劉 濤 LIU Tao

楊存保1 YANG Cunbao

李景雷2 LI Jinglei

2. 廣東省人民醫(yī)院放射科，廣東省醫(yī)學科學院 廣東廣州 510080

胃間質瘤（gastric stromal tumor, GST）和原發(fā)性胃淋巴瘤（primary gastric lymphoma, PGL）是胃部常見腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌。GST屬于間葉源性腫瘤，獨立起源于胃壁、具有非定向分化特征[1]；而PGL是原發(fā)于胃黏膜固有層和黏膜下層的淋巴組織[2]。GST與PGL的組織起源、病理改變、治療方式、預后均不相同；術前明確診斷對于患者治療方案的選擇及預后有重要意義。隨著多層螺旋CT的廣泛應用，CT已經(jīng)成為胃部腫瘤術前診斷及分期必不可少的檢查手段之一，對GST和PGL的診斷及鑒別診斷具有極高的價值[3,4]。本研究對比分析GST與PGL的CT影像表現(xiàn)，以提高對兩者的診斷及鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2009-12～2012-06廣東省人民醫(yī)院和深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)病理證實的26例GST患者和21例PGL患者，GST患者中男14例，女12例；年齡25～82歲，平均（57±16）歲；臨床表現(xiàn)：腹痛、腹脹、腹部不適16例，惡心、嘔吐嘔血、反酸、噯氣3例，納差、消瘦、黑便7例，上腹部包塊4例。PGL患者中，男15例，女6例；年齡27～76歲，平均（58±12）歲；臨床表現(xiàn)：腹痛、腹脹、腹部不適10例，惡心、嘔吐、反酸、噯氣7例，納差、消瘦、黑便4例，上腹部包塊2例。

1.2 儀器與方法 采用GE 64層或8層螺旋CT機（廣東省人民醫(yī)院）或Siemens Somatom 4層螺旋CT機（深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院）行上腹部（自膈頂至腎門水平）或全腹（自膈頂至髖臼水平）CT平掃和三期增強掃描。掃描參數(shù)：管電壓125 kV，管電流100～500 mA（噪聲指數(shù)為8，電流自動調(diào)節(jié)），重組層厚及間隔1.25 mm，準直器寬 4×0.625 mm、8×0.625 mm 或 64×0.625 mm，視野33 cm。用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注射非離子型對比劑碘帕醇注射液（300 mgI/ml，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責任公司）90 ml，生理鹽水30 ml，流速3.5 ml/s，分別于注射對比劑后25 s、70 s、180 s行肝動脈期、門靜脈期和延遲期掃描。檢查前患者常規(guī)禁食12 h，掃描前 30 min 飲水 500～800 ml。

1.3 圖像分析 圖像傳至GE ADW 4.3工作站或Somatom螺旋CT配備軟件進行分析，觀察病變部位、數(shù)目、范圍、與鄰近胃壁的關系、密度、強化特征、黏膜及漿膜情況、胃周淋巴結及是否伴有肝臟、脾臟受侵犯。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件，GST與PGL發(fā)病部位比較采用Mann-Whitney U檢驗，兩組CT值比較采用成組t檢驗，胃周淋巴結腫大情況比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病變部位及數(shù)目 本組26例GST及21例PGL均為單發(fā)；GST全部病變局限，僅累及1個部位，位于胃底和胃體部（圖1、2）；PGL病變范圍廣，胃體和胃竇部多見，累及2個或3個部位19例（圖3）；GST與PGL發(fā)病部位間差異有統(tǒng)計學意義（Z=4.090,P＜0.05），見表 1。

圖1 患者女，58歲，胃間質瘤。A.平掃示胃體部后壁稍低密度軟組織腫塊（星號）、向腔外生長，大小約44 mm×51 mm；B.動脈期示腫塊不均勻明顯強化，并見粗大的腫瘤血管（箭），黏膜線連續(xù)完整（箭頭）；C.門靜脈期示腫塊明顯強化（星號），與正常胃壁界限清（箭）；D.延遲期示腫塊明顯延遲強化（星號），漿膜層光滑（箭），胃周無腫大淋巴結

表1 GST與PGL發(fā)病部位比較

2.2 病變形態(tài)、大小及與鄰近胃壁的關系 6例GST患者均為胃壁局限性腫塊，11例呈圓形或類圓形，11例呈橢圓形，4例呈不規(guī)則形；病變突入胃腔內(nèi)11例（圖2），向胃腔外生長10例（圖1），同時向胃腔內(nèi)外生長5例；病灶大小約16～141 mm，其中小病灶呈圓形、類圓形或橢圓形，大病灶多為不規(guī)則形；病變與鄰近胃壁界限清。21例PGL患者均為胃壁不同程度的彌漫性匍匐樣增厚（圖3），最厚處胃壁厚約8～62 mm；病變最大層面相當于同層胃壁的20%～100%，平均（48±17）%；其中彌漫胃壁增厚（胃壁全周的50%以上受侵）10例（47.6%），節(jié)段性胃壁增厚（胃壁受侵范圍為胃壁全周的25%～50%）9例（42.9%），局限性胃壁增厚（胃壁受侵范圍小于胃壁全周的25%）2例（9.5%）；病變與鄰近胃壁界限不清或相延續(xù)。

圖2 患者男，39歲，胃間質瘤。A.平掃示胃底部向胃腔內(nèi)突入大小約45 mm×35 mm稍低密度軟組織腫塊，見潰瘍形成（箭）；B.增強掃描動脈期矢狀位重組示不均勻強化，并見粗大的腫瘤血管（箭），與鄰近胃壁界限清晰

2.3 CT平掃密度 CT平掃示26例GST病灶為均勻等或稍低密度，或不均勻等低混雜密度，其中伴壞死4例，伴斑點狀、條片狀鈣化5例；實性部分CT值為16～ 50 Hu，平均（32±11）Hu。PGL病變均呈均勻等密度（圖3A），CT值為43～65 Hu，平均（52±9）Hu。兩組平掃CT值比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=12.37, P＜0.05）。

圖3 患者男，52歲，彌漫性大B細胞性淋巴瘤。A.平掃示胃底、胃體、胃竇部胃壁廣泛的、不同程度的增厚，呈均勻等密度（星號）；B.動脈期示增厚胃壁輕度均勻強化（星號），黏膜線連續(xù)（箭）；C.門靜脈期示增厚胃壁中度均勻強化（星號），胃周無腫大淋巴結；D.延遲期示增厚胃壁中度均勻強化（星號），黏膜線連續(xù)（箭），漿膜層尚光滑（箭頭）；E.冠狀位重組示胃底、胃體、胃竇部胃壁廣泛的不同程度的增厚（箭）；F.病理鏡下示彌漫成片排列的腫瘤細胞（箭），瘤細胞核呈卵圓形或略不規(guī)整，可見核分裂（HE, ×400）

2.4 病變強化特征 26例GST中，動脈期、門靜脈期、延遲期病灶均呈均勻強化16例，不均勻明顯強化10例，其中動脈期見粗大的腫瘤血管7例；動脈期、門靜脈期、延遲期大部分或全部實性病變呈延遲強化（圖1B～D），動脈期平均CT值約為（69±23）Hu，門靜脈期平均CT值約為（88±32）Hu，延遲期平均CT值約為（93±27）Hu。21例PGL病灶動脈期、門靜脈期、延遲期均呈輕度均勻強化，強化程度類似于周圍肌肉組織[CT值為（62±15）Hu]（圖3B～D）。GST與PGL門靜脈期病變CT值比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.35, P＜0.05）。

2.5 胃黏膜層及漿膜層情況 GST病變處胃黏膜層完整15例（圖1B），黏膜中斷、潰瘍形成11例（圖2）；26例病變處漿膜層光滑清晰。PGL病變處胃黏膜層完整連續(xù)12例（圖3B），黏膜破壞9例；病變處漿膜層模糊2例，漿膜層光滑清晰19例。

2.6 胃周淋巴結及其他器官侵犯 26例GST患者均未見胃周淋巴結腫大，PGL患者中6例（28.6%）見胃周淋巴結腫大，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.14, P＜0.05）。本組GST及PGL患者中無一例發(fā)現(xiàn)肝臟、脾臟轉移或侵犯。

3 討論

3.1 概述 GST與PGL的起源、治療方案及預后完全不同。GST是發(fā)生在胃的間葉源性腫瘤，其特征是CD117免疫表型陽性[5]，Bümming等[6]認為起源于胃腸道間質干細胞-Cajal細胞；GST的良惡性程度是一個漸進性的過程，早期以外科完整切除為主、輔助以放化療，預后較好。PGL是原發(fā)于胃黏膜固有層和黏膜下層的淋巴組織的腫瘤，惡性程度較高，多采用化療和放療，僅少數(shù)局限性病變采取手術治療[7]。因此，GST和PGL的準確診斷及鑒別診斷對于治療方案的選擇及預后具有重要的臨床意義。

3.2 CT表現(xiàn)及鑒別診斷 隨著多層螺旋CT空間分辨率和密度分辨力的不斷提高，可以清楚地顯示胃壁的厚度、黏膜下及胃腔內(nèi)外情況，直接顯示胃壁各層的厚度、病變范圍、胃周淋巴結和肝臟等其他臟器的情況，CT已經(jīng)成為胃部腫瘤的常規(guī)檢查方法之一。GST及PGL均為胃非上皮來源，常規(guī)胃氣鋇造影及胃鏡檢查診斷有一定的困難，尤其是早期病變，而CT可以克服胃氣鋇造影及胃鏡檢查只能觀察胃腔內(nèi)病變而不能觀察胃外情況的局限性，對GST及PGL的診斷及鑒別診斷具有獨特的優(yōu)越性，并且可以指導胃鏡深部活檢而做出正確診斷[8]。

GST及PGL的CT征象及鑒別診斷主要為：①病變部位及范圍：GST以胃體、胃底多見[9]，胃竇極少見，且?guī)缀跞繛閱伟l(fā)局限性病變，本組病例全部局限性地位于胃底及胃體；而PGL以累及胃體、胃竇多見[10]，病變范圍廣，多數(shù)侵犯2個或2個以上部位[3]，本組病例大部分累及胃體和胃竇，且19例（90.5%）同時累及多個部位。此特點有助于鑒別GST及PGL；而胃癌常發(fā)生于胃竇部，較少發(fā)生于胃體及胃底[11]。②病變形態(tài)及與鄰近胃壁的關系：GST的典型影像表現(xiàn)是邊界清楚的圓形或分葉狀腫塊，與胃壁關系密切，相鄰的胃腸壁無明顯增厚、與鄰近胃壁界限清[9]。PGL表現(xiàn)為胃壁不同程度的匍匐樣增厚，與鄰近胃壁界限不清或相延續(xù)[3]。此特點亦有助于GST與PGL的鑒別。另外，CT多平面重組有助于觀察GST病變的形態(tài)、解剖位置及范圍，可以顯示腫塊向腔內(nèi)、腔外或腔內(nèi)外生長[12,13]，而PGL沿胃壁生長，亦可作為鑒別點。③密度及強化特征：GST病灶多為均勻稍低密度，或不均勻等低混雜密度，可伴壞死、鈣化；而PGL病變絕大多數(shù)為均勻等密度，少見壞死、囊變及鈣化，且PGL平掃密度明顯高于GST實性密度，此點亦有助于兩者的鑒別。GST多數(shù)病變呈明顯均勻或不均勻延遲強化，可見粗大的腫瘤血管；而PGL幾乎均呈輕度均勻延遲強化，亦不同于GST，可以作為一個鑒別點。④胃黏膜層情況：GST及PGL均為黏膜下病變，相應病變處胃黏膜層可完整、尤其早期病變者[14]，晚期病變者胃黏膜層可中斷、甚至潰瘍形成；本組病例中GST病變處胃黏膜層完整15例，PGL病變處胃黏膜層完整連續(xù)12例。此點對于GST與PGL的鑒別幫助不大；胃癌起源于胃黏膜，病變處胃黏膜層中斷、潰瘍形成，有助于鑒別診斷。⑤胃漿膜情況及胃周淋巴結轉移：GST極少發(fā)生胃周淋巴結轉移，且病變處胃漿膜層清晰；而部分PGL可有胃周淋巴結轉移，少數(shù)病例病變處漿膜層模糊[14]，此特點有助于GST與PGL、胃癌的鑒別，但對PGL與胃癌的鑒別診斷幫助不大。

總之，GST與PGL的CT表現(xiàn)均有一定的特征性。GST病變局限、呈不均勻低密度并不均勻明顯強化；PGL病變相對彌漫、呈均勻等密度并輕度均勻強化，有助于兩者的診斷及鑒別診斷，同時可以指導臨床選擇治療方法及判斷預后。

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