穆攀偉，肖海鵬，王淑珍，王庭槐，梁 玲，鄒麗媛，陳曉萍，湯美安

(1.中山大學附屬第三醫(yī)院;2.中山大學醫(yī)學教務(wù)處，廣東 廣州 510630)

醫(yī)學畢業(yè)考試是對醫(yī)學生在校期間理論水平和臨床技能的一次大檢驗，也是對醫(yī)學院校教學質(zhì)量和水平的一次大評估。為了更科學地評價學生的醫(yī)學技能和學校的教學水平，充分發(fā)揮畢業(yè)考試對臨床實習的導向和評價作用，引導學生在臨床實踐中更加積極主動地學習，較早地了解國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。我校從2010年開始對畢業(yè)考試進行改革，采取與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試相接軌的形式來組織考試。兩年來，共有4批(其中兩批為臨床醫(yī)學專業(yè)外國留學生)1284人次參加了這種新的考試形式?，F(xiàn)將我校的這種新考試形式介紹如下。

一、考前準備

成立命審題專家組。從每年3月份起，醫(yī)學教務(wù)處開始準備畢業(yè)考試。由教學督導員、曾任國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考官、命題專家、各個附屬醫(yī)院的教學主任和相關(guān)科室富有教學經(jīng)驗的高年資醫(yī)師組成命題專家組。命題之前，先由有命題經(jīng)驗的專家介紹國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的命題形式和具體要求，對照本科實習大綱和畢業(yè)考試要求，提出各科命題要求，明確具體命題任務(wù);接著由相關(guān)科室初步命題，教學督導和教研室教學主任審核后，上交醫(yī)學教務(wù)處，最后由醫(yī)學教務(wù)處、教學督導員和相關(guān)專家組成審查組集中審核，確定考核內(nèi)容。

二、考核人員組成和培訓

參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考形式，畢業(yè)考試包括理論考試和技能考核兩部分(具體詳后)。理論考試監(jiān)考老師來自各附屬醫(yī)院，巡考人員由醫(yī)學教務(wù)處老師擔任。技能考核每一個站點由兩名考官組成，考官先由附屬醫(yī)院相關(guān)科室推薦具有高級職稱或三年以上中級職稱的醫(yī)生，最后由醫(yī)學教務(wù)處審核確定;所有擔任技能考試的考官在考試前三天脫產(chǎn)，集中培訓。考核期間，考官在相應(yīng)課室考核學生，醫(yī)學教務(wù)處管理人員在中心監(jiān)控室統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)整個過程。

三、考試形式

以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的形式為范本來組織考試，同時根據(jù)本科實習大綱和畢業(yè)考試的要求進行適當調(diào)整。總體比例為理論考試30%，技能考核70%。理論考試為150道單項選擇題，每題1分，內(nèi)容是內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和兒科四個臨床科目的常見病和多發(fā)病，全年級統(tǒng)一內(nèi)容和時間進行閉卷筆試。技能考核采用多站考的形式，分為三站(詳見附圖)，每站14分鐘以100分計算，第一站以面試的形式考核病史采集和心電圖/X線判讀，第二站以面試加筆試的形式考核病例分析和開長短期醫(yī)囑，第三站以操作加面試的形式考核臨床常見操作。每一站內(nèi)設(shè)5個并行的考點，學生抽簽后進入其中一個考點，轉(zhuǎn)站時間為1分鐘。全年級332名考生在3天內(nèi)完成技能考試。

四、對技能考核新方式的思考

考試是檢驗教學工作好壞及學生質(zhì)量高低的主要手段和決定性環(huán)節(jié)，是教學質(zhì)量評估的重要方法［1］，還具有對教育起著導向作用的更深層次功能［2］。因此考試的科學性對教學的評價和決策具有重要意義［3］，考試研究和實踐一直是教學質(zhì)量監(jiān)控與評價體系研究的重要部分，是國內(nèi)外教學研究的重要課題之一。目前醫(yī)學生人數(shù)逐年增加和患者權(quán)利日益得到重視，兩者之間存在巨大的矛盾，更需要研究和改革畢業(yè)實習臨床能力考試的方法［1］。

附圖 技能考核多站考安排

兩年來的實踐提示新模式至少有如下優(yōu)點:首先，用相對統(tǒng)一的標準和固定的考官進行考核，成績更具有可比性，有助于更客觀地評價不同實習點學生的學習效果，可以讓學校、醫(yī)院、教師和學生更好地發(fā)現(xiàn)存在的不足，督促各個方面提高對教學工作的重視，同時也能更好地規(guī)范學生的技能培訓，促使學生更加積極主動地完成實習任務(wù)。其次，節(jié)約教學資源。既往畢業(yè)考試的技能考核是由學校將考官組成若干個小組，分赴不同的實習點對學生進行現(xiàn)場考核。由于實習點眾多而且分散，整個考試需要大量的考官和工作人員，持續(xù)1個月左右，教學資源消耗很大。而新方式則統(tǒng)一集中在學校，極大地節(jié)約了教學資源。第三，由于不是現(xiàn)場考試，減少了對臨床工作的干擾和對實際病例的依賴，可以擴大考核面，更加專注于考核本身，同時避免典型病例反復做模型而可能引發(fā)的醫(yī)患矛盾。

我們在實際運行中也體會新方式也存在不足:首先，模擬的場景無法完全令學生身臨其境，不能很好地考察學生理論聯(lián)系實際和基本技能的真實能力。如:既往現(xiàn)場考核肝炎，學生比較容易看出患者是否存在黃疸，如果存在通常都能針對這一伴隨癥狀進行詳細詢問，但是新的考核方式就需要學生自己想出應(yīng)該問患者是否存在黃疸，如果存在再進一步深入詢問，這樣實際上增加了簡單記憶的比重，而減少了綜合分析的成分。其次，提供的線索不足。由于沒有患者的配合，問診頭緒較多，學生難以把握方向，常常需要自我假設(shè)，學生很難把握應(yīng)該假設(shè)到何種程度。如:既往現(xiàn)場問診黑便，患者回答有腹痛，學生一般都能針對腹痛進行深入詢問，但在新考核方式下，很多學生就只懂得要問是否伴有腹痛，卻無法進一步說明，如果患者伴有腹痛還應(yīng)該仔細詢問腹痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間等相關(guān)的特點。也就是說新考核方式在某種程度上增加了考核的難度，而這種難度和學生的技能關(guān)系并不是非常密切。第三，不能反映醫(yī)學生綜合的臨床能力。臨床能力是知識、技巧和專業(yè)行為的綜合［4］，包括:收集病史、體格檢查、運用診斷性輔助檢查、臨床診斷、作出醫(yī)療決策、執(zhí)行醫(yī)療決策、繼續(xù)治療護理、正確處理醫(yī)患關(guān)系和職業(yè)標志等9個方面［5］。新考核方式在統(tǒng)一的考場中以面試的形式進行，更多的還是考核學生對疾病知識的了解和掌握，醫(yī)務(wù)工作禮儀、醫(yī)患溝通技巧、現(xiàn)場應(yīng)變能力以及人文關(guān)懷等技能則沒能體現(xiàn)出來。

在實行《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》之前，畢業(yè)考試基本上就是醫(yī)學生獲得處方權(quán)，成為醫(yī)生的最后一次考試［6］。雖然隨著上述法律的實施，畢業(yè)考試的功能有所減弱，但畢業(yè)考試內(nèi)容和方法的改革還是教育教學改革的重要切入點之一，在很大程度上發(fā)揮著“指揮棒”的導向作用，牽動著教與學的各個環(huán)節(jié)，直接影響教學改革的實效和人才培養(yǎng)質(zhì)量［7］。醫(yī)學院校應(yīng)該重視畢業(yè)考試，提高考試的科學性和客觀性，并針對學生在考試中出現(xiàn)的問題，認真總結(jié)，不斷改進教學方式和內(nèi)容，力求提高教學質(zhì)量，幫助學生提高實際水平，這樣才能培養(yǎng)出更加符合社會需要的更優(yōu)秀的醫(yī)學人才更好地為患者服務(wù)。

［1］歐勝華，李 雄，唐 琦，等.改革畢業(yè)考試，提高醫(yī)學人才的素質(zhì)［J］.山西醫(yī)科大學學報:基礎(chǔ)醫(yī)學教育版，2008，10(5):552-554.

［2］王麗娜，叢滋敏，袁 芳，等.多站點綜合性畢業(yè)考試的改革與實踐［J］.醫(yī)學教育探索，2004，3(1):58-60.

［3］彭蘭秀，李新維，劉躍梅.醫(yī)學生畢業(yè)考試的研究與探索［J］.贛南醫(yī)學院學報，2002，22(4):425-426.

［4］Salvatori P，Baptiste S，Ward M.Development of a tool to measure clinical competence in occupational therapy:a pilot study?［J］.Can-J-Occup-Ther，2000，67(1):51-60.

［5］張俊琴，高歌軍，季 紅.臨床能力量化考核指標建立的研究與實施［J］.連云港職業(yè)技術(shù)學院學報，2003，16(3):78-80.

［6］袁永全，黃尚進.醫(yī)師處方權(quán)的法規(guī)探討［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2001，17(3):158.

［7］陳 明.加強課程考核工作初探［J］.成都中醫(yī)藥大學學報:教育科學版，2002，4(2):13，15.