劉聚堂 孟瑞霞 劉國(guó)燕

羅庫(kù)溴銨靶控輸注(Target Controlled Infusion，TCI)系統(tǒng)已應(yīng)用于臨床麻醉實(shí)踐中[1]，目前，國(guó)內(nèi)應(yīng)用的羅庫(kù)溴銨藥代學(xué)參數(shù)均來自國(guó)外文獻(xiàn)的報(bào)道，并且其受到種族、年齡、性別等因素影響。本研究在不同性別患者靶控輸注羅庫(kù)溴銨，分析性別對(duì)羅庫(kù)溴銨作用的影響，為不同性別患者羅庫(kù)溴銨TCI的合理應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇全身麻醉行擇期手術(shù)、ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、年齡20～60歲、體重指數(shù)正常、的患者60例。除外有明顯心、肺、肝、腎和神經(jīng)肌肉功能減退與紊亂，以及術(shù)前使用過影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能藥物的患者?；颊叻譃槟行越M(M組)和女性組(W組)，每組各30例。

1.2 麻醉方法 患者常規(guī)禁飲食，術(shù)前不使用鎮(zhèn)靜劑?；颊呷胧中g(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè) NIBP、HR、PETCO2和ECG。加速度儀(TOF WATCH GUARD:Organon Teknika荷蘭)備肌松監(jiān)測(cè)，選擇肘正中靜脈建立靜脈通路，橈動(dòng)脈穿刺置管(采集動(dòng)脈血樣)。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射丙泊酚1.5～2 mg/kg，芬太尼4～5 μg/kg，待患者意識(shí)消失后肌松監(jiān)測(cè)定標(biāo)，采用4個(gè)成串刺激(TOF)方式，調(diào)校TOF第一個(gè)顫搐反應(yīng)(T1)的高度穩(wěn)定在100%左右作為對(duì)照值。羅庫(kù)溴銨靶控輸注預(yù)設(shè)血漿靶濃度為6 μg/ml，肌松定標(biāo)后開始TCI，當(dāng)T1/TC≤5%時(shí)，氣管插管行機(jī)械通氣。插管后將靶濃度下調(diào)至0.8 μg/ml，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要以0.2 μg/ml增減調(diào)整靶濃度，維持10%≥T1/TC＞0，術(shù)中使用丙泊酚和瑞芬太尼持續(xù)泵注維持適當(dāng)麻醉深度。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用麻醉藥，停止羅庫(kù)溴銨TCI，不予以拮抗劑，觀察肌松的自然恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①起效時(shí)間:從注藥至T1下降到5%的時(shí)間。②羅庫(kù)溴銨靶濃度:記錄插管時(shí)(T1)、TCI開始后20 min(T2)、40 min(T3)，手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的羅庫(kù)溴銨靶濃度。③羅庫(kù)溴銨血藥濃度檢測(cè):在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管時(shí)(T1)、TCI開始后20 min(T2)、40 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)，采集橈動(dòng)脈血2 ml，加入肝素抗凝試管中即刻離心(3000 r/min)，取血漿置于-20℃冰箱低溫保存至檢測(cè)。應(yīng)用Waters Uplc-Quattro Premier液質(zhì)聯(lián)用儀，對(duì)羅庫(kù)溴銨血漿樣品測(cè)定羅庫(kù)溴銨血藥濃度[2]。④手術(shù)時(shí)間及TCI時(shí)間。T1/TC恢復(fù)至25%的時(shí)間為恢復(fù)時(shí)間。T1/TC從25%恢復(fù)至75%的時(shí)間為恢復(fù)指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、體重指數(shù)及手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表 1。

表1 兩組患者一般情況(±s)

表1 兩組患者一般情況(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 體重指數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)W組30 34.8±6.2 24.1±3.0 99±27 30 36.2±5.7 23.6±2.8 102±24 M組

2.1 兩組患者的TCI時(shí)間無(wú)顯著差異(P＞0.05)。W組的起效時(shí)間顯著短于M組(P＜0.05)，W組的肌松恢復(fù)時(shí)間和恢復(fù)指數(shù)顯著長(zhǎng)于M組(P＜0.05)。見表2。

2.2 在插管時(shí)(T1)羅庫(kù)溴銨TCI靶濃度和血藥濃度，兩組間無(wú)顯著差異(P＞0.05)，TCI開始后20 min(T2)、40 min(T3)，手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的羅庫(kù)溴銨靶濃度和血藥濃度。在W組顯著低于M組(P＜0.05)。

表2 肌松起效時(shí)間和恢復(fù)情況(±s)

表2 肌松起效時(shí)間和恢復(fù)情況(±s)

例數(shù) TCI時(shí)間(min) 起效時(shí)間(s) 恢復(fù)時(shí)間(min) 恢復(fù)指數(shù)(min)W組30 123±15 103±12 26.5±6.3 23.6±4.9 M組30 120±16 118±14 21.6±3.5 20.9±3.8

表3 羅庫(kù)溴銨TCI靶濃度 (μg/ml，±s)

表3 羅庫(kù)溴銨TCI靶濃度 (μg/ml，±s)

T1 T2 T3 T4 W組例數(shù)30 6 0.9±0.2 1.0±0.15 1.0±0.18 M組30 6 1.0±0.3 1.2±0.3 1.2±0.2

表4 羅庫(kù)溴銨血藥濃度 (μg/ml，±s)

表4 羅庫(kù)溴銨血藥濃度 (μg/ml，±s)

T1 T2 T3 T4 W組例數(shù)30 6.70±0.18 1.61±0.12 1.42±0.12 1.10±0.12 M組30 6.64±0.16 1.8±0.16 1.59±0.14 1.30±0.15

3 討論

羅庫(kù)溴銨是一個(gè)非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑，結(jié)構(gòu)上與維庫(kù)溴銨(vecuronium)和潘庫(kù)溴銨 (pancuronium)相似。羅庫(kù)溴銨作用快，并存在劑量依賴性。在非去極化神經(jīng)肌肉阻斷劑中，羅庫(kù)溴銨起效最快，一般在靜脈注射60 s鐘后就能為插管提供極好的條件。這種起效時(shí)間與琥珀酰膽堿相似或稍長(zhǎng)一些，但是比維庫(kù)溴銨、卡肌寧(tracrium)快2倍。因此在進(jìn)行快速氣管內(nèi)插管時(shí)，可以替代琥珀酰膽堿。然而，琥珀酰膽堿持續(xù)時(shí)間短(通常不到10 min)，而羅庫(kù)溴銨至少持續(xù)30 min，這方面與維庫(kù)溴銨和卡肌寧相似。對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終端的抑制作用與維庫(kù)溴胺相似。靜脈麻醉藥不影響羅庫(kù)溴銨的神經(jīng)肌肉阻斷作用，也不影響作用時(shí)程。羅庫(kù)溴銨主要在肝臟排泄，因此有肝臟疾病的患者要慎用。腎臟對(duì)羅庫(kù)溴銨的排泄作用很小，因此腎功能不全患者用藥可按常規(guī)量。

靶控輸注(TCI)，是一種輸注系統(tǒng)，是指在輸注靜脈麻醉藥時(shí)應(yīng)用藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理，容許麻醉醫(yī)生按不同要求選擇所要求的靶血藥濃度，并通過調(diào)整靶濃度來控制麻醉的深淺，以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥輸注系統(tǒng)。

靜脈麻醉藥的作用效果取決于其血藥濃度，由于各種因素的影響，靜脈麻醉藥的靶濃度和實(shí)測(cè)血藥濃度存在差值，差值主要取決于TCI系統(tǒng)的性能，而影響系統(tǒng)性能的主要有三個(gè)因素:①微量泵的準(zhǔn)確性。②藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)學(xué)模型的精度[3]。③藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)。其中藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)是影響TCI系統(tǒng)準(zhǔn)確性的最主要因素。目前所報(bào)道的羅庫(kù)溴銨藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)有 Cooper，Szenohradszkay[4]，Alvare-Gomez 和 Wierda參數(shù)等，Vermeyen.K.M.等[5]對(duì)多種參數(shù)的性能進(jìn)行比較，Szenohradszkay的參數(shù)獲得了較好的結(jié)果，但由于種族、年齡、性別、體重以及個(gè)體之間差異等各種因素的影響，使所選用的參數(shù)與患者實(shí)際的藥代動(dòng)力學(xué)不匹配，從而導(dǎo)致預(yù)測(cè)濃度與實(shí)測(cè)濃度的差異。故本實(shí)驗(yàn)選擇同時(shí)測(cè)定靶濃度和血藥濃度。

在影響羅庫(kù)溴銨藥代動(dòng)力學(xué)的因素中，性別是較為重要的因素。薛富善等[6]研究發(fā)現(xiàn)性別對(duì)羅庫(kù)溴銨的藥效動(dòng)力學(xué)具有明顯影響，女性患者對(duì)羅庫(kù)溴銨更為敏感，表現(xiàn)為量-效關(guān)系曲線平行左移、有效劑量降低及作用時(shí)間延長(zhǎng)，但恢復(fù)時(shí)間無(wú)明顯差別。本研究的結(jié)果顯示女性患者的羅庫(kù)溴銨插管起效時(shí)間顯著短于男性，術(shù)中維持肌松的靶濃度和血藥濃度顯著低于男性患者，而其肌松恢復(fù)時(shí)間也長(zhǎng)于男性患者。

羅庫(kù)溴銨的作用存在顯著性別差異，但其機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。臨床可根據(jù)性別差異和麻醉需要，制定較為合理的靶控輸注方案，從而指導(dǎo)臨床麻醉的合理用藥，保證患者麻醉的安全與平穩(wěn)。

[1]鄒子林，余守章，徐世元，等.腹部手術(shù)患者羅庫(kù)溴銨不同給藥方式肌松效應(yīng)的比較.中華麻醉學(xué)雜志，2006，9(26):781-784.

[2]Farenc C，Enjalbal C，Bressolle F，et al.Quantitative determination of rocuronium in human plasma by liquid chromatography-electrospray ionization mass spectrometry.Journal of Chromatography A，2001，910(1):61-67.

[3]Shafer SL，Siegel LC，Cooke James，et al.Testing computer-controlled infusion pumps by simulation.Anesthesiology，1988，68:261-266.

[4]Szenohradszky J，F(xiàn)isher DM，Segredo V，et al.Pharmacokinetics of rocuronium(ORG 9426)in patients with normal renal function or patients undergoing renal transplantation.Anesthesiology 1992;77:899-904.

[5]Vermeyen K M，Hoffmann V L，Saldien V.Target controlled infusion of rocuronium:analysis of effect data to select a pharmacokinetic model.Br J Anaesth 2003，98(1):133-142.

[6]薛富善，安剛，廖旭，等.羅庫(kù)溴銨的藥效動(dòng)力學(xué)研究.臨 床麻醉學(xué)雜志，1998，14:153.