夏永輝，徐 克，管宇珩，韓向軍

隨著腔靜脈濾器的廣泛應(yīng)用，濾器類型的選擇理念也在不斷發(fā)生變化。目前，絕大多數(shù)觀點(diǎn)支持可回收式腔靜脈濾器作為預(yù)防致命性肺栓塞的首選，因其避免了濾器的長(zhǎng)期留置而導(dǎo)致的腔靜脈阻塞、刺穿及濾器移位、斷裂等問題［1］。但當(dāng)濾器捕獲到大塊栓子時(shí)，將會(huì)影響濾器的及時(shí)取出，最終導(dǎo)致濾器的留置或回收失敗。因此，及時(shí)清除濾器內(nèi)的栓子對(duì)于濾器的及時(shí)取出意義重大。本文回顧性分析我院采用置管溶栓術(shù)治療下腔靜脈濾器內(nèi)大塊栓子的療效及并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2005年1月至2010年12月我科收治下肢深靜脈血栓形成患者635例，其中接受下腔靜脈濾器置入術(shù)的髂股靜脈血栓形成者578例，在髂股靜脈血栓治療結(jié)束后常規(guī)行濾器取出術(shù)，術(shù)前行下腔靜脈造影發(fā)現(xiàn)35例濾器內(nèi)存在栓子，在正位像血管造影圖像上測(cè)量栓子最大徑，其中最大徑超過1 cm者31例，將其定義為大塊栓子，納入本研究。31例中男17例，女14例，年齡21～78歲，平均（53.9±18.4）歲，下腔靜脈濾器留置時(shí)間均在1個(gè)月之內(nèi)。下腔靜脈濾器類型包括Günther Tulip濾器16枚，Aegisy TM濾器5枚，OptEase濾器10枚。所有患者均為急性或亞急性髂股靜脈血栓形成，均不存在溶栓治療禁忌證。

下腔靜脈濾器置入的適應(yīng)證為符合下列情況之一：①已發(fā)生急性肺栓塞的下肢深靜脈血栓；②急性、亞急性髂股靜脈血栓有浮動(dòng)性；③ 充分抗凝治療下仍發(fā)生肺栓塞的下肢深靜脈血栓者；④嚴(yán)重創(chuàng)傷伴有下肢深靜脈血栓形成擬行外科手術(shù)者。

1.2 治療方法

在2%利多卡因5 ml局麻下經(jīng)健側(cè)股靜脈或經(jīng)右頸靜脈穿刺，置入5 F血管鞘及pigtail造影導(dǎo)管，行下腔靜脈造影，以20 ml/s注入碘海醇對(duì)比劑40 ml。發(fā)現(xiàn)下腔靜脈濾器內(nèi)存在大塊栓子后，對(duì)其進(jìn)行測(cè)量記錄。將pigtail導(dǎo)管留置于濾器的下方進(jìn)行置管溶栓治療。溶栓藥物采用尿激酶（杭州澳亞生物技術(shù)有限公司）30萬(wàn) u加生理鹽水100 ml，每日2次經(jīng)pigtail導(dǎo)管在2～3 h內(nèi)泵入，療程在7 d之內(nèi)；同時(shí)給予低分子肝素4 000 u，每日2次皮下注射。每隔2 d行下腔靜脈造影復(fù)查觀察栓子大小變化情況，并監(jiān)測(cè)凝血三項(xiàng)。密切觀察患者有無(wú)顱內(nèi)出血、血尿及穿刺點(diǎn)出血等并發(fā)癥。如栓子消失、栓子最大徑減小到3 mm以下或出現(xiàn)較明顯的并發(fā)癥則立即停止溶栓藥物。對(duì)栓子消失及栓子最大徑減小到3 mm以下者行濾器取出術(shù)，對(duì)于栓子大小無(wú)變化或仍大于3 mm者則建議長(zhǎng)期留置，并加強(qiáng)后期抗凝治療。在溶栓過程中，均未置入第2枚濾器。

圖1 右股靜脈血栓形成，置入濾器后第8天造影顯示濾器下方傘頂部可見充盈缺損（箭頭）

2 結(jié)果

所有患者均成功行置管溶栓術(shù)，尿激酶溶栓療程為 3～ 7 d，平均（5.26± 1.33）d。 1例用藥 3 d后出現(xiàn)腹膜后血腫停藥，2例用藥4 d后出現(xiàn)明顯的肉眼血尿停藥。

2.1 濾器內(nèi)栓子的血管造影表現(xiàn)及溶栓后變化

栓子在血管造影圖像上表現(xiàn)為濾器傘頂部或支架桿上充盈缺損，形狀為團(tuán)狀或條形，部分栓子在血流中有一定的浮動(dòng)性，但不隨腸氣或呼吸而移動(dòng)（圖 1）。

栓子最大徑為11～22 mm，平均 （15.71±3.05）mm。經(jīng)置管溶栓治療，31例中18例（58.06%）栓子完全消失（圖2）；7例（22.58%）栓子明顯縮小至3 mm以下；總有效率為80.65%。6例（19.35%）未見明顯變化，其中3例因并發(fā)癥而停藥，另3例溶栓治療7 d仍無(wú)效而停止治療。

2.2 濾器取出情況

25例溶栓有效者濾器均被成功取出，經(jīng)頸靜脈取出16枚，經(jīng)股靜脈取出9枚。6例溶栓無(wú)效者濾器被長(zhǎng)期留置，其中包括Günther Tulip濾器3枚，Aegisy TM濾器1枚，OptEase濾器2枚。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

31例中，出現(xiàn)出血并發(fā)癥9例，發(fā)生率為29.03%。其中穿刺點(diǎn)滲血5例，給予局部壓迫包扎及換藥處理，必要時(shí)更換較粗的動(dòng)脈鞘；血尿3例，2例為明顯的肉眼血尿而停藥，1例較輕未影響用藥；1例患者用藥3 d后出現(xiàn)劇烈腰痛，并出現(xiàn)一過性血壓下降，急診CT證實(shí)為腹膜后血腫，及時(shí)予以停止抗凝溶栓藥物，給予補(bǔ)液、輸血后恢復(fù)良好。無(wú)腦出血、消化道大出血及急性肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

圖2 左髂股靜脈血栓形成的治療

3 討論

急性肺動(dòng)脈栓塞是臨床上的急重癥，死亡率極高。據(jù)報(bào)道，美國(guó)肺栓塞的總發(fā)病率為1.45%［2］，大面積肺栓塞30 d內(nèi)的死亡率高達(dá)30%［3］。而導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞的栓子95%來源于下肢深靜脈血栓形成。如何有效攔截源于下肢深靜脈的致命性栓子一度成為臨床上的難題。曾有學(xué)者嘗試采用下腔靜脈或下肢靜脈結(jié)扎方法預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生，但因并發(fā)癥過多而被淘汰。直至1967年下腔靜脈濾器問世，有效地降低了致死性肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率。有報(bào)道腔靜脈濾器能將致命性肺栓塞的發(fā)生率降低至5.6%［4］。目前，臨床上應(yīng)用最廣泛的濾器為可回收式濾器，在下肢深靜脈血栓或肺栓塞溶栓結(jié)束后多主張?jiān)谝欢〞r(shí)間內(nèi)取出濾器［5-6］，以減少濾器長(zhǎng)期留置所帶來的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。但是，當(dāng)濾器捕捉到大塊栓子時(shí)，將直接影響濾器的取出，還可能導(dǎo)致下腔靜脈梗阻、栓子再次脫落導(dǎo)致急性肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。濾器捕獲栓子的處理成為較棘手的問題，關(guān)于此方面治療的專題報(bào)道很少。Janjua等［7］報(bào)道下腔靜脈濾器栓子捕獲率為2.1%，而我們從578例下肢深靜脈血栓形成患者的血管造影中發(fā)現(xiàn)35例濾器捕獲栓子者，栓子捕獲率為6.06%。而周興立等［8］分析180例單側(cè)下肢深靜脈血栓形成患者，均置入下腔靜脈濾器，對(duì)其中114例患者行股靜脈切開取栓術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)34例濾器捕獲到栓子，占29.31%。

置管溶栓術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于經(jīng)過導(dǎo)管直接將溶栓藥物如尿激酶加壓噴射至血栓附近，保證了局部較高的血藥溶度，從而提高了血栓的溶解率，能有效治療急性及亞急性髂股靜脈血栓和肺栓塞［9-11］，且出血風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)的全身用溶栓藥物明顯減低［12］。然而，對(duì)于下腔靜脈濾器內(nèi)栓子，置管溶栓治療是否有效，我們對(duì)31例患者進(jìn)行療效分析，結(jié)果顯示18例栓子消失，7例栓子最大徑減小至3 mm以下，總有效率達(dá)到80.65%。但同時(shí)發(fā)現(xiàn)總體出血并發(fā)癥亦達(dá)到了29.03%。王永等［13］報(bào)道置管溶栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成的基本治愈率為85.9%，略高于本文結(jié)果，而出血并發(fā)癥發(fā)生率為14.1%，遠(yuǎn)低于本文結(jié)果。

根據(jù)對(duì)本組病例血管造影圖像進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，下腔靜脈濾器捕捉到的脫落栓子多數(shù)位于濾器中心部，而濾器內(nèi)新形成的血栓往往是偏心性的，且與下肢靜脈血栓相延續(xù)。對(duì)于傘形濾器如Günther Tulip濾器，捕獲的大塊栓子位于近心端傘狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，而梭形濾器捕獲的栓子一般位于遠(yuǎn)心端傘頂部。濾器內(nèi)栓子與髂股靜脈血栓或肺栓塞的置管溶栓治療雖在技術(shù)上機(jī)制相同，但卻有其自身特點(diǎn)，導(dǎo)致了在有效率及并發(fā)癥發(fā)生率上的差異。首先，濾器內(nèi)栓子均是在髂股靜脈血栓或肺栓塞溶栓治療結(jié)束，進(jìn)行濾器取出術(shù)前行造影評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，所以其血栓形成時(shí)間較后兩者的栓子長(zhǎng)一些，不易被溶栓藥物所溶解。其次，由于下腔靜脈為人體最為粗大的血管，濾器內(nèi)捕獲的栓子很難將下腔靜脈在短時(shí)間內(nèi)徹底阻塞，因此下腔靜脈此時(shí)還有相當(dāng)一部分的血流量，回心血流的沖刷有利于尿激酶發(fā)揮更好的溶栓作用，這在一定程度上又縮短了置管溶栓的療程。此外，在溶栓治療過程中，栓子附著在濾器內(nèi)不易脫落，如栓子未超過濾器頂端，則無(wú)需置入另外的濾器，減少了治療費(fèi)用。但是，由于此前患者在治療髂股靜脈血栓或肺栓塞過程中往往已應(yīng)用了大量的溶栓藥物，再對(duì)下腔靜脈進(jìn)行置管溶栓治療時(shí)相當(dāng)于此前溶栓療程的延長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)勢(shì)必會(huì)增加，因此本組并發(fā)癥遠(yuǎn)高于其他文獻(xiàn)報(bào)道。在本組并發(fā)癥中有1例為腹膜后血腫，發(fā)生位置在濾器水平下腔靜脈后方，分析其原因可能為濾器的錨定鉤或支腳在濾器張力作用下刺穿了下腔靜脈壁，在溶栓過程中造成血液外溢所致。我們認(rèn)為在進(jìn)行下腔靜脈濾器內(nèi)栓子的溶栓治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病情況、此前的溶栓療程及藥物劑量制定個(gè)性化的治療方案，治療過程中要更加密切地監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，提高對(duì)出血并發(fā)癥的警惕性。在對(duì)下腔靜脈濾器內(nèi)栓子溶栓前應(yīng)行橫斷面CT掃描，觀察濾器的錨定鉤或支腳是否已經(jīng)刺穿了腔靜脈壁，避免在已有血管壁創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上進(jìn)行溶栓治療。

下腔靜脈濾器內(nèi)栓子是濾器發(fā)揮攔截致命性栓子作用過程中的必然產(chǎn)物，隨著濾器應(yīng)用的普及，濾器內(nèi)栓子應(yīng)引起醫(yī)生的高度重視。該類栓子雖短時(shí)間內(nèi)不會(huì)引起下腔靜脈梗阻及栓子脫落造成致命性肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，但如不及時(shí)處理，不僅濾器難以取出引起留置后并發(fā)癥，濾器內(nèi)栓子還會(huì)進(jìn)一步發(fā)展造成血栓聚集增多而引起嚴(yán)重后果。從本組資料可以看出，對(duì)下腔靜脈濾器內(nèi)栓子早期進(jìn)行積極的置管溶栓治療，可有效溶解血栓，提高濾器取出率，從而避免濾器長(zhǎng)期留置帶來的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。雖然，本組并發(fā)癥發(fā)生率較高，達(dá)29.03%，但半數(shù)以上為穿刺點(diǎn)局部出血，無(wú)嚴(yán)重致命性并發(fā)癥發(fā)生，是可以接受的，且經(jīng)對(duì)癥處理均能恢復(fù)。對(duì)于這種特殊類型栓子的治療目前還沒有規(guī)范化、個(gè)性化的方案，有待于今后越來越多的研究。

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