陳琨 周栩 劉暾 錢瑾 王悅 胡金天 章慶國

外耳的凸出位置使其易受外傷性損傷，各種原因引起的外傷性耳廓缺損極為常見，如：燒傷、咬傷等。外傷性耳廓缺損不僅影響美觀，而且會(huì)給患者帶來心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重?fù)p害患者的生活質(zhì)量[1]。耳廓復(fù)雜而特殊的三維結(jié)構(gòu)使得外傷性耳廓重建成為整形外科的難題之一[2]。目前，多種耳再造技術(shù)被用于治療外傷性耳缺損，如：Brent技術(shù)、Nagata技術(shù)以及耳后皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)等，均取得了良好的手術(shù)效果。無論選擇何種治療方法，對(duì)患者耳區(qū)組織缺損和皮膚軟組織生理特性的判斷，始終是正確選擇手術(shù)方法的前提。自2009年至2012年，我們對(duì)108例外傷性耳廓缺損的患者進(jìn)行治療，依據(jù)每個(gè)患者耳廓缺損的情況，分別選用耳后皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)和Brent技術(shù)，進(jìn)行個(gè)性化手術(shù)治療，取得良好效果。

1 臨床資料

本組共 108例，男 74例，女 34例，年齡 5～51歲（平均26.8歲）。致傷原因：切割傷51例，燒傷37例，咬傷20例。距離受傷時(shí)間4個(gè)月至46年（平均7年）。單耳缺損97例，雙耳缺損11例。耳缺損部位：全耳缺損45例；部分耳缺損63例，其中上1/3缺損26例，中1/3缺損24例，下1/3缺損13例。

72例耳后乳突區(qū)有瘢痕殘留的患者采用耳后皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)，其中7例殘耳周圍瘢痕殘留嚴(yán)重的患者，術(shù)中行耳周瘢痕切除后植皮區(qū)軟組織擴(kuò)張。36例乳突區(qū)皮膚完整，無瘢痕增生的患者采用Brent法行外耳再造。

2 手術(shù)方法

2.1 肋軟骨的制備

本組患者均采取患耳同側(cè)肋軟骨，因同側(cè)肋軟骨向內(nèi)、后、下方的空間轉(zhuǎn)角弧度與耳輪及對(duì)耳輪向外、前、下的三維變化弧度相近似。成人通常采取第7肋，兒童采取第7、8肋或含部分第6、9肋。盡量在保留肋軟骨膜的情況下完整切取所需肋軟骨。聯(lián)合部從解剖部位銳性分開，軟骨膜全部原位留存。運(yùn)用耳后皮膚擴(kuò)張法的患者，耳支架的高度可以不再受耳后皮膚面積的限制,術(shù)中可使耳支架完全與健側(cè)等高；采用Brent法的患者，用于支撐的軟骨放置于胸部皮下，以待二期手術(shù)使用。

2.2 耳支架的雕刻

耳支架的雕刻采用軟骨拼接法。在外耳膜片的導(dǎo)航下，對(duì)肋軟骨進(jìn)行精確設(shè)計(jì)，被分割成雕刻耳支架所需的基座、耳輪、三角窩及基座支撐等4部分。第7肋軟骨作為耳支架的基座，上部軟骨塊作為耳支架的三角窩部分，兩部分骨塊通過鈦絲拼接固定。以耳膜片為標(biāo)準(zhǔn)，基座舟狀窩處完整移除一舟狀、新月形軟骨，于三角窩處行倒錐形鏤空雕刻，從而分別獲得外耳兩個(gè)下沉式解剖結(jié)構(gòu)：舟狀窩和三角窩。外耳兩個(gè)上升式結(jié)構(gòu)：對(duì)耳輪體部和對(duì)耳輪上角通過軟骨的堆砌獲得：舟狀窩成形時(shí)切下的新月形游離軟骨依據(jù)對(duì)耳輪上半部寬薄，下半部窄高的解剖特點(diǎn)加以修剪后，被6-0單絲尼龍線縫合固定在對(duì)耳輪和對(duì)耳輪上角的上方。構(gòu)建耳輪部分軟骨被修薄后分別用鈦絲與基座及三角窩軟骨外緣固定，形成良好的耳輪弧度。剩余的軟骨塊被修剪成新月形后，作為基座支撐被鈦絲固定于基座的下方，以增大顱耳角。在支架固定過程中形成的鈦絲節(jié)，均被隱藏于組織接縫內(nèi)，尤其在耳輪體部及上角處由于有游離軟骨塊的覆蓋，使得支架結(jié)合面更加流暢。第8肋軟骨作為耳輪部分，被修薄后固定于基座的外緣[2]。部分耳廓缺損患者，根據(jù)健側(cè)耳膜片，標(biāo)記缺損部位，按標(biāo)記耳膜片雕刻所需耳支架。

2.3 耳后皮膚軟組織擴(kuò)張法耳廓再造術(shù)。

2.3.1 耳后擴(kuò)張器植入（第一期手術(shù)）

一般選用50 mL或80 mL的擴(kuò)張器。兒童患者或乳突區(qū)瘢痕增生不明顯的成人通常選用50 mL腎形擴(kuò)張器，乳突區(qū)皮膚有表淺性瘢痕的患者選用80 mL 擴(kuò)張器[3]。

手術(shù)切口選在顳部發(fā)際線內(nèi)1 cm左右，取3 cm縱向切口，分離范圍以超過擴(kuò)張器邊緣1 cm為宜，前至耳前緣，上至發(fā)際線上方1 cm，下至耳垂下方的水平線，后沿發(fā)際線內(nèi)1 cm為范圍，層次選在筋膜表面，將擴(kuò)張器平鋪在分離的皮下腔穴內(nèi)，注水壺置于外下方的發(fā)際邊緣。分層縫合切口。放置負(fù)壓引流管1根，術(shù)后3 d拔管。一期術(shù)后7 d開始行擴(kuò)張器注水，隔日注水一次，每次注水4～5 mL，注水3次后的次日將切口縫線拆除。常規(guī)注水1～2個(gè)月，完成注水后養(yǎng)皮1個(gè)月[4]。

2.3.2 耳后皮膚擴(kuò)張器取出，自體肋軟骨支架植入，耳后筋膜瓣覆蓋，中厚植皮術(shù)（第二期手術(shù)）

于患側(cè)耳同側(cè)胸部近肋弓處設(shè)計(jì)8 cm×4 cm橫向梭形切口，切取全厚皮后修制成中厚皮片待用。取出耳后皮膚擴(kuò)張器，分離耳后筋膜瓣，將制成的耳支架放置于擴(kuò)張皮瓣與皮下筋膜瓣之間。掀起剝離開的耳后筋膜瓣，包裹于支架外緣耳輪處，暴露的創(chuàng)面植已修制成的中厚皮片，3-0絲線打包縫合，加壓包扎[6-7]。耳部術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管1根，術(shù)后5 d拔管，術(shù)后10 d拆線。

13位患者因一期擴(kuò)張的皮膚量不足，為增加手術(shù)安全性，將常規(guī)二期手術(shù)分2次完成。第二期手術(shù)改為耳后皮膚擴(kuò)張器取出，自體肋軟骨支架植入。區(qū)別在于胸部不取皮，將用于墊高耳顱角的肋軟骨埋置于胸部皮下備用。第三期手術(shù)為耳顱角成形，耳后筋膜瓣覆蓋，中厚植皮術(shù)。于患側(cè)胸部原切口處設(shè)計(jì)8 cm×4 cm弧形切口線，切取全厚皮，修剪為中厚皮片備用。并將埋植在皮下的軟骨塊取出，用于墊高耳支架形成耳顱角。于患側(cè)再造耳耳輪邊緣近再造耳及正常皮膚交界處設(shè)計(jì)弧形切口線，將再造耳向前方掀起，掀起的層次為耳后筋膜上，使之形成耳顱角，約30°。在發(fā)際內(nèi)1 cm掀起耳后筋膜瓣，蒂在前方。然后將軟骨塊植入耳顱溝并固定，再用耳后筋膜瓣將軟骨塊包裹并固定在耳輪緣，耳后創(chuàng)面植中厚皮片，3-0絲線打包縫合。耳部術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管1根，術(shù)后2 d拔管，術(shù)后10 d拆線。18例患者采用全擴(kuò)張法耳廓再造，二期手術(shù)為耳后擴(kuò)張器取出，自體肋軟骨支架植入。肋軟骨及支架制作同前所述。于耳后擴(kuò)張器外側(cè)邊緣取縱向切口，完整取出擴(kuò)張器，將耳支架放置于筋膜下腔穴內(nèi)，耳部術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管1根，術(shù)后5 d拔管，術(shù)后10 d拆線。

3例患者為耳周及乳突區(qū)瘢痕切除，中厚植皮。取上臂內(nèi)側(cè)中厚皮。待6個(gè)月后行二期手術(shù)。二期為耳后擴(kuò)張器植入術(shù)。選用80 mL擴(kuò)張器，范圍同前，深度達(dá)筋膜層或筋膜下層。三期行全擴(kuò)張法耳廓再造術(shù)。4例患者為耳周及乳突區(qū)瘢痕切除，顳淺筋膜瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，擴(kuò)張器植入，中厚植皮。術(shù)前超聲多普勒探查顳淺動(dòng)脈走行，耳周及乳突區(qū)瘢痕切除后，將帶血管蒂的顳淺筋膜瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，選用50 mL擴(kuò)張器，放置于顳淺筋膜瓣內(nèi)側(cè)腔穴，筋膜外中厚植皮，3-0絲線打包縫合[8-9]（圖1）。耳部術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管1根，術(shù)后3 d拔管，術(shù)后10 d拆線，首次打水時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后14 d。擴(kuò)張周期延長(zhǎng)至4個(gè)月。

2.4 Brent法外耳再造術(shù)

肋軟骨采取、支架雕刻同前所述。于殘耳上、下緣取手術(shù)切口，在皮下筋膜表面分離潛行囊腔，設(shè)計(jì)雙蒂皮瓣。將耳軟骨支架放入耳后潛行分離的囊袋內(nèi)，使殘余耳軟骨與耳支架連接平滑過渡[10－11]。術(shù)區(qū)置負(fù)壓引流管1根。術(shù)后5 d拔引流管，術(shù)后10 d拆線。二期手術(shù)行耳顱角成形，耳后筋膜瓣覆蓋，中厚植皮術(shù)，同上所述。

3 結(jié)果

早期術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，無壞死，植皮均成活。再造外耳全部成活，皮瓣色澤紅潤(rùn)、質(zhì)地柔軟、冷熱觸覺無明顯異常；外觀無臃腫，無磨損破潰，移植肋軟骨支架無軟化、吸收、變形；再造耳廓位置、形態(tài)、大小、耳顱角和對(duì)側(cè)基本一致。胸部供區(qū)愈合良好，切口均Ⅰ期愈合。

本組患者術(shù)后隨訪0.5～3年，平均1年。87例患者門診隨訪，21例患者電話咨詢方式隨訪。術(shù)后隨訪包括再造耳廓位置、形態(tài)、大小，以及再造耳的亞結(jié)構(gòu)形態(tài)和顱耳角的角度，并根據(jù)患者及其家屬的滿意度分為滿意、可接受及不滿意3個(gè)級(jí)別。其中85%患者滿意，14%患者可接受，1%患者不滿意。

本組患者中出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥11例。耳后擴(kuò)張器植入術(shù)后血腫2例，及時(shí)取出擴(kuò)張器，完善止血后重置擴(kuò)張器；擴(kuò)張皮瓣破潰4例，保守治療的前提下，提早行二期手術(shù)治療；耳再造術(shù)后皮膚破潰，耳軟骨支架外露4例，其中2例換藥保守治療后愈合，2例采用清創(chuàng)后顳淺筋膜瓣覆蓋，中厚植皮，愈合良好；耳軟骨支架感染1例，為最嚴(yán)重并發(fā)癥，保守治療無效，清創(chuàng)后取出耳支架，半年后再次行外耳再造，手術(shù)順利，再造耳形態(tài)良好。

4 典型病例

病例1，男，26歲，因機(jī)器傷致左耳局部缺損，頭面頸部瘢痕形成9個(gè)月。一期手術(shù)左耳后置入80 mL擴(kuò)張器1枚，注水90 mL，靜止擴(kuò)張1個(gè)月；二期行耳后瘢痕切除，擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，擴(kuò)張器取出術(shù)；半年后行三期手術(shù)，再次植入耳后擴(kuò)張器1枚（50 mL），行第二次擴(kuò)張，注水80 mL，靜止擴(kuò)張2個(gè)月；四期行全擴(kuò)張法外耳再造，手術(shù)順利；5個(gè)月后五期行再造耳局部修整，耳垂轉(zhuǎn)位術(shù)。耳再造術(shù)后6個(gè)月隨訪，雙耳對(duì)稱性良好，外形滿意，再造耳結(jié)構(gòu)清晰，皮瓣血運(yùn)良好，耳支架無外露（圖2）。

病例2，男，21歲，因工廠爆炸傷致全身多處燒傷，左耳缺損。在我院行左耳后瘢痕切除，顳淺筋膜瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，中厚植皮術(shù)后，半年后行全擴(kuò)張法耳廓再造。耳再造術(shù)后1年隨訪，再造左耳皮瓣血運(yùn)良好，無壞死，植皮均成活。大小、位置與右側(cè)對(duì)稱，細(xì)微結(jié)構(gòu)欠清晰（圖3）。

病例3，女，41歲，12年前被人咬傷致左耳部分缺損。一期行Brent法外耳再造，自體肋軟骨移植；5個(gè)月后二期行耳顱角成形，耳后筋膜瓣覆蓋，中厚植皮術(shù)。再造耳與殘耳組織銜接連貫，植皮成活良好，皮膚色澤良好，外形滿意(圖4)。

圖1 耳周及乳突區(qū)瘢痕切除，擴(kuò)張器植入，中厚皮片覆蓋創(chuàng)面Fig.1 Split thickness graft after the excision of scar around ear and mastoid region,and the implantation of expander

圖2 典型病例1Fig.2 Typical case 1

圖3 典型病例2Fig.3 Typical case 2

圖4 典型病例3Fig.4 Typical case 3

5 討論

外傷性耳廓缺損患者的具體情況各不相同，應(yīng)給予個(gè)性化治療[12-13]。目前，外耳再造術(shù)主要面臨的是乳突區(qū)的皮膚量不足，因瘢痕致皮膚彈性差等困難。耳后皮膚軟組織擴(kuò)張法可以有效地增加耳后無發(fā)區(qū)皮膚的面積，以及提高皮膚軟組織的松弛度，因此在外傷性耳廓缺損的治療中具有一定的優(yōu)勢(shì)，尤其針對(duì)乳突區(qū)存在瘢痕的患者。本組選用擴(kuò)張皮瓣法的患者多為耳廓大部分或全部缺損的患者，并且乳突區(qū)皮膚存在部分或全部瘢痕增生。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)可最大限度地?cái)U(kuò)張可利用的乳突區(qū)皮膚，解決了乳突區(qū)皮膚不足的問題，降低了手術(shù)切口的張力，為耳支架提供了充足的軟組織覆蓋，從而增大了耳再造手術(shù)的成功率。因此，在眾多的治療方法中，耳后皮膚軟組織擴(kuò)張法是解決耳再造過程中軟組織覆蓋不足的有效方法。全擴(kuò)張法耳廓再造未剝離耳后筋膜瓣，要求擴(kuò)張皮瓣能夠完全覆蓋軟骨支架。該組中7例廣泛燒傷后全耳缺損患者，耳周及乳突區(qū)皮膚全部為增生性瘢痕，深達(dá)筋膜層，瘢痕處血供差。乳突區(qū)增生性瘢痕不能作為耳再造時(shí)的皮膚材料，無法達(dá)到理想的術(shù)后效果，乳突區(qū)瘢痕切除后行中厚植皮，可以為耳再造提供更為理想的皮膚材料。其質(zhì)地較軟，可改善皮膚色澤、彈性及耐磨性[14-15]。將帶血管蒂的顳淺筋膜瓣轉(zhuǎn)移完整覆蓋創(chuàng)面，中厚植皮后，可以增加移植耳軟骨支架的成功率[8-9]。該方法雖然解決了耳后皮膚和血供的問題，但仍難達(dá)到理想效果，再造耳的細(xì)微結(jié)構(gòu)仍不夠清晰。擴(kuò)張皮瓣法耳廓再造術(shù)為我們解決了耳后皮膚不足的問題，但由于耳后擴(kuò)張技術(shù)存在令人頭痛的手術(shù)并發(fā)癥，如：擴(kuò)張器破裂、擴(kuò)張皮瓣局部壞死等，且治療周期過長(zhǎng)。Brent法外耳再造術(shù)治療周期短、并發(fā)癥少，適用于耳廓部分缺損、乳突區(qū)皮膚無明顯瘢痕、可利用的乳突區(qū)皮膚面積較大、乳突區(qū)皮膚較松弛的患者。采用Brent法外耳再造可以在保證手術(shù)安全性和術(shù)后效果的同時(shí)，縮短手術(shù)次數(shù)和時(shí)長(zhǎng)，避免擴(kuò)張器植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦[10]。但是一味追求縮短手術(shù)時(shí)間，患者耳后皮膚量不足時(shí)仍采用Brent法外耳再造術(shù)，可造成乳突區(qū)皮膚張力過大，術(shù)后切口愈合不良，軟骨支架外露等并發(fā)癥。

總之，我們應(yīng)根據(jù)患者耳廓缺損部位和耳后乳突區(qū)皮膚損傷的程度，結(jié)合手術(shù)適應(yīng)征，制定個(gè)性化治療方案，在提高手術(shù)安全性的前提下，利用最簡(jiǎn)便有效的方法，達(dá)到最佳的術(shù)后效果。

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