王靜妙 蔣新霞 魏俊寬

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是導(dǎo)致兒童聽力下降的常見疾病，其主要特征是中耳積液和聽力下降，如果治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致兒童聽力障礙，甚至言語發(fā)育不良及認(rèn)知障礙。目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制、聽力學(xué)表現(xiàn)及治療已有較多研究，但在臨床中仔細(xì)追問病史，會(huì)有部分家長述患兒有行走不穩(wěn)、易摔倒的表現(xiàn)。Gawron 等［1］2004 年曾報(bào)道對(duì)15例中耳積液的患兒進(jìn)行姿勢(shì)穩(wěn)定性評(píng)估，發(fā)現(xiàn)中耳積液被清除后，患兒的姿勢(shì)穩(wěn)定性明顯改善。本研究旨在探討分泌性中耳炎對(duì)患兒靜態(tài)平衡能力的影響，以指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及入選標(biāo)準(zhǔn) 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①有聽力下降或者反復(fù)耳痛病史；②電耳鏡檢查：鼓膜充血、內(nèi)陷，光錐變散或消失，甚至可見液平線；③純音聽閾顯示傳導(dǎo)性聽力損失或混合性聽力損失；④鼓室導(dǎo)抗圖為B 型；⑤病程超過3個(gè)月；⑥視力檢查正常；⑦頭顱影像學(xué)檢查未見占位性病變及發(fā)育異常。根據(jù)以上入選標(biāo)準(zhǔn)，選取2006年10月至2010年6月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉科確診并住院治療的分泌性中耳炎患兒38例為研究對(duì)象，男16歲，女22例，單耳26例，雙耳12例；年齡5～13歲，平均7.2±0.4歲；0.5～4kHz氣導(dǎo)平均聽閾42.6±3.7dB HL，其中傳導(dǎo)性聽力損失33例，混合性聽力損失5 例，ABR 波V 反應(yīng)閾31～48dB nHL，平均38.6±2.4dB nHL。正常對(duì)照組為同期就診的咽喉疾病患兒，共50例，男24例，女26例，年齡4.5～12歲，平均年齡7.8±0.3歲；無聽力下降病史，無耳部疾患及打鼾病史，檢查鼓膜正常，聲導(dǎo)抗檢查正常，ABR 波V 反應(yīng)閾為22.4±5.3dB nHL，無視力障礙，無家族遺傳性疾病病史。

1.2 手術(shù)方法 SOM 組患者均在全身麻醉下完成患耳鼓膜置管術(shù)，其中24 例合并腺樣體肥大的患兒，在行鼓膜置管術(shù)的同時(shí)，加行腺樣體刮除術(shù)。

1.3 姿勢(shì)描記圖檢查方法及時(shí)間 所有病例在行鼓膜置管術(shù)前均采用北京愛生電子技術(shù)研究所研制的ST－939人體姿態(tài)平衡儀進(jìn)行姿勢(shì)描記圖檢查，并行鼻咽側(cè)位片檢查。為了提高固定式姿勢(shì)描記圖的敏感性，在固定平臺(tái)上加鋪10厘米厚的海棉墊，以干擾足底和踝關(guān)節(jié)的本體感覺，并記錄睜、閉眼狀態(tài)下重心移動(dòng)的軌跡和重心晃動(dòng)的路徑總長、晃動(dòng)速度。術(shù)后1個(gè)月及拔除通氣管（6個(gè)月）后，分別復(fù)查靜態(tài)姿勢(shì)描記圖，并記錄其結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用Dunnet－t檢驗(yàn)兩兩比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前靜態(tài)姿勢(shì)描記圖檢查顯示38例分泌性中耳炎患兒中，36例重心晃動(dòng)的軌跡為中央型，2例閉眼狀態(tài)下為彌散型；睜眼狀態(tài)下重心晃動(dòng)的路徑總長平均為1 803.39±316.25 mm，晃動(dòng)速度為32.46±5.14mm／s，與正常對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。閉眼狀態(tài)下，重心晃動(dòng)的路徑總長為2 859.37±568.48 mm，晃動(dòng)速度為49.31±7.72mm／s，與正常對(duì)照組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月拔除通氣管（待鼓膜切口愈合后）時(shí)，復(fù)查靜態(tài)姿勢(shì)描記圖，可見睜、閉眼狀態(tài)下，各指標(biāo)與正常對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明患兒的靜態(tài)平衡能力恢復(fù)正常（表1）。

表1 SOM 組與對(duì)照組睜眼及閉眼狀態(tài)下姿勢(shì)描記圖的重心晃動(dòng)路徑總長、晃動(dòng)速度比較（±s）

表1 SOM 組與對(duì)照組睜眼及閉眼狀態(tài)下姿勢(shì)描記圖的重心晃動(dòng)路徑總長、晃動(dòng)速度比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，＊P≤0.05，＊＊P≤0.01

組別例數(shù)睜眼狀態(tài)下 路徑總長（mm） t值 晃動(dòng)速度（mm／s） t值閉眼狀態(tài)下 路徑總長（mm） t值 晃動(dòng)速度（mm／s） t值3 35.84±6.87 SOM 組 術(shù)前38 1 803.39±316.25 1.671 32.46±5.14 1.462 2 859.37±568.48＊＊ 2.829 49.31±7.72＊ 2.309 術(shù)后1個(gè)月 38 1 598.63±305.81 1.539 27.62±4.59 1.423 2 136.25±452.73 1.735 36.67±5.14 1.851 術(shù)后6個(gè)月 38 1 639.42±326.71 1.532 28.06±4.24 1.412 2 16對(duì)照組50 1 612.73±364.68 28.25±4.38 2 029.67±521.8 3.72±535.65 1.838 35.13±5.69 1.806

3 討論

目前，分泌性中耳炎的病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，但一般認(rèn)為是由于咽鼓管功能不良，使鼓室產(chǎn)生負(fù)壓，細(xì)菌、病毒感染及局部黏膜的變態(tài)反應(yīng)使中耳內(nèi)滲出過多、吸收和排除困難，從而造成中耳積液［2～4］。如果SOM 治療不當(dāng)，可導(dǎo)致中耳粘連甚至導(dǎo)致感音神經(jīng)性聽力損失［5］，從而影響兒童的智力及語言發(fā)育。

人體對(duì)空間平衡的維持有賴于前庭系統(tǒng)以及視覺、觸覺和肌肉、關(guān)節(jié)等內(nèi)感受器的結(jié)構(gòu)完整和功能正常，其中最重要的是前庭系統(tǒng)［6］。而在兒童時(shí)期前庭迷路系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)及本體感覺系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，相互之間的聯(lián)系也未完全建立，再加上兒童受理解能力及主訴能力的限制，對(duì)眩暈的主觀感受及伴隨癥狀往往不能確切的描述，所以在臨床中主訴有眩暈的分泌性中耳炎患兒并不多。靜態(tài)姿勢(shì)描記圖檢查快速、簡單，一般3 歲以上兒童就能配合檢查，可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)前庭功能狀態(tài)［7］，本研究在應(yīng)用該檢測(cè)方法時(shí)，在靜態(tài)平衡臺(tái)上加鋪了10厘米厚的海棉墊，以干擾本體感覺的作用［8］。從本研究結(jié)果看，分泌性中耳炎患兒的靜態(tài)平衡能力減低，在行鼓膜置管術(shù)后一個(gè)月，其靜態(tài)平衡能力恢復(fù)正常，說明其靜態(tài)平衡能力的減低與中耳積液有一定關(guān)系，可能是由于：①圓窗膜是中、內(nèi)耳之間比較薄弱的軟組織屏障，中耳積液中的內(nèi)毒素可以通過圓窗膜進(jìn)入內(nèi)耳，并導(dǎo)致迷路炎；②分泌性中耳炎患兒的鼓室長期存于負(fù)壓，從而引起迷路的壓力改變。③兒童圓窗和鐙骨底板活動(dòng)的不協(xié)調(diào)，也可能引起其靜態(tài)平衡能力的減低。④中耳腔壓力的改變導(dǎo)致圓窗膜移位，從而引起繼發(fā)性的外淋巴液移動(dòng)。⑤單側(cè)分泌性中耳炎可能導(dǎo)致兩側(cè)前庭輸入的不平衡。總之，分泌性中耳炎患兒的靜態(tài)平衡能力異常可能與多種原因有關(guān)，可導(dǎo)致患兒的姿勢(shì)控制能力及運(yùn)動(dòng)能力異常。

綜上所述，對(duì)于分泌性中耳炎患兒應(yīng)仔細(xì)詢問病史，尤其是生活中如果出現(xiàn)動(dòng)作不協(xié)調(diào)、甚至容易跌倒癥狀時(shí)，應(yīng)注意是否存在前庭功能異常，應(yīng)行靜態(tài)姿勢(shì)描記圖檢查，一旦確診應(yīng)盡早采取積極有效的治療方法。靜態(tài)姿勢(shì)描記圖檢查快速簡單、無創(chuàng)、結(jié)果客觀可靠，還可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)前庭病損發(fā)展的程度和病變范圍［7］，以及前庭代償?shù)倪M(jìn)展和變化，尤其是可以在固定平臺(tái)上加鋪海棉墊，更可提高常規(guī)靜態(tài)姿勢(shì)描記圖的敏感性［8］。該檢查有助于判斷分泌性中耳炎患兒是否存在靜態(tài)平衡能力的異常，從而對(duì)可能出現(xiàn)跌倒的環(huán)境進(jìn)行預(yù)測(cè)，以防止意外的發(fā)生，提示對(duì)于非手術(shù)治療無效的SOM 患兒要盡早干預(yù)。

1 Gawron W，Pospiech L，Orendorz－Fraczkowska K.An evaluation of postural stability and the effects of middle－ear drainage on vestibule－spinal reflexes of children with chronic otitis media with effusion［J］.International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2004，68：1 175.

2 王淑芬，徐忠強(qiáng)，王智楠，等.兒童分泌性中耳炎相關(guān)因素分析［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2011，19：42.

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4 陳亮.分泌性中耳炎病因及發(fā)病機(jī)制綜述［J］.國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè)，2001，25：135.

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8 陳太生，宋偉，王巍，等.干擾本體感覺的靜態(tài)姿勢(shì)圖檢測(cè)［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14：211.