帥 敏，湯小磊

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇226001）

胃癌在我國屬于高發(fā)惡性腫瘤，其主要治療手段是手術(shù)切除。胃癌患者常常因消化道癥狀而進食減少，加上腫瘤生長引起的消耗，患者易發(fā)生營養(yǎng)不良的狀況。胃癌術(shù)后患者處于應(yīng)激狀態(tài)，機體分解代謝處在高水平，而且通常需要禁食1周左右，進一步加重患者的營養(yǎng)不良，極不利于患者傷口的愈合，胃腸道功能以及免疫功能的恢復(fù)。術(shù)后單靠胃癌靜脈營養(yǎng)支持費用高，且不能滿足患者營養(yǎng)需求。腸內(nèi)營養(yǎng)支持符合生理狀態(tài)，是胃癌術(shù)后進行營養(yǎng)支持的首選途徑。由于使用方便、費用低已越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，并可促使患者盡快恢復(fù)。我院2009年1月—2012年6月選擇胃癌42例患者，術(shù)前留置鼻腸管，術(shù)后進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 胃癌手術(shù)患者42例，男30例，女12例，年齡 30～85歲，平均（57.8±13.1）歲，病程 3～8個月，平均（5.5±1.5）月。臨床癥狀：腹痛腹脹、噯氣返酸、營養(yǎng)不良、貧血，均無遠處轉(zhuǎn)移。手術(shù)方式：行遠端胃癌根治術(shù)33例，行近端胃癌根治術(shù)5例，行全胃切除術(shù)4例。

1.2 方法 （1）鼻腸管置入及調(diào)整：采用復(fù)爾凱（Folcare）鼻腸管，手術(shù)前1小時將鼻腸管與胃管一起置入胃內(nèi)。將鼻腸管管芯插緊，頭端置于硅膠胃管側(cè)孔內(nèi)，涂抹少量潤滑油后經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，一并固定。術(shù)中完成胃腸吻合后，由術(shù)者引導(dǎo)麻醉醫(yī)師將鼻腸管緩緩送入吻合口遠端的空腸內(nèi)，以超過吻合口30cm為標準，避免營養(yǎng)液反流至胃管內(nèi)。緩緩抽出金屬導(dǎo)絲，固定于鼻部及面頰部。（2）早期腸內(nèi)營養(yǎng)實施：術(shù)后1天即經(jīng)鼻腸管緩慢滴注0.9%氯化鈉500mL，術(shù)后第2天營養(yǎng)管內(nèi)緩慢滴注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液能全力（荷蘭紐迪希亞公司）500 mL，術(shù)后第3天起滴注能全力1 000mL。能全力是高能量高蛋白制劑，整蛋白型，每瓶能量2 100kJ。輸注時應(yīng)用加溫器或溫水加溫，輸液泵勻速輸注。開始以10～20mL/h輸注，如無不良反應(yīng)可漸增快至50～60mL/h或改持續(xù)重力滴注。告知患者及家屬不要牽拉鼻腸管以防滑脫，不得隨意調(diào)整營養(yǎng)液的輸注速度。術(shù)后第5～8天開始經(jīng)口進食流質(zhì)，進食量由少至多，隨著進食量增加而減少經(jīng)鼻腸管滴注液體量。鼻腸管保留至術(shù)后第7～11天，若無胃排空功能障礙及其他并發(fā)癥可拔除。（3）觀察指標：在腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間，每天觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀，了解患者術(shù)后肛門排氣時間。比較患者術(shù)前和腸內(nèi)營養(yǎng)后體重、血清前白蛋白、白蛋白變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料以均值±標準差表示，組間差異性比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

胃癌42例患者均順利完成術(shù)前鼻腸管留置，術(shù)后進行早期經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)。置管時間7～11天，平均9.2天。發(fā)生鼻腸管堵塞2例，用注射器反復(fù)沖洗鼻腸管后通暢。手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)后發(fā)生吻合口漏1例、吻合口出血1例、胃癱1例。鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)治療中出現(xiàn)腹脹5例、腹瀉4例、惡心不適3例，經(jīng)調(diào)慢滴速、減量后均緩解。腸內(nèi)營養(yǎng)后2～4天患者均開始肛門排氣或排便?；颊唧w能狀態(tài)恢復(fù)良好，較術(shù)前的體重減輕僅2例。鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)前患者血清前白蛋白濃度為（271.6±42.3）mg/L，腸內(nèi)營養(yǎng)后血清前白蛋白為（292.4±30.6）mg/L，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腸內(nèi)營養(yǎng)前白蛋白濃度為（33.7±5.4）g/L，腸內(nèi)營養(yǎng)后白蛋白為（38.9±4.8）g/L，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 觀察與護理

3.1 心理護理 首先在置鼻腸管前向患者詳細介紹放置鼻腸管的作用、早期腸內(nèi)營養(yǎng)的意義，提高患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的認識，減輕和消除患者的顧慮。全面評估患者的心理狀態(tài)，針對不同的心理問題給予其耐心、細致的心理疏導(dǎo)，增強患者治療疾病的信心[1]。

3.2 鼻腸管護理 妥善固定并防止管道滑脫是順利實施腸內(nèi)營養(yǎng)的關(guān)鍵。鼻腸管在進入鼻腔處要作特殊標記，用彈性膠布妥善固定于鼻部及面頰部。松緊適度，防止牽拉、脫出；特別注意拔除胃管時防止鼻腸管的滑脫，準確記錄鼻腸管置入長度，告知患者及家屬鼻腸管的重要性。床尾掛放預(yù)防管道脫落警示，每班床頭交接，注意有無移動扭曲，如有脫出應(yīng)立即處理。為保持鼻腸管通暢，每次輸注前應(yīng)首先滴50mL溫生理鹽水，再滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液。輸注結(jié)束后用50 mL溫生理鹽水沖洗鼻腸管防止堵塞。

3.3 口腔護理 放置鼻腸管后由于管道對局部的摩擦，壓迫黏膜，以及唾液分泌減少，易致咽炎。應(yīng)協(xié)助患者用溫鹽水漱口，口腔護理2次/d；給予口含潤喉片或霧化吸入可緩解局部癥狀。

3.4 并發(fā)癥預(yù)防及護理 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的速度過快、溫度較低時患者易出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道不適癥狀和咽喉部的不適感，重者可出現(xiàn)營養(yǎng)液反流和誤吸[2]?？刹捎眉訙仄骰驕厮訙?，使營養(yǎng)液的溫度控制于37℃～39℃，營養(yǎng)液的輸注速度控制在20mL/h。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時患者可取半坐臥位或坐位，鼓勵患者進行適當下床活動，以減少反流或誤吸。每日3次監(jiān)測患者體溫，觀察有無發(fā)熱。每3～5天檢查肝腎功能及血電解質(zhì)，了解血清前白蛋白、白蛋白水平，以評估腸內(nèi)營養(yǎng)的效果。準確記錄患者排氣、排便情況，并觀察大便的顏色、量及次數(shù)。

4 討 論

現(xiàn)已普遍認識到營養(yǎng)支持治療對于復(fù)雜胃腸疾病的主要價值[1-2]。胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，早期癥狀往往不明顯或不典型，發(fā)現(xiàn)時多半處于疾病中晚期。由于患者進食減少，加上腫瘤性消耗，術(shù)前多伴有程度不等的營養(yǎng)不良。術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致患者分解代謝亢進，而且需要禁食6～8天，患者難以避免處在負氮平衡。明顯的營養(yǎng)不良可影響患者的切口愈合、胃腸功能和免疫功能的恢復(fù)。多年來的臨床實踐證明，胃腸道手術(shù)患者采用腸內(nèi)營養(yǎng)是安全、有效的，與靜脈營養(yǎng)相比所需費用少，實施和護理也較方便[3-4]。

在對胃癌42例手術(shù)患者實施術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，遵循個體化、循序漸進的原則，注意預(yù)防并發(fā)癥[5]。根據(jù)患者使用后的情況適當調(diào)整營養(yǎng)液的不同劑型、用量和輸注的速度，注意從少量、無渣劑型開始逐步過渡。鼻腸管應(yīng)置入較遠空腸，便于早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)。本組觀察結(jié)果顯示，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)后2～4天所有患者開始肛門排氣或排便，說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于促進腸道功能的恢復(fù)。患者體能狀態(tài)恢復(fù)良好，體重基本與術(shù)前持平，僅有2例較術(shù)前減輕。而血清前白蛋白、白蛋白平均水平較術(shù)前明顯上升（P＜0.05）。表明胃癌根治術(shù)后經(jīng)鼻腸管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，能顯著改善患者營養(yǎng)狀況，有助于患者的早日康復(fù)。

本組胃癌42例均安全、順利完成腸內(nèi)營養(yǎng)治療。在實施過程中，僅2例發(fā)生堵管，1例出現(xiàn)咽炎，經(jīng)處理后很容易解決。部分患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉、惡心等消化道癥狀，經(jīng)減低滴速、減少劑量后均獲得緩解。加強對患者巡視，多與患者溝通，便于及早發(fā)現(xiàn)和及時處理腸內(nèi)營養(yǎng)中的各項問題。每天應(yīng)有計劃完成營養(yǎng)液輸注并做好交接班工作，保持鼻腸管通暢，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]梁俊芳,馬艷玲,趙守魁,等.胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)87例護理體會[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(8):222-223.

[2]余治芹,葛紅,楊桂花,等.食管癌與胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的觀察與護理[J].中國腫瘤外科雜志,2012,4(5):315-316.

[3]Okamoto K,Fukatsu K,Ueno C,et al.T lymphocyte numbers in human gut associated lymphoid tissue are reduced without enteral nutrition[J].J Parenter Enteral Nutr,2005,29(1):56-58.

[4]陳麗,紀俊標 .胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床觀察及護理體會[J].實用臨床醫(yī)學(xué)雜志(護理版),2010,14(10):2.

[5]何建娣.胰十二指腸切除術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的護理[J].中華現(xiàn)代臨床護理學(xué)雜志,2009,8(4):475-477.

[6]林永霞.腸內(nèi)營養(yǎng)在胃癌術(shù)后早期應(yīng)用的護理體會[J].中國醫(yī)療前沿,2011,6(13):81,84.