǎng)流失、深部組織包括骨的感染、患者生活不便, 也會對患者的心理產(chǎn)生非常消極的影響。因此, 及時(shí)的創(chuàng)面覆蓋對患者是非常必要的。然而, 由于這類患者在就診時(shí)創(chuàng)面已存在不同程度的感染壞死,組織瓣直接覆蓋會引起深部的組織感染加重, 甚至導(dǎo)致皮瓣移植失敗［5］。即使經(jīng)過長期清潔換藥或VSD治療后的創(chuàng)面,在組織瓣覆蓋后仍然存在感染的可能, 如果引流不暢, 創(chuàng)面肉芽組織會因感染而壞死, 在圍手術(shù)期即可出現(xiàn)深部組織膿腫。組織瓣移植術(shù)后的危險(xiǎn)期為10 d左右, 此期間創(chuàng)面及組織瓣滲出較多, 需要每日清潔換藥, 不僅增加患者的疼痛和心理刺激, 而且也不可能充分地清除深部創(chuàng)面的滲出液和積血, 而這也是發(fā)生深部感染的重要原因。如果我們能夠在此期間保證不會出現(xiàn)深部感染的情況發(fā)生, 則游離組織瓣的成活率必然提高。同時(shí), 我們就不用顧忌創(chuàng)面的肉芽生長情況,可以提前進(jìn)行組織瓣移植覆蓋創(chuàng)面,進(jìn)而縮短治療周期。組織瓣移植聯(lián)合應(yīng)用VSD技術(shù)完全可以解決上述問題。臨床實(shí)踐證明, 聯(lián)合應(yīng)用VSD技術(shù)后, 吻合血管的游離組織瓣移植成活率高, 術(shù)后護(hù)理容易, 患者痛苦少, 創(chuàng)面在2周內(nèi)無一例發(fā)生深部感染。因此, 同期應(yīng)用VSD技術(shù)可以明顯減少圍手術(shù)期的創(chuàng)面感染率, 在游離組織瓣移植圍手術(shù)期有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。然而, 本研究無法確定其遠(yuǎn)期療效, 也就是說, 目前無法證明早期聯(lián)合應(yīng)用VSD和組織瓣對四肢骨感染后期轉(zhuǎn)歸的影響程度, 這有待于大量病例的長期隨訪。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證選擇 聯(lián)合應(yīng)用VSD技術(shù)和組織瓣移植技術(shù)需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證, 主要應(yīng)用于組織瓣覆蓋后存在無法完全填充的潛在腔隙、大段骨外露伴有部分性壞死而需保留者、內(nèi)固定物保留者, 存在組織壞死而無法徹底清除者、感染創(chuàng)面仍存在滲出者。特別注意的是, 不能因?yàn)橛蠽SD技術(shù)的保障而無限制地?cái)U(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證, 對于已經(jīng)存在小腿肌肉完全壞死的創(chuàng)面, 早期可以應(yīng)用本方法, 如果肌肉組織已經(jīng)開始發(fā)生液化壞死, 需要盡量徹底地清創(chuàng), 待開始肉芽生長后再應(yīng)用組織瓣移植修復(fù)［6］。

3.3 優(yōu)缺點(diǎn) 聯(lián)合應(yīng)用組織瓣移植和VSD技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以早期治療嚴(yán)重?fù)p傷的肢體, 使組織瓣移植覆蓋創(chuàng)面的時(shí)間提前至少2周, 同時(shí), 降低了組織瓣移植對創(chuàng)面條件的要求,減輕了患者的身體和心理痛苦, 提高了治療滿意度。但是本組病例研究也發(fā)現(xiàn), 雖然VSD對組織瓣移植早期避免發(fā)生感染及皮瓣危象有價(jià)值, 對創(chuàng)面的最終愈合也有長遠(yuǎn)影響, 但它對保留內(nèi)固定的創(chuàng)面的后期治療效果無明顯差異性影響,也就是說拆除VSD材料后, 創(chuàng)面仍需要開放引流換藥［7］。

4 手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)

①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證, 有凝血功能障礙者禁用, 受區(qū)血管條件較差, 可能需行橋式組織瓣游離移植者慎用。

②術(shù)中徹底的清創(chuàng)極為重要, VSD的應(yīng)用不能代替清創(chuàng)的作用［8］, 實(shí)踐證明, 殘留的壞死組織雖然在VSD應(yīng)用期間不會發(fā)生感染, 但由于去除VSD后仍會液化壞死并發(fā)生感染,因而會增加后期的治療難度和風(fēng)險(xiǎn)。

③首先要按照創(chuàng)面特點(diǎn)設(shè)計(jì)VSD材料放置點(diǎn)和皮瓣開放點(diǎn)。一般而言, 存在潛在腔隙和內(nèi)固定物表面要放置VSD材料, 并在其相應(yīng)的區(qū)域部分敞開皮瓣, 保證VSD材料尾部暴露于組織瓣外, 這樣有利于觀察VSD材料的管型, 進(jìn)而判斷引流效果, 也為拆除VSD材料后的開放引流提供開放點(diǎn)。

④VSD材料放置點(diǎn)要避開血管蒂走行范圍, 避免血管受壓。

⑤ VSD材料一般放置1周, 期間需要定期沖洗。拆除時(shí)要到手術(shù)室進(jìn)行, 這樣可以根據(jù)創(chuàng)面情況決定是否應(yīng)用二次VSD治療。

［1］ 王愛國, 邱勇, 熊進(jìn).部分開放式組織瓣移植術(shù)治療開放性脛骨骨感染. 中華顯微外科雜志, 2010,33(05):368-370.

［2］ 朱越, 于曉雯, 安智全, 等.封閉負(fù)壓引流治療地震傷后四肢復(fù)雜感染創(chuàng)面.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2010, 03(12):237-241.

［3］ 范啟申,周祥吉,郭德亮,等. 小腿骨骼與皮膚復(fù)合缺損感染性創(chuàng)面治療方法的探討.中華顯微外科雜志, 2003, 26(1): 19-21.

［4］ 王愛國, 張衛(wèi)兵, 邱勇.不同肌皮支為蒂的股前外側(cè)分葉皮瓣在四肢組織缺損中的應(yīng)用.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010, 12(1):12-16.

［5］ 任志勇, 杜玲, 黃現(xiàn)峰.游離組織瓣移植血供障礙原因分析與防治對策(附305例報(bào)告).解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 32(10): 1075-1076.

［6］ 鄧立明,李志忠,林永新, 等. 股前外側(cè)肌皮瓣聯(lián)合負(fù)壓封閉引流修復(fù)小腿感染性缺損創(chuàng)面,廣東醫(yī)學(xué), 2012, 33(9):1265-1266.

［7］ 任高宏, 黎健偉, 黎潤光,等.橋式皮瓣聯(lián)合游離植皮負(fù)壓封閉引流修復(fù)下肢大面積環(huán)形軟組織缺損 中華外科雜志2012,50(1):39-44.

［8］ 馬治國, 婁宏亮, 黃鑫, 等. 負(fù)壓封閉引流治療大、小腿深部軟組織感染臨床療效分析. 實(shí)用骨科雜志, 2012,18(9):857-862.

Clinical study of free tissue flap firstly associated with VSD to treat bone exposure with infection on limbs

ZHANG Zai-yi, ZHOU Ming-ming, WANG Ai-guo.
Depart-ment Hand Surgery, Xuzhou Center Hospital, Xuzhou 221000, China

Objective To share clinical therapy experience of using free tissue flap firstly associated with VSD to treat bone exposure with infection on limbs. Methods From May 2009 to January 2012, twenty-seven patients with bone exposure and infection were applied to anterolateral thigh flap grafting associated with VSD. There were 16 males and 11 females, with an average age of 40.5 years (range from 23 to 67 years).5 patients' wound were on superior tibia, 20 on the middle-inferior segment of tibia, and2 patients had ulna-radial bone exposure. Surgical method: wound debridement firstly, free musculocutaneous flaps with vascular anastomosis were grafted to cover wound, the wound weren't completely covered by flaps, but left with1 to2 thoroughfare communicated with deep bone wound. Results All tissue flaps survived,1 patient's flap edge happened part necrosis. The time of the wound repairation was2 weeks earlier.16 patients' wound were closed after3 weeks of operation,8 were closed after5 weeks of operation, and through long-term dressing changing,3 healed after taking out of internal fixation. All patients were followed up from6 to 15 months.1 patient who changed to internal fixation happened infection after2 months of operation, the wound completely healed through incision and drainage, it was followed up8 months and didn't happened infection again. Conclusion It is demonstrated that it is safe that incision and drainage to using free tissue flap firstly associated with VSD to treat wound, it can decurtate treatment cycle and avoid early infection, but the wound with general tissue necrosis can't be primary closure, and it need to debride repeatedly and thoroughly.

VSD；Bone infection；Tissue flap grafting；Clinical application

221000 徐州市中心醫(yī)院手足顯微外科