張鐘勻 宿曉雷 劉云月 張俊榮 白振霞 高娜 林樹(shù)芬 劉澤

指腹缺損是臨床常見(jiàn)手部損傷，有多種修復(fù)方法，均取得了滿意的療效。2010年3月至2012年2月我院對(duì)52例60指手指指腹缺損患者，分別采用3種吻合神經(jīng)的微型皮瓣進(jìn)行修復(fù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者52例60指，男30例，女22例;年齡18～46歲，平均35歲。損傷指別:示指18指，中指22指，環(huán)指17指，小指3指;損傷原因:切割傷20例，壓砸傷19例，絞傷6例，其他7例，均為指腹缺損，缺損面積:1.5 cm×1.4 cm～3.2 cm×1.5 cm。鄰指皮瓣16例16指，指背神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)筋膜瓣18例18指，逆行指動(dòng)脈皮瓣18例26指。

1.2 手術(shù)方法 麻醉滿意后，術(shù)區(qū)常規(guī)刷洗、消毒鋪巾，氣性止血帶下進(jìn)行。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，找到斷裂的指固有神經(jīng)斷端，標(biāo)志之。依據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣。

1.2.1 鄰指皮瓣修復(fù):依據(jù)受區(qū)皮膚缺損大小，在相鄰手指中節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)切取皮瓣，先沿設(shè)計(jì)皮瓣近端指背神經(jīng)走形切開(kāi)，尋及指背神經(jīng)近端，在適當(dāng)位置切斷，在指背腱膜淺層掀起皮瓣，保留腱周組織，皮瓣內(nèi)攜帶指背神經(jīng)，翻轉(zhuǎn)180°，覆蓋于傷指皮膚缺損處，將指背神經(jīng)與傷指指固有神經(jīng)斷端端-端吻合。皮瓣供區(qū)應(yīng)用斷層皮片植皮，加壓包扎。

1.2.2 指背神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)筋膜瓣修復(fù):按照皮膚缺損面積于近節(jié)指體橈背側(cè)或尺背側(cè)，以指背神經(jīng)走形為軸線設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣與創(chuàng)面之間做鋸齒樣切口，切取并保留0.5～0.8 cm筋膜蒂，內(nèi)含指背神經(jīng)，逆行翻轉(zhuǎn)皮瓣，覆蓋指腹軟組織缺損處，指背神經(jīng)近側(cè)斷端與傷指指固有神經(jīng)吻合。供區(qū)拉攏縫合或取斷層皮片植皮加壓包扎。

1.2.3 逆行指動(dòng)脈皮瓣修復(fù):按照皮膚缺損面積于近節(jié)指體橈側(cè)或尺側(cè)，以指固有動(dòng)脈走形為軸線設(shè)計(jì)皮瓣，與皮瓣遠(yuǎn)近端尋及指背神經(jīng)并于適當(dāng)位置切斷，尋及指動(dòng)脈神經(jīng)，保留指固有神經(jīng)分離指固有動(dòng)脈及皮瓣，動(dòng)脈分離至合適位置，翻轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋指腹皮膚缺損處，指背神經(jīng)近側(cè)斷端與傷指指固有神經(jīng)吻合。供區(qū)取斷層皮片植皮加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 皮瓣術(shù)后的第3、6、9個(gè)月進(jìn)行隨訪，檢測(cè)皮瓣感覺(jué)恢復(fù)情況，并應(yīng)用分規(guī)檢測(cè)皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)(2pd)。依據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)1954年提出肢體神經(jīng)功能綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

表1 英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)1954年提出肢體神經(jīng)功能綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 52例60指皮瓣全部成活，38例40指獲得完全隨訪。

2.2 3組患者感覺(jué)恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表2。

表2 3組患者感覺(jué)恢復(fù)情況比較 例

2.3 3組患者兩點(diǎn)瓣別覺(jué)(2pd)比較 見(jiàn)表3。

3 討論

指腹缺損在手外傷中的常見(jiàn)損傷，指腹的主要功能是對(duì)指，完成捏持這一基本動(dòng)作，指腹的皮下組織結(jié)構(gòu)與手掌其他部位不同，乳頭層內(nèi)有豐富的感覺(jué)神經(jīng)末梢及壓力感受器，有著第二雙“眼睛”之稱［1］。指腹修復(fù)的基本要求是耐磨，無(wú)痛，同時(shí)具有良好的感覺(jué)及飽滿的外觀。修復(fù)要求做到生理性修復(fù)，既“缺什么，補(bǔ)什么”，“缺多少，補(bǔ)多少”［2］。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)生認(rèn)為重建皮瓣神經(jīng)能提高其感覺(jué)恢復(fù)的能力［3，4］。

3.1 解剖基礎(chǔ) 示、中、環(huán)指的指固有神經(jīng)背側(cè)支起始段位于指掌側(cè)固有動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，在手指指蹼游離緣近端1 cm處跨過(guò)固有動(dòng)脈至動(dòng)脈的外方走行經(jīng)近指間關(guān)節(jié)橫紋側(cè)方頂點(diǎn)處到甲根部，并在沿途發(fā)出很多皮支支配整個(gè)指背皮膚感覺(jué)［5］。指固有動(dòng)脈發(fā)出穿支，沿指背神經(jīng)干兩側(cè)形成縱向血管鏈，這些血管分支與鄰近皮下結(jié)構(gòu)的血管網(wǎng)廣泛吻合營(yíng)養(yǎng)皮膚，構(gòu)成了帶指固有神經(jīng)背側(cè)支的島狀皮瓣的血供基礎(chǔ)。

表3 3組患者兩點(diǎn)辨別覺(jué)(2pd)比較 例

3.2 各皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)及術(shù)后感覺(jué)恢復(fù)情況 鄰指皮瓣的優(yōu)點(diǎn):皮瓣切取范圍靈活，蒂部寬，成活率高，安全可靠;缺點(diǎn):皮瓣較薄，修復(fù)后指腹不夠飽滿，兩指需固定3～4周，需二次手術(shù)斷蒂，供區(qū)需要植皮。指背神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)筋膜瓣的優(yōu)點(diǎn):皮瓣厚薄適中，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不受限制，供區(qū)大多時(shí)候可拉攏縫合;缺點(diǎn)是:皮瓣內(nèi)無(wú)知名血管，血供較差，術(shù)后有一定萎縮，皮下組織移動(dòng)性大，影響對(duì)指捏持功能。逆行指動(dòng)脈皮瓣的優(yōu)點(diǎn):血管恒定，血供可靠，供區(qū)較隱蔽;缺點(diǎn)是:犧牲一條主要血管，供區(qū)需要植皮。我們通過(guò)對(duì)三種皮瓣修復(fù)術(shù)后38例40指進(jìn)行3、6、9個(gè)月的隨訪，檢測(cè)感覺(jué)恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用鄰指皮瓣及逆行指動(dòng)脈皮瓣修復(fù)，皮瓣成活良好，但早期感覺(jué)恢復(fù)較慢，在冬季容易凍傷，選用指背神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)的患者，指腹均出現(xiàn)輕度的萎縮，耐磨性較差，捏持功能較差，但是早期感覺(jué)恢復(fù)優(yōu)于其他兩種皮瓣，三種皮瓣9個(gè)月隨訪感覺(jué)恢復(fù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，都可以獲得較好的感覺(jué)恢復(fù)。

1 顧玉東，王澍寰，侍德主編.手外科學(xué).第1版.上海:上?？萍汲霭嫔纾?002.5-6.

2 孫樂(lè)天，方光榮，程國(guó)良，等.小型游離足趾皮瓣修復(fù)拇手指組織缺損.中華顯微外科雜志，2008，31:175-176.

3 匡勇，侯春林.皮瓣感覺(jué)功能重建研究進(jìn)展.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，1997，11:94-96.

4 祝偉，徐雷，李向榮，等.不同術(shù)式的指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指腹缺損及術(shù)后功能評(píng)價(jià).中華手外科雜志，1996，9:233-235.

5 陸云濤，李光早，汪新民，等.帶感覺(jué)支指背側(cè)島狀皮瓣的應(yīng)用解剖學(xué)研究.中華手外科雜志，2003，16:208-210.