邱宗利

河南省南陽市南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院心臟外科一病區(qū)，河南南陽 473058

人工瓣膜置換術(shù)是過去治療二尖瓣病變的最好方法，但是其抗凝并發(fā)癥以及生物瓣膜的耐久性并不能達(dá)到滿意的效果，患者長(zhǎng)期生存率低或需要再次換瓣[1]。近年來研究表明，二尖瓣成形術(shù)可以明顯改善患者的左心室結(jié)構(gòu)和功能，且術(shù)后不容易出現(xiàn)血栓，無人工瓣膜置換因抗凝引起的并發(fā)癥等弊端[2]。這種術(shù)式在世界范圍內(nèi)得到了很快的發(fā)展。隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步以及老年心臟病患者的不斷增多，二尖瓣成形術(shù)的手術(shù)患者也在不斷增多。由此，本研究就我院2003年1月—2013年5月進(jìn)行的200例二尖瓣成形術(shù)患者的臨床資料，以分析和探討二尖瓣成形術(shù)的臨床療效，并根據(jù)不同的二尖瓣病變特點(diǎn)選擇合適的術(shù)式，下面就研究結(jié)果做如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

200例二尖瓣成形術(shù)患者，男性124例，女性76例；平均年齡為(42.73±14.59)歲。根據(jù)臨床資料、超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)及術(shù)后病理結(jié)果分析病變?cè)颍和诵行远獍觋P(guān)閉不全病變50例(25%)，先天性二尖瓣關(guān)閉不全14例 (7.0%)，風(fēng)濕性二尖瓣病變89例(44.5%)，缺血性二尖瓣病變35例(17.5%)，感染性心內(nèi)膜炎12例(6.0%)。超聲心動(dòng)圖結(jié)果：二尖瓣中度關(guān)閉不全89例，重度關(guān)閉不全111例。

1.2 不同術(shù)式

本研究的患者均在全麻低溫體外循環(huán)下進(jìn)行。常規(guī)胸部正中切口建立體外循環(huán)，心臟切口可選擇右房-房間隔，左心房增大明顯者可選擇左心房切口，切開后顯露二尖瓣，探查二尖瓣瓣環(huán)、乳頭肌、瓣葉及腱索的病變程度，根據(jù)不同的病變選擇不同的成形術(shù)式。本組因先天性二尖瓣環(huán)擴(kuò)大者植入人工瓣環(huán)14例，因感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔采用病灶清除+穿孔修補(bǔ)術(shù)12例，對(duì)后瓣葉腱索斷裂造成后瓣脫垂者采用瓣葉楔形切除+二尖瓣瓣環(huán)植入53例，前瓣病變采用腱索轉(zhuǎn)移+人工瓣環(huán)植入20例；風(fēng)濕性病變所致的二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全采用交界切開+人工瓣環(huán)植入79例，單純緣對(duì)緣技術(shù)22例。體外循環(huán)平均時(shí)間為 （115.32±53.51）min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（74.84±44.33）min。

1.3 檢測(cè)方法

術(shù)中采用注水試驗(yàn)和食道超聲（美國(guó)惠普公司iE33）檢測(cè)對(duì)二尖瓣功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，若注水時(shí)左心室膨脹度滿意，二尖瓣無明顯反流，停止體外循環(huán)后，食道超聲檢測(cè)提示輕度反流以下則代表手術(shù)成功[3]。

1.4 術(shù)后治療

術(shù)后早期治療方法同二尖瓣置換術(shù)，一般為華法林(別名：華法林鈉片；廠家：齊魯制藥有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H37021314）口服進(jìn)行抗凝3個(gè)月，不適隨診.期間對(duì)PT或INR進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖、心電圖等。對(duì)術(shù)后的效果以及心功能進(jìn)行嚴(yán)密的觀察。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0的統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，資料采用自身配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分率表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后超聲心動(dòng)圖對(duì)比

術(shù)前術(shù)后超聲心動(dòng)圖對(duì)比，術(shù)后的左心功能及射血分?jǐn)?shù)有明顯的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 200例患者二尖瓣成形術(shù)前后心臟彩超數(shù)據(jù)對(duì)比（±s）

表1 200例患者二尖瓣成形術(shù)前后心臟彩超數(shù)據(jù)對(duì)比（±s）

觀察項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后t P左室舒張末直徑(mm)左室舒張末直徑(mm）左室射血分?jǐn)?shù)(%)平均肺動(dòng)脈壓(mmHg)左房直徑(mm）48.23±6.78 63.27±6.49 58.29±7.59 38.29±8.49 52.47±5.38 36.28±5.39 50.29±4.94 67.39±7.4 28.49±6.37 35.32±6.33 2.228 2.201 1.972 2.064 2.179 0.007 0.002 0.002 0.011 0.001

若在術(shù)中注水試驗(yàn)或食道超聲檢查對(duì)于成形效果不是很滿意，則應(yīng)該立即改行瓣膜置換術(shù)，本組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全，考慮是因?yàn)槎獍瓿尚涡Ч患阉拢曅膭?dòng)圖檢查示腱索斷裂；1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)嚴(yán)重的二尖瓣反流。以上3例患者均在心功能穩(wěn)定后改行二尖瓣置換術(shù)，預(yù)后良好。術(shù)后共有13例患者出現(xiàn)早期死亡例(6.5%)。死亡原因包括 心排量嚴(yán)重降低、多臟器功能衰竭占10例，2例為心律失常，其余患者均達(dá)到滿意的治療效果。

3 討論

二尖瓣成形技術(shù)用于二尖瓣關(guān)閉不全患者的治療已經(jīng)得到了國(guó)際上廣泛的公認(rèn)，對(duì)于有適應(yīng)癥的患者，瓣膜成形術(shù)的效果明顯較其他治療方法要好。二尖瓣成形技術(shù)有很多的方法，其中以瓣葉修復(fù)、腱索轉(zhuǎn)移、緣對(duì)緣縫合和人工瓣環(huán)植入應(yīng)用最為廣泛[4]。這四種手術(shù)方法在二尖瓣成形術(shù)中具有明顯優(yōu)勢(shì)，但又受到一定的局限。只有根據(jù)病因的不同，綜合應(yīng)用多種瓣膜成形技術(shù)，才能獲得最好的治療效果。

二尖瓣病變主要有二尖瓣葉病變、瓣環(huán)病變以及瓣下結(jié)構(gòu)病變[5]?；謴?fù)二尖瓣功能的主要方法有：①瓣葉裂隙修補(bǔ)術(shù)：將瓣葉間的縫隙或穿孔進(jìn)行縫合，若瓣葉面積不足以縫合可以切取一些自體的心包補(bǔ)片來對(duì)瓣葉進(jìn)行修補(bǔ)。本組中共有12例患者采取了這種做法。②瓣葉部分切除后進(jìn)行縫合法：本研究中總共有53例患者采取了此法，據(jù)統(tǒng)計(jì)80%～90%的二尖瓣脫垂均可以成形成功[3]，大部分的后瓣脫垂都可以進(jìn)行成形術(shù)，矩形切除脫垂瓣葉后進(jìn)行縫合是其最常使用的術(shù)式，但是切除的范圍不要超過整個(gè)瓣葉的1/3的范圍，若二尖瓣病變?yōu)榍鞍昝摯?，?duì)于成形的難度則相對(duì)較大，此時(shí)可以對(duì)增厚部分進(jìn)行切除。③對(duì)于風(fēng)濕性二尖瓣病變則需要對(duì)前后的交界進(jìn)行切開，切止離瓣環(huán)0.3～0.5cm距離即可，在切取的過程中要注意防止瓣膜的邊緣腱索及瓣環(huán)斷裂。手術(shù)首先要對(duì)受損的部分前瓣及腱索進(jìn)行切除，與其相對(duì)應(yīng)的部分前后葉則作為移植的部分，可以使用部分后葉及腱索對(duì)被切除的前葉缺損進(jìn)行填補(bǔ)，缺損縫合后需要選擇合適的二尖瓣人工瓣環(huán)對(duì)二尖瓣環(huán)進(jìn)行加固[6-7]，本組中共有79例患者采取了這種術(shù)式。④腱索折疊或轉(zhuǎn)移法。術(shù)中探查如果發(fā)現(xiàn)腱索延長(zhǎng)時(shí)可采用腱索折疊術(shù)，縱行切開過長(zhǎng)腱索下方的乳頭肌，用5-0Prolene線將過長(zhǎng)的腱索折疊縫合于乳頭肌切口內(nèi)。腱索斷裂時(shí)可用人工腱索移植或臨近腱索轉(zhuǎn)移術(shù)。人工的腱索可以使用4-0或5-0聚四氟乙烯固定于乳頭肌上[8]。本研究中有9例患者因腱索斷裂以及11例患者因腱索延長(zhǎng)進(jìn)行了這種手術(shù)方式。⑤緣對(duì)緣成形法：對(duì)前后葉腱索脫垂且采用部分切除的瓣葉進(jìn)行修復(fù)或瓣環(huán)成形術(shù)后的效果仍不滿意，仍存在明顯的返流，可以將二尖瓣前、后葉進(jìn)行固定縫合，形成雙孔的二尖瓣形狀，但是要在術(shù)中注意避免使得瓣葉撕裂或是縫合過多導(dǎo)致二尖瓣狹窄[9]。本組中有22例患者采用此術(shù)式。⑥人工瓣環(huán)植入成形術(shù)。由于二尖瓣關(guān)閉不全患者多有不同程度的瓣環(huán)擴(kuò)大，不管瓣葉、腱索、乳頭肌應(yīng)用什么成形辦法，對(duì)多數(shù)患者都需加用人工瓣環(huán)成形。植入人工瓣環(huán)后能起到穩(wěn)固二尖瓣并防止術(shù)后瓣環(huán)進(jìn)一步擴(kuò)大的作用[10]。本組14例采用單純?nèi)斯ぐ戥h(huán)植入成形，152例在其它成形后加用人工瓣環(huán)成形，療效滿意。

通過本研究的結(jié)果可以看出，術(shù)前左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD)為（48.23±6.78）mm，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)為（63.27±6.49） mm，左心射血分?jǐn)?shù) (LVEF)為（58.29±7.59）%，平均肺動(dòng)脈壓(MPAP)為（38.29±8.49）mmHg，左心房大?。↙A size）為（52.47±5.38）mm，術(shù)后左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD)為（36.28±5.39）mm，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)為（50.29±4.94）mm ，左心射血分?jǐn)?shù) (LVEF)為（67.39±7.48）%，平均肺動(dòng)脈壓(MPAP)為（28.49±6.37）mmHg，左心房大?。↙A size）為（35.32±6.33）mm，術(shù)前術(shù)后超聲心動(dòng)圖對(duì)比，二尖瓣置換術(shù)后患者的心功能得到了明顯的改善，各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前相比均有了明顯的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與李繼勇?，張健群，張富恩，等[9]在關(guān)于復(fù)雜二尖瓣前葉脫垂不同術(shù)式選擇探討中所研究的結(jié)果相一致。所以二尖瓣成形術(shù)用于二尖瓣的治療的療效還是很確切的，但是二尖瓣病變具有復(fù)雜多變的特點(diǎn)，必須根據(jù)病變的特點(diǎn)以及術(shù)中的探查情況進(jìn)行綜合的矯治，常常僅使用一種矯治方法并不能達(dá)到滿意的效果，而需要多種術(shù)式的聯(lián)合應(yīng)用，這就需要術(shù)者不斷積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，做好術(shù)中的正確判斷。

本研究還是有一定的不足。由于本研究屬于回顧性研究，選取病例的平均年齡均較歐美國(guó)家要低，病因構(gòu)成比也存在比較大的差異，雖然對(duì)我國(guó)的現(xiàn)狀得到了客觀的反應(yīng)，但因?yàn)楦啐g患者偏少，其手術(shù)方式的選擇與國(guó)外研究也有一定差異。且術(shù)后沒有進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，長(zhǎng)期結(jié)果仍有待進(jìn)一步觀察。

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