陳美燕

上、下頜骨骨折是口腔頜面外科常見的外傷性疾病，該部位骨折后可影響到病人的頜面外形、咀嚼、吞咽、言語、呼吸、甚至視力等功能，給病人造成嚴(yán)重的身心傷害。頜骨堅(jiān)固內(nèi)固定是當(dāng)前治療上、下頜骨骨折的主要方法。為了在手術(shù)過程中復(fù)位咬合關(guān)系及術(shù)后進(jìn)一步咬合調(diào)整，通常輔以其他的頜間牽引方法進(jìn)行治療。牙弓夾板法是一種傳統(tǒng)的頜骨骨折牽引方法，知名度高，使用地域廣泛，成本低廉。頜間牽引釘法是一種較新的頜間牽引技術(shù)，目前開展使用的地域相對(duì)較少，但其具有手術(shù)醫(yī)生操作簡單、縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。本研究對(duì)接受這兩種頜間牽引方法病人術(shù)后的主觀舒適度及口腔護(hù)理過程進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月—2013年12月我院住院的頜骨骨折病人60例，其中男43例，女17例；年齡19歲～61歲，平均35.5歲；上頜骨折27例，下頜骨折19例，全面骨折14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲；術(shù)前常規(guī)檢查顯示無全身疾病及手術(shù)禁忌證；可獨(dú)立完成問卷調(diào)查表。隨機(jī)分為牙弓平板組和頜間牽引釘組各30例。兩組病人年齡、性別、學(xué)歷等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 病人術(shù)前1d接受口腔潔治治療，遵醫(yī)囑完善術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)。術(shù)前2h備皮，術(shù)前抗生素皮試陰性后2h內(nèi)靜脈輸注抗生素。術(shù)前由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行宣教告知治療目的、方法、注意事項(xiàng)并給予心理安慰。牙弓夾板組術(shù)前備牙弓夾板、結(jié)扎絲、鋼絲剪。頜間牽引釘組采用江蘇雙羊HAQ02型2.0mm×8 mm自攻型頜間牽引釘。術(shù)中麻醉后牙弓夾板組行上、下牙列7－7牙弓夾板固定，頜間牽引釘組于上、下頜2、3與5、6牙根尖上方牙槽骨（避開牙根）近前庭溝處植入牽引釘8枚（術(shù)者可根據(jù)骨折線部位及牙位按需調(diào)整植入部位及數(shù)量）。術(shù)后由研究小組兩名責(zé)任護(hù)士護(hù)理病人并做好相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)記錄。其中A護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理操作，B護(hù)士負(fù)責(zé)計(jì)時(shí)記錄結(jié)果。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①舒適度：根據(jù)線性視覺模擬評(píng)分標(biāo)尺方法。參照萬詩燕等［1］設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用此標(biāo)尺和量表評(píng)估病人的舒適度。在線性視覺模擬評(píng)分標(biāo)尺的兩端標(biāo)有0～10數(shù)字，0分為無癥狀，1分～4分為輕度不舒適，5分～7分為中度不舒適，8分～10分為重度不舒適（無法忍受）。術(shù)前向病人詳細(xì)講解使用線性視覺模擬評(píng)分標(biāo)尺自我評(píng)估舒適度的方法，術(shù)后第3天、第7天由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人使用視覺模擬評(píng)分標(biāo)尺行口干、口腔異物感、煩躁、睡眠狀態(tài)單項(xiàng)計(jì)分并記錄。②觀察兩組病人口腔平均疼痛點(diǎn)、口腔護(hù)理時(shí)間及平均張口度。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：口腔疼痛點(diǎn)以病人主訴疼痛點(diǎn)的具體部位和數(shù)量，口腔護(hù)理時(shí)間以達(dá)到口腔無異味，口內(nèi)無食物殘?jiān)Y(jié)束整個(gè)口腔護(hù)理的時(shí)間。平均張口度測(cè)量為上下中切牙切緣的距離。病人于術(shù)后第3天、第7天早餐進(jìn)食，由我院營養(yǎng)食堂統(tǒng)一供應(yīng)豆?jié){和雞蛋湯。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。舒適度比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，口腔疼痛點(diǎn)、口護(hù)時(shí)間、平均張口度比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 兩組病人舒適度比較 例

表2 兩組病人口腔平均疼痛點(diǎn)、口腔護(hù)理時(shí)間、平均張口度

3 討論

隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的推廣，以人為本服務(wù)理念深入人心，越來越多的護(hù)理理論側(cè)重于改善病人舒適度，同時(shí)醫(yī)生治療觀念或方法的提高對(duì)護(hù)理工作的改善有著積極作用。

3.1 牙弓夾板頜間牽引法的優(yōu)缺點(diǎn) 頜骨骨折病人傳統(tǒng)牽引方法是用牙弓夾板行頜間牽引，通過上下牙列牽引固定維持正常的咬合關(guān)系和骨折的解剖位置，通過頜間橡皮圈牽引來調(diào)整頜骨骨折后肌肉失衡和骨折的錯(cuò)位。其優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在：該法橡皮筋在牽引路徑中是以牙弓夾板掛鉤－牙齒－牙齒－牙弓夾板掛鉤的方式進(jìn)行，不會(huì)損傷前庭溝黏膜；對(duì)于合并牙槽突骨折或者牙外傷松動(dòng)病例固位效果良好。但其缺點(diǎn)亦很明確。對(duì)病人而言，在接受頜骨骨折上、下牙列牙弓夾板的固定過程中，由于牙弓夾板結(jié)扎鋼絲要穿過牙間隙易并發(fā)牙齦出血及腫脹。病人接受手術(shù)時(shí)間因張口受限程度、牙周情況、操作醫(yī)生熟練程度各不相同，一般需要30min～120min。治療期間病人因上下牙列頜間結(jié)扎或牽引，張口受限，餐后食物殘?jiān)诇粼诳趦?nèi)尤其是牙弓夾板或結(jié)扎鋼絲上，口腔創(chuàng)口感染幾率增大。整個(gè)治療期病人需3周～4周不能張口進(jìn)食，營養(yǎng)攝入減少體質(zhì)下降可能影響骨折愈合。因牽引時(shí)間長、牽引牙位多，在佩戴牙弓夾板過程中會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性張口受限。對(duì)醫(yī)生而言，行牙弓夾板固定及拆除操作的過程中，手術(shù)時(shí)間長增加了醫(yī)生的工作量、易引發(fā)疲勞、煩躁感，降低手術(shù)效率。在頜骨骨折伴有牙齒缺失、牙齒松動(dòng)，或本身就有牙齒或牙列缺失的病例中，牙弓夾板固位力不足，牙弓夾板頜間結(jié)扎效果差或無效，影響手術(shù)效果。同時(shí)由于需要較多鋼絲的剪切操作，被扎破手套或扎傷的幾率增大。對(duì)護(hù)士而言，尤其是口腔科?？谱o(hù)士，良好的口腔護(hù)理工作是全院其他科室口腔護(hù)理的表率。本研究結(jié)果顯示，為達(dá)到口腔清潔的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于牙弓夾板頜間牽引法需要的時(shí)間為29min±5min。由于每個(gè)病人頜間牽引方法各不相同，且牽引牙位點(diǎn)多達(dá)10個(gè)～20個(gè)，口腔護(hù)理過程中，護(hù)士需要在主管醫(yī)生在場(chǎng)的情況下才能臨時(shí)去除橡皮筋進(jìn)行固有口腔的清潔。

3.2 頜間牽引釘頜間牽引法的優(yōu)缺點(diǎn) 相對(duì)牙弓夾板而言，該法的缺點(diǎn)表現(xiàn)在費(fèi)用高，通常需要在口內(nèi)植入8枚牽引釘，每枚牽引釘?shù)馁M(fèi)用為400元～500元，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和科室的耗材費(fèi)用。此外，該法橡皮筋在牽引路徑中是以釘－前庭溝黏膜－牙齒－牙齒－前庭溝黏膜－釘?shù)姆绞竭M(jìn)行，可能會(huì)局部壓迫前庭溝黏膜，造成壓迫區(qū)域牙齦或黏膜潰瘍。也有報(bào)道指出牽引釘在植入過程中存在斷裂可能［2］。對(duì)病人而言，接受此種方法的平均手術(shù)時(shí)間為3min～5min。病人即使在清醒狀態(tài)下也容易接受手術(shù)時(shí)間。頜間牽引釘法對(duì)口腔黏膜刺激小，病人口內(nèi)異物感明顯減少，不適感降低，無需承受牙齦損傷，口腔衛(wèi)生狀況好轉(zhuǎn)，減少口腔感染機(jī)會(huì)，病人飲食和營養(yǎng)影響較小。對(duì)醫(yī)生而言，行自攻型頜間牽引釘植入及拆除過程簡單、快捷。該法在操作時(shí)無需用結(jié)扎絲穿過牙間隙，而是將頜間牽引釘直接旋入牙槽骨上，提高了手術(shù)效率同時(shí)也減少醫(yī)務(wù)人員刺傷行為。自攻釘以穩(wěn)定牙槽骨為固位牽引基礎(chǔ)，給頜間牽引提供了強(qiáng)大支持，且不受牙列缺失、牙體松動(dòng)影響。頜間牽引釘牽引法也不受病人張口受限的影響。對(duì)護(hù)士而言，15min±3min的口腔護(hù)理時(shí)間減輕口護(hù)工作量，提高了護(hù)理工作效率。同時(shí)由于口內(nèi)橡皮筋牽引位點(diǎn)少，熟練的責(zé)任護(hù)士可以自行臨時(shí)卸下橡皮筋進(jìn)行口腔前庭及固有口腔護(hù)理。

現(xiàn)階段成人頜骨骨折治療中以鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定的治療手段為主。在手術(shù)成功病例中，利用頜間牽引釘進(jìn)行骨折術(shù)后頜間牽引臨床效果良好［3］。陳宇等［4］在頜間牽引釘及牙弓夾板頜間牽引聯(lián)合微型鈦板治療頜骨骨折研究中發(fā)現(xiàn)頜間牽引釘在治療過程中較牙弓夾板組安全、對(duì)牙周組織不良刺激小。

［1］ 萬詩燕，王傳英，朱琴梓.不同時(shí)間霧化吸入對(duì)住院鼻咽癌放療患者舒適度的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（5）：464－465.

［2］ 王新，鄒建明，吳家末，等.自攻牽引釘應(yīng)用于頜面骨折頜間牽引的并發(fā)癥［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2011，27（3）：229－231.

［3］ 譚繁勝，趙建江，譚海波.頜間牽引釘聯(lián)合微型鈦板內(nèi)固定在頜骨骨折治療中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，26（6）：366－369.

［4］ 陳宇，羅小玲，楊榮.頜間牽引釘對(duì)比牙弓夾板頜間牽引聯(lián)合微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定治療頜骨骨折臨床分析［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2013，24（11）：1299－1302.