王濤 陳碩 洪洙 付文政

低位直腸癌是指腫瘤下緣距離肛緣8 cm的直腸癌，其中距離肛緣5 cm以下的直腸癌稱為超低位直腸癌，是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，該病起病隱匿，易誤診、漏診,通常臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已經(jīng)不是早期病變,即使能夠達(dá)到R0切除,往往由于失去肛門而給患者的工作和生活帶來(lái)不便,造成極大的心理負(fù)擔(dān)。經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection,ISR)是建立在全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)基礎(chǔ)上的極限直腸癌保肛手術(shù),能通過(guò)切除部分或全部肛門內(nèi)括約肌以獲取足夠的遠(yuǎn)端切緣,因而在提高了低位直腸癌保肛率的同時(shí)，也降低了局部復(fù)發(fā)率，可以稱作是直腸癌治療歷史上的里程碑。目前各研究中心關(guān)于ISR手術(shù)的許多指標(biāo)尚未達(dá)成一致,本文對(duì)其現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

一、直腸癌經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)的現(xiàn)狀

惡性腫瘤的治療目標(biāo)是降低病灶局部復(fù)發(fā)率并減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。低位直腸癌治療還有其特殊性，就是如何最大限度的保留肛門功能。1908年Miles[1]首先闡述了通過(guò)正確的解剖間隙切除直腸及其上游可能存在轉(zhuǎn)移的區(qū)域,稱之為腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominoperineal resection，APR)，使當(dāng)時(shí)直腸癌的復(fù)發(fā)率降至29.5%，可以稱作為里程碑式的手術(shù)。然而伴隨而來(lái)的是患者圍手術(shù)期死亡率的升高及生活質(zhì)量的明顯下降。因此一百多年來(lái)，找到在根治腫瘤和保留功能之間保持最佳平衡的手術(shù)方案，一直是外科醫(yī)生探尋的目標(biāo)。ISR的誕生無(wú)疑為低位直腸癌患者提高術(shù)后生活質(zhì)量帶來(lái)了希望。該術(shù)式最初由Lyttle等[2]提出,其目的是減少因炎癥性腸病而需要作全結(jié)腸、直腸切除患者的手術(shù)創(chuàng)傷,僅僅切除直腸肛管的內(nèi)括約肌,保留外括約肌和周圍組織,從而達(dá)到避免患者會(huì)陰部切口長(zhǎng)期不愈合的目的。此后,該術(shù)式又結(jié)合了結(jié)腸-肛管吻合技術(shù),發(fā)展成為一種保留肛門的方法,主要用于低位、尚未侵出肛門內(nèi)括約肌的直腸癌、低惡性度直腸腫瘤及直腸良性腫瘤的保肛治療,也可用于盆腔特別狹窄但位置稍高的直腸癌的保肛治療[3]。

二、ISR的理論基礎(chǔ)

傳統(tǒng)直腸癌保肛手術(shù)局部復(fù)發(fā)率很高，甚至可達(dá)40%[4,5]，這是由于過(guò)度重視遠(yuǎn)端腸壁切除不夠所導(dǎo)致的切緣陽(yáng)性，而忽略了對(duì)遠(yuǎn)端系膜做足夠范圍的切除，導(dǎo)致系膜內(nèi)癌細(xì)胞的殘留。實(shí)際上,Dukes′A、B期,或直徑小于3 cm直腸癌的癌細(xì)胞向遠(yuǎn)側(cè)壁內(nèi)的浸潤(rùn)及逆向擴(kuò)散一般不超過(guò)2 cm,超過(guò)2 cm的不足3%[6]。Heald等[7]于1986年提出TME概念，即在直腸癌切除過(guò)程中，應(yīng)在術(shù)者直視下將患者直腸系膜分離至肛提肌平面后再予以全部切除，以清除直腸癌患者中常見(jiàn)的系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，使傳統(tǒng)直腸癌保肛手術(shù)局部復(fù)發(fā)率由之前的18.5%降至現(xiàn)在的5%[8]。直腸癌患者是否能夠保肛主要取決于癌腫與肛門之間的距離以及腫瘤浸潤(rùn)深度。隨著對(duì)直腸癌組織病理學(xué)的認(rèn)識(shí)逐步加深，有人提出直腸癌沿腸壁生長(zhǎng)時(shí)，侵犯遠(yuǎn)端很少超過(guò)2 cm，即使是惡性程度比較高的腫瘤，也很少侵犯括約肌、肛提肌、兩側(cè)坐骨直腸窩內(nèi)的脂肪組織及會(huì)陰部皮膚[9]。直腸癌側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移是沿直腸側(cè)韌帶而不是沿肛提肌上緣發(fā)生，因此手術(shù)時(shí)不必切除肛提肌及肛門括約肌即可徹底清除側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移[10]。近年多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為遠(yuǎn)切緣距離大于2 cm在腫瘤學(xué)上是安全的。ISR就是建立在上述基礎(chǔ)上的極限直腸癌根治性保肛手術(shù),其能通過(guò)切除部分或全部肛門內(nèi)括約肌以獲取足夠的遠(yuǎn)端切緣,因而在提高了低位直腸癌保肛率的同時(shí)，也降低了腫瘤局部復(fù)發(fā)率。對(duì)于距肛緣小于5 cm或距齒狀線小于2 cm超低位直腸癌患者，傳統(tǒng)術(shù)式很難達(dá)到2 cm的安全切緣，然而多項(xiàng)研究結(jié)果表明,在嚴(yán)格把握適應(yīng)癥的前提下，ISR術(shù)后腫瘤學(xué)效果令人滿意[11]。

三、ISR的技術(shù)要點(diǎn)

(一)術(shù)前準(zhǔn)備

由于ISR的特殊性,不同地區(qū)的適應(yīng)癥有所不同，一般包括[12]：1、腫瘤下緣距肛緣小于5 cm；2、腫瘤分化較好，病變局限于直腸壁或肛門內(nèi)括約?。?、患者術(shù)前肛門括約肌功能和排便控制功能較好；4、腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要集中于針對(duì)局部較晚的腫瘤，如T3～T4期直腸癌，是否適合實(shí)施ISR。Weiser等[13]報(bào)道一組148例T3及T4期直腸癌，行新輔助放化療后再行手術(shù)治療，其中41例行低位前切除(low anterior resection，LAR)，44例行ISR，63例行APR，其術(shù)后局部復(fù)發(fā)率分別為2.4%、0%、9.5%，證實(shí)了對(duì)于低位進(jìn)展期直腸癌，聯(lián)合新輔助放化療的保肛手術(shù)能夠達(dá)到較好的腫瘤局部控制率。這是由于新輔助放化療可以使腫瘤浸潤(rùn)深度變淺、組織壞死、腫瘤負(fù)荷下降，從而降低腫瘤分期[14]。但新輔助放化療會(huì)影響術(shù)后肛門功能[15]，而且這種影響要至少會(huì)持續(xù)2年時(shí)間，表現(xiàn)為新輔助治療組在排便頻率、排便截?cái)?、氣便分辨能力等方面不及?duì)照組，這可能與放化療后直腸腫瘤周圍的神經(jīng)變性有關(guān)。Nishizawa等[16]發(fā)現(xiàn)新輔助治療后神經(jīng)變性的程度與術(shù)后肛門功能呈顯著相關(guān)，提示直腸周圍組織中神經(jīng)變性是新輔助放化療影響ISR術(shù)后肛門功能的一個(gè)重要因素。在局部晚期腫瘤放化療時(shí)機(jī)的選擇上，多數(shù)人傾向于新輔助治療，因?yàn)榕c術(shù)后放化療相比，新輔助放化療的副作用相對(duì)較小，對(duì)肛門括約肌的保護(hù)效果更好[17]。雖然對(duì)術(shù)后肛門功能造成一些不利影響，但由于其具有顯著的降期作用，仍然是中低位進(jìn)展期直腸術(shù)前準(zhǔn)備的重要組成部分[18]。

(二)手術(shù)方式及并發(fā)癥

腹部手術(shù)有開腹及腹腔鏡兩種方式可供選擇，腹腔鏡下的放大圖像提供了更好的術(shù)野，且操作便于游離低位直腸，因此腹腔鏡ISR可能比開腹的療效更好[19]。周彤等[20]通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，與開腹組相比,腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)、術(shù)中出血量明顯減少、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯縮短，腹腔鏡組與開腹組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度及環(huán)周切緣陽(yáng)性率方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及術(shù)后肛門功能的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。章斐然[21]等對(duì)42例超低位直腸癌患者采用腹腔鏡TME聯(lián)合ISR術(shù)治療，隨訪9～40個(gè)月，僅有1例于術(shù)后15個(gè)月發(fā)生肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率令人滿意。但CLASSIC(the MRC conventional vs laparoscopic-assisted surgery in colorectal cancer)[22]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡直腸癌手術(shù)后性功能障礙發(fā)生率為41%，高于開腹組的23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且排尿功能障礙及吻合口漏發(fā)生率也高于開腹組。ISR是否適合腹腔鏡操作仍需進(jìn)一步研究。肛管-結(jié)腸之間的吻合可采用端-端吻合或肛管-結(jié)腸儲(chǔ)袋之間端-側(cè)吻合。有研究表明，附加結(jié)腸儲(chǔ)袋在術(shù)后1年內(nèi)可以改善排便功能，但在2年以后這種影響基本消失[23]，這可能與結(jié)腸能夠逐步代償直腸的功能，神經(jīng)損傷的修復(fù)，腸功能紊亂和肛管括約肌功能的恢復(fù)有關(guān)，從而使肛門自制功能得以重建[24]。另外，儲(chǔ)袋手術(shù)尚有結(jié)腸J型儲(chǔ)袋脫垂的可能性[25]，因此吻合時(shí)是否應(yīng)加做儲(chǔ)袋尚未達(dá)成一致。

韓國(guó)Soo Yeun等[26]還報(bào)道了用機(jī)器人輔助行ISR手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為210 min，失血量40 ml，所有患者的自主神經(jīng)均得以保留，并達(dá)到R0切除，系膜切除復(fù)合TME標(biāo)準(zhǔn)。但亦有研究表明[27]，機(jī)器人輔助手術(shù)術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率并不比傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)低，只有在某些情況下，如肥胖、男性、經(jīng)過(guò)新輔助治療、直腸中下2/3段腫瘤的治療中，可能有較好的短期效果。

在并發(fā)癥方面，Tadao[25]報(bào)道了30例ISR患者，無(wú)斷端陽(yáng)性，有2例環(huán)周切緣陽(yáng)性，并發(fā)癥為33.3%：吻合口狹窄7例，其中結(jié)腸J型儲(chǔ)袋脫垂2例，肛管陰道瘺1例。Ya-Jie等[28]報(bào)道了60例患者并發(fā)癥發(fā)生率僅為8%，其中3例為吻合口漏,2例為吻合口狹窄。Yoshito等[29]對(duì)124名原本應(yīng)實(shí)施mile’s術(shù)的低位直腸癌患者實(shí)施了ISR手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12%，其中吻合口漏為5.6%。目前并發(fā)癥發(fā)生率各家報(bào)道不一，大部分研究認(rèn)為在可接受的范圍內(nèi)，與失去肛門相比，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)值得承擔(dān)。但需要讓患者在術(shù)前就做好手術(shù)吻合失敗而永久造瘺的心理準(zhǔn)備[30]，因?yàn)槿绻霈F(xiàn)吻合口狹窄，肛門功能將難以維持，導(dǎo)致生活質(zhì)量低于造瘺患者。

(三)術(shù)后隨訪

ISR手術(shù)最終目標(biāo)是最大限度保留肛門功能和對(duì)腫瘤的根治性切除，因此術(shù)后隨訪工作除了傳統(tǒng)術(shù)后需要進(jìn)行的腫瘤學(xué)隨訪，對(duì)肛門功能的評(píng)價(jià)亦十分重要。

1.肛門功能隨訪評(píng)估：大便失禁是肛門控便能力嚴(yán)重下降的結(jié)果，由于手術(shù)損傷導(dǎo)致患者殘留括約肌功能短暫失調(diào)，削弱了其對(duì)糞便的儲(chǔ)存能力,并且直腸排便反射功能受到不利影響，給患者生活帶來(lái)了極大不便。目前認(rèn)為影響ISR術(shù)后排便功能的因素主要包括吻合口與肛緣之間的距離[31]、吻合時(shí)是否行結(jié)腸儲(chǔ)袋[32]以及術(shù)前是否行新輔助放化療[33]等。研究顯示[34]，ISR術(shù)后直腸靜息壓有所下降；30%左右患者術(shù)后存在大便污染的情況；夜間漏便的情況占20%～76%；氣體溢出率大約在25%；需要頻繁地使用止瀉藥。在反映患者主觀控便能力的研究中，Denost等[35]的結(jié)果顯示有50%的患者排便功能良好，39%的患者出現(xiàn)輕度大便失禁，只有11%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的失禁；Reza等[36]通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，約41%的患者可以完全控制大便，35%的患者有輕度控便問(wèn)題，24%的患者有失禁，術(shù)后效果令人滿意。在反映肛門功能的客觀指標(biāo)如Wexner評(píng)分和直腸測(cè)壓方面，目前已達(dá)成共識(shí)的是：ISR對(duì)術(shù)后早期的排便功能影響較大，但這種影響會(huì)隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸減小。Gong等[37]對(duì)2006年至2009年間的43例實(shí)施了部分ISR的超低位直腸癌患者的肛門功能進(jìn)行了隨訪觀察，其中41例患者對(duì)控便能力感到滿意，直腸測(cè)壓顯示3個(gè)月時(shí)肛門括約肌的功能有顯著改善，3個(gè)月后肛門功能仍可以有緩慢的提高，術(shù)后12個(gè)月時(shí)，靜息壓為42.4±5.6 mmHg，用于評(píng)價(jià)控便能力的Wexner評(píng)分平均為4±3.6分，基本達(dá)到術(shù)前水平。Ito等[38]實(shí)施ISR手術(shù)時(shí)，同時(shí)行預(yù)防性造口術(shù)，待二期行造瘺關(guān)閉后分別于第3、6、12、24個(gè)月時(shí)檢測(cè)了患者的排便功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)24個(gè)月后的Wexner評(píng)分較3個(gè)月時(shí)有明顯改善。但關(guān)于吻合口位置高低即ISR類型，對(duì)排便功能影響的說(shuō)法不一。有研究認(rèn)為，雖然切除部分或全部?jī)?nèi)括約肌對(duì)肛門靜息壓的影響不同[39]，但對(duì)排便控制功能的影響無(wú)明顯差異[40]：Tokoro等[41]隨訪了30例患者，結(jié)果顯示：部分ISR和完全I(xiàn)SR的Wexner評(píng)分分別為11.8±2.6和9.1±5.6，差異無(wú)顯著性，大便次數(shù)和排便急迫感也沒(méi)有差異性。而Lim等[42]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，造口還納后對(duì)肛門功能進(jìn)行的Wexner評(píng)分中，部分ISR的得分為7.3分，完全I(xiàn)SR為9.8分，分值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雖然不同研究中Wexner評(píng)分差距較大，但能夠被患者接受；即使大便失禁問(wèn)題仍困擾著部分患者，考慮到ISR手術(shù)避免了患者永久造口，加上術(shù)前心理指導(dǎo)，術(shù)后保持肛周清潔、調(diào)節(jié)飲食、進(jìn)行縮肛和提肛運(yùn)動(dòng)等護(hù)理措施，能有效預(yù)防并發(fā)癥、提高手術(shù)效果，而且隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，大便失禁情況將有所改善。用于改善盆底功能的生物反饋治療還可以進(jìn)一步改善部分患者的排便功能[18]。總體而言，ISR術(shù)后患者的肛門功能可以接受。

2.術(shù)后腫瘤學(xué)隨訪評(píng)估：目前認(rèn)為如果病例選擇適當(dāng)，ISR術(shù)后腫瘤學(xué)隨訪效果良好。大部分?jǐn)?shù)據(jù)表明ISR與APR及LAR的生存率和局部復(fù)發(fā)率持平[43,44]。Yamada等[45]報(bào)道了107例距齒狀線3.5 cm的低位直腸癌行ISR(部分ISR 69例；次全I(xiàn)SR 16例；完全I(xiàn)SR 19例)手術(shù)，腫瘤未侵犯肛門外括約肌或提肛肌，所有病例未行新輔助放化療，其遠(yuǎn)端切緣距離T2/T3期腫瘤為2 cm，T1期為1 cm，其術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率僅為2.5%；Yoshito等[46]統(tǒng)計(jì)了該術(shù)式中I、II、III期腫瘤局部復(fù)發(fā)率分別為4.7%、4.9%和5.0%，5年無(wú)病生存率分別為92%、81%和69%，5年生存率分別為90.5%、91.0%和83.6%，與Mile’s術(shù)相似；Ya-Jie等[47]對(duì)60例ISR患者平均隨訪時(shí)間為49個(gè)月發(fā)現(xiàn)，局部復(fù)發(fā)6例,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4例,5年總生存率90%,無(wú)病生存率83%；Martin[48]總結(jié)了14個(gè)研究包括1289例行ISR的低位直腸癌患者，平均隨訪時(shí)間為56個(gè)月，局部復(fù)發(fā)率平均6.7%。平均5年總生存率和無(wú)病生存率分別為86.3%和78.6%。Zhang等[49]對(duì)60例ISR患者進(jìn)行了平均49個(gè)月的隨訪，6例局部復(fù)發(fā)，4例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，五年總生存率和無(wú)病生存率分別為90%和83.3%。Satio等[43]甚至認(rèn)為ISR的根治性效果更好，其研究顯示ISR術(shù)后五年整體生存率為80.0%，高于APR的61.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但目前ISR并不能完全避免局部復(fù)發(fā)，臨床發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)多在術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)，主要原因可能與未遵循TME原則、腫瘤下緣遠(yuǎn)端腸管切除不夠、淋巴結(jié)未徹底清掃有關(guān)[50]?？傮w而言，T1～2期腫瘤ISR術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯低于T3～4期[51]。目前不同研究中ISR術(shù)后復(fù)發(fā)率不一致，可能源于各研究中腫瘤T分期所占比例不同[52]。

綜上所述，通過(guò)精確、充分的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備以及適當(dāng)?shù)男g(shù)后治療，ISR手術(shù)既可以使低位直腸癌患者的肛門得以保留，又能夠擁有較好的肛門功能，提高了患者生活質(zhì)量，是一項(xiàng)值得推廣的手術(shù)技術(shù)。

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