黃寧 楊維竹 江娜 鄭曲彬 黃兢姚

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮125I粒子植入序貫治療肝癌伴門靜脈主干癌栓

黃寧 楊維竹 江娜 鄭曲彬 黃兢姚

目的 評(píng)價(jià)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）聯(lián)合經(jīng)皮125I放射性粒子植入序貫治療肝癌伴門脈主干瘤栓的臨床療效及安全性。方法2010年1月至2012年3月48例確診為肝癌合并門靜脈主干癌栓患者，TACE術(shù)后1周進(jìn)行經(jīng)皮門脈瘤栓125I放射性粒子植入序貫治療。隨訪時(shí)間12-24月，對(duì)比序貫治療前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)、影像學(xué)的變化，以評(píng)價(jià)其療效及安全性。結(jié)果48例患者共接受215次TACE治療，平均每例患者4.5次，每例患者平均植入粒子數(shù)16枚，技術(shù)成功率100%，全組未出現(xiàn)治療相關(guān)性死亡，肝內(nèi)病灶客現(xiàn)緩解率為37.3%（18/48）。瘤栓3個(gè)月后影像復(fù)查平均回縮3.9mm，完全緩解（CR）15例，部分緩解(PR)25例，穩(wěn)定（SD）6例,進(jìn)展（PD）2例，總有效率（CR+PR）為83.3%。門脈主干內(nèi)徑恢復(fù)大于80%共41例（85.4%）。1年生存率和2年生存率分別為47.9%，33.33%，中位生存時(shí)間為15.8月。48例患者術(shù)后3個(gè)月患者的肝功能、血常規(guī)與術(shù)時(shí)比較，P=0.028，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論TACE聯(lián)合經(jīng)皮125I放射性粒子植入序貫治療原發(fā)性肝癌伴門靜脈主干癌栓是一種有效安全的方法。

肝腫瘤；癌栓；125I粒子；經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)

門靜脈癌栓出現(xiàn)在肝癌晚期，既往缺乏有效的治療方法，其自然病程為2.7～4個(gè)月[1]。如果未采取措施積極有效治療措施，患者生存期無法有效延長(zhǎng)。傳統(tǒng)治療手段以外科手術(shù)、全身化療、外放療為主[2-4]，取得一定的療效，但對(duì)于侵及門脈主干的癌栓療效均欠佳。我科于2010年1月起對(duì)肝癌合并門脈主干癌栓患者采用動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）+經(jīng)皮125I放射性粒子序貫治療，取得較好的療效。

對(duì)象與方法

1．病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：從2010年1月—2012年3月在我院行介入治療的肝癌合并門脈主干癌栓的患者中選擇病例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診，或血清甲胎蛋白(AFP)水平持續(xù)＞400ng/L，并有明確影像學(xué)診斷的原發(fā)性肝癌患者；②經(jīng)影像學(xué)確認(rèn)門脈主干癌栓形成，同時(shí)無其他門脈癌栓治療史；③肝功能Child-Pugh A或B級(jí)；④參照巴塞羅那臨床肝癌(Barcelona clinic livercancer，BCLC)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]，不宜行外科切除、肝移植或經(jīng)皮消融治療的原發(fā)性肝癌患者，或存在手術(shù)適應(yīng)癥明確不愿手術(shù)治療者；⑤獲得知情同意。剔除標(biāo)準(zhǔn)：⑥合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并TACE或穿刺禁忌證，無法完成治療的；③肝功能Child-Pugh C級(jí)，治療無法改善的；④癌栓延伸入門脈主干下段及腸系膜上靜脈或脾靜脈的。

2．病例資料：共有48例肝癌合并門脈主干癌栓患者入選。其中男性34例，女性14例，年齡27～73歲，平均51歲。Child A級(jí)29例，B級(jí)19例。33例患者肝內(nèi)病灶呈巨塊或結(jié)節(jié)型，9例呈多發(fā)結(jié)節(jié)型，6例為浸潤(rùn)型。肝內(nèi)門脈癌栓由右支延伸入主干的35例，由左支延伸入主干的13例。主干完全閉塞的2例，狹窄＞50%有37例，＜50%有9例，伴動(dòng)脈-門靜脈瘺者25例。

3．術(shù)前準(zhǔn)備：記錄患者術(shù)前肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、AFP檢查結(jié)果。根據(jù)上腹部增強(qiáng)MR檢查測(cè)量腫瘤大小，確定門脈受累程度。

4．TACE治療：局麻后穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，送入5F-RH導(dǎo)管至腹腔動(dòng)脈造影，必要時(shí)加作腸系膜上動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、雙側(cè)膈動(dòng)脈造影，以明確腫瘤供血?jiǎng)用}。后將微導(dǎo)管超選入靶血管內(nèi)，導(dǎo)管到位后，灌注5-氟尿嘧啶 0.5～1 g，奧沙利鉑100～150 mg，根據(jù)術(shù)前MR檢查結(jié)果、患者肝功能及造影情況，注入5～20 ml碘化油及明膠海綿條對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞。部分病例存在動(dòng)門脈瘺，先超選擇瘺口使用500～700 um PVA進(jìn)行栓塞至瘺口閉塞，再進(jìn)行碘化油栓塞。術(shù)后對(duì)癥處理栓塞后綜合征及保肝治療。兩次TACE間隔一般為30～48 d。具體時(shí)間根據(jù)復(fù)查CT或MR所提示的碘油沉積情況、有無活性病灶、有無復(fù)發(fā)子灶、血AFP變化及肝功能情況而定。一般行3～8次TACE治療，平均4.5次。

5．125I放射性粒子植入治療：在TACE治療后1周對(duì)門脈癌栓行125I放射性粒子植入治療。粒子用高壓滅菌消毒備用（125I放射性粒子及18 G粒子植入針、植入槍均由寧波君安藥業(yè)提供）。粒子半衰期59.4 d，每?；疃葹?.75～0.8 mCi，能量為27.4～31.4 keV X射線，35.5 keVγ射線。術(shù)前根據(jù)MR圖像，使用放射性粒子植入治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS 2.3)，進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃確定進(jìn)針路徑，瘤栓靶區(qū)劑量、粒子數(shù)量和粒子空間排列。瘤栓匹配周邊劑量定為140～160 Gy。5%利多卡因局麻下，CT引導(dǎo)18G粒子植入針經(jīng)皮穿刺沿門脈瘤體直至頭端，后用粒子槍后退式植入粒子，間距0.5～0.8 cm，根據(jù)瘤體形態(tài)適形植入。粒子植入后行CT檢查進(jìn)行術(shù)后驗(yàn)證，了解分布情況，對(duì)冷點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充治療。患者植入粒子數(shù)量為10～30枚，中位粒子數(shù)16枚。48例患者均順利完成手術(shù)。治療后予止血、腹帶加壓處理。治療后定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能。

6．隨訪：隨訪截止日期為2013年3月30日，術(shù)后1、2、3、6、9、12、15、18、21、24個(gè)月，復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能，AFP，上腹部增強(qiáng)MR檢查以了解患者肝內(nèi)病灶治療后改變及門脈瘤栓情況。肝內(nèi)病灶治療后改變采用2008年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)提出的改良RECIST標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)肝癌治療療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。如患者肝內(nèi)殘存病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化或出現(xiàn)新病灶且患者能夠耐受，則再次實(shí)施TACE。門脈瘤栓如出現(xiàn)進(jìn)展，可再次補(bǔ)植入粒子治療。患者隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，如期間患者死亡則停止隨訪并記錄術(shù)后生存時(shí)間。

7．療效評(píng)估及不良反應(yīng)觀察：粒子植入后l、3個(gè)月按改良RECIST標(biāo)準(zhǔn)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定瘤栓近期療效即完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)。治療前后檢測(cè)血常規(guī)、AFP水平、肝功能，復(fù)查肝臟B超、CT檢查或MRI，觀察AFP值及癌栓的改變。不良反應(yīng)評(píng)價(jià)：①肝臟不良反應(yīng)：按照美國(guó)國(guó)立癌癥研究會(huì)(NCI)的毒性標(biāo)準(zhǔn)(CTC 2.0)。②其他不良反應(yīng)：采用美國(guó)放療腫瘤組(RTOG)的不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

8．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用±s表示，以t檢驗(yàn)分析術(shù)后相關(guān)臨床檢測(cè)指標(biāo)的變化，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1．TACE情況及肝內(nèi)病灶改變：隨訪期內(nèi)，48例患者共接受215次TACE治療。其中行1次TACE 1例，2次TACE 3例，3次TACE 11例，4次TACE 12例，5次TACE 8例，6次TACE 7例，7次TACE 3例，8次TACE 3例，平均治療次數(shù)為 4.5次。

2．粒子植入情況：48例患者均在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺門脈主干瘤栓植入125I放射性粒子，每例患者平均植入粒子數(shù)16枚，技術(shù)成功率100%。2例出現(xiàn)肝包膜下出血，1例出現(xiàn)一過性暈厥，經(jīng)止血對(duì)癥處理后恢復(fù)，無嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，未出現(xiàn)放射性肝病表現(xiàn)。

3．根據(jù)改良RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效，肝臟腫瘤有所改善，所有患者在隨訪期內(nèi)肝內(nèi)病灶客現(xiàn)緩解率為37.3%（18/48）。

4．門脈瘤栓MR影像隨訪情況：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查MR，48例患者中有42例患者門脈主干瘤栓出現(xiàn)回縮，平均回縮1.8 mm,3例無變化，3例瘤栓進(jìn)展。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MR，48例患者中有45例患者門脈主干瘤栓出現(xiàn)回縮，平均回縮3.9 mm,CR 15例，PR 25例，SD 6例,PD 2例，總有效率（CR+PR）為83.33%（40/48）。門脈主干內(nèi)徑恢復(fù)＞80% 共41例（85.42%）(圖1～10)。

5．實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：全組48例患者在行整體治療過程中發(fā)生的毒副反應(yīng)以1～2級(jí)為主，3～4級(jí)毒性包括白細(xì)胞減少、血小板減少、惡心嘔吐以及乏力，發(fā)生率分別為8.33%(4/48)、10.42%(5/48)、8.33%(4/48)和16.67%(8/48)，全組未出現(xiàn)治療相關(guān)性死亡。48例患者術(shù)后3個(gè)月患者的肝功能、血常規(guī)與術(shù)時(shí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028）。6個(gè)月后因部分患者出現(xiàn)進(jìn)展，未進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。

6．生存分析：48例患者中位生存時(shí)間為15.8個(gè)月。28例(58.33%)患者死亡，其中19例(67.85%)發(fā)生肝功能衰竭，5例(17.86%)發(fā)生梗阻性黃疸，3例(10.71%)發(fā)生上消化道出血．1例(3.57%)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。術(shù)后1年、2年累積生存率分別為47.9%，33.33%。

討論

肝癌伴門脈主干內(nèi)癌栓形成是臨床最棘手的病癥之一，不僅影響了患者的肝功能儲(chǔ)備，還可造成惡性門脈高壓，導(dǎo)致上消化道出血、大量胸、腹水等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存期及生存質(zhì)量。2004年,程樹群根據(jù)以肝癌門靜脈癌栓生長(zhǎng)特征為基礎(chǔ)，建立Ⅰ0～Ⅳ 共5型8亞型癌栓分型標(biāo)準(zhǔn)[7]。此分型對(duì)不同類型癌栓的病人的治療及臨床預(yù)后分析有較好的指導(dǎo)意義。其中肝癌合并Ⅱa～Ⅲa型癌栓治療選擇最為關(guān)鍵。如果沒采取措施積極有效治療措施，可迅速發(fā)展為Ⅳ型，失去治療機(jī)會(huì)，使生存期明顯縮短。程樹群等[8]分析 130例肝癌門靜脈癌栓的影像學(xué)變化,觀察癌栓的生長(zhǎng)方式、生長(zhǎng)速度，結(jié)果癌栓以門靜脈壁作為支架逆血流離心式發(fā)展,平均生長(zhǎng)速度為 (0.5±0.1)cm3/月。所以在控制病灶基礎(chǔ)上，迅速控制瘤栓生長(zhǎng)是必需的。

既往治療手段以手術(shù)治療、131I-碘油內(nèi)照射治療、單純TACE治療、TACE+放射治療50 Gy為主[9-13]，但療效欠佳。近年來日本學(xué)者Yamakado等[14]和國(guó)內(nèi)龔高全等[15]分別報(bào)道了采用門脈主干內(nèi)植入支架聯(lián)合TACE治療肝癌合并門脈主干癌栓的成功經(jīng)驗(yàn)，但大多數(shù)門脈主干癌栓缺乏明顯的動(dòng)脈血供，或由于供血?jiǎng)用}纖細(xì)及動(dòng)門脈瘺，TACE療效不佳，隨著癌栓的進(jìn)一步生長(zhǎng)，可在短時(shí)間內(nèi)閉塞支架，并且操作要求較高，不適合大范圍推廣。亦有報(bào)道表明三維適形放療(3D-CRT)可有效抑制門脈主干內(nèi)癌栓[16-17]，但采用3D-CRT治療門脈主干癌栓存在以下缺陷：①體外放療分次短時(shí)間照射只能對(duì)腫瘤繁殖周期中的一小部分時(shí)相的細(xì)胞起治療作用，治療周期長(zhǎng)且不徹底。②為彌補(bǔ)靶病灶呼吸運(yùn)動(dòng)的影響及每日操作誤差，3D-CRT的照射野往往較實(shí)際病灶范圍有所擴(kuò)大，這增加了非病灶區(qū)域的輻射吸收。正常全肝照射耐受劑量?jī)H為30 Gy，限制了外放射治療的劑量，療效欠佳，且對(duì)正常肝組織損傷大。

近年來，運(yùn)用組織間植入放射性125I粒子治療肝癌，取得了良好的療效[18-19]。相對(duì)外放療為低劑量率照射，放射性粒子植入腫瘤靶區(qū)累積劑量可達(dá)140～160 Gy。植入125I粒子近程放療存在以下特點(diǎn)：①125I粒子的穿射距離短，僅1.7 cm，減少了對(duì)正常肝組織、鄰近器官的損害并減少周圍環(huán)境放射性污染；②腫瘤組織間植入放射性粒子所產(chǎn)生的射線能量雖然不大，但能持續(xù)對(duì)腫瘤細(xì)胞起作用，能不間斷的殺傷腫瘤干細(xì)胞，經(jīng)過足夠的劑量和半衰期，可使腫瘤細(xì)胞全部失去繁殖能力，而達(dá)到徹底的治療效果；③植入125I粒子產(chǎn)生的輻射不受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響；④低劑量、連續(xù)輻射可改變腫瘤的免疫表型而減少腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生。超聲研究表明[20]，肝硬化患者門脈主干直徑在8～14 mm之間，125I粒子組織間輻射半徑為17 mm，因而植入125I粒子治療門脈主干癌栓，可達(dá)到有效覆蓋瘤栓的目的。另外，研究表明適當(dāng)劑量的粒子在血管腔內(nèi)植入，是安全可行的[20]。

我們選擇經(jīng)皮導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）+經(jīng)皮125I放射性粒子植入序貫治療肝癌伴門脈主干瘤栓，其優(yōu)勢(shì)在于：①TACE有效控制肝內(nèi)病灶，減緩病灶進(jìn)展或滅活原發(fā)病灶，阻止瘤栓的發(fā)展源頭，②TACE術(shù)后碘油沉積的有效示蹤，可避免穿刺的盲目性，減少并發(fā)癥發(fā)生概率。③序貫治療從時(shí)間上避免瘤栓的短期迅速進(jìn)展，避免錯(cuò)過治療有效時(shí)間窗。④瘤栓的控制使門脈血流恢復(fù)，肝功能改善，動(dòng)脈-門靜脈瘺改善或消失，進(jìn)一步提高TACE的療效。本研究中，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺門脈主干內(nèi)植入125I粒子成功率為100%，無嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，瘤栓治療總有效率為83.33%。我們的治療經(jīng)驗(yàn)：①術(shù)前肝臟MR平掃+增強(qiáng)掃描及CT平掃，明確病灶存活情況、門脈情況及瘤栓情況，并了解與膽道、肝動(dòng)脈等重要組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，確定安全的進(jìn)針路線。②根據(jù)設(shè)計(jì)的進(jìn)針路線規(guī)劃粒子分布，確保完全覆蓋瘤栓，并保證瘤栓頭端及腫瘤侵入門脈部位的劑量。③術(shù)后驗(yàn)證并1、3月后復(fù)查肝臟MR平掃+增強(qiáng)，了解粒子植入療效，必要時(shí)可予補(bǔ)充治療。④退針時(shí)退至肝邊緣時(shí)抽出針芯，如發(fā)現(xiàn)有出血，經(jīng)留置2 min后出血未見停止的，可予明膠海綿條或微彈簧圈4-2經(jīng)穿刺針填塞，避免出血。⑤術(shù)后腹帶加壓包扎，使用止血藥并臥床半天防止穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血。治療組中有3例瘤栓進(jìn)展，原因可能為：①原發(fā)腫瘤控制不佳，瘤栓由其他分支侵入主干。②穿刺難度高，粒子無法準(zhǔn)確植入瘤栓頭端，造成治療冷點(diǎn)。本組病例瘤栓控制效果良好，患者生存期影響主要與腫瘤進(jìn)展有關(guān)，在控制瘤栓基礎(chǔ)上如何更好的控制腫瘤的進(jìn)展及復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移是提高該類患者生存期的關(guān)鍵。本組患者經(jīng)序貫治療后生存期有一定延長(zhǎng)，粒子植入未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

綜上所述，TACE聯(lián)合經(jīng)皮125I放射性粒子植入序貫治療原發(fā)性肝癌伴門靜脈主干癌栓安全、可行，近期療效良好，遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)。

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Treatment of liver cancer complicated by MPVTT through TACE combined with percutaneous 125I seed implantation sequential

Huang Ning, Yang Weizhu, Jiang Na, Zheng Qubin, Huang Jingyao.
Department of Interventional Radiology, Af fi liated Union Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China

ObjectiveTo evaluate the clinical therapeutic effect and safety of treatment of liver cancer complicated by main portal vein tumor thrombus (MPVTT) through transcatheter arterial chemoembolization (TACE) combined with percutaneous 125I radioactive seeds implantation sequential.MethodsAmong patients with liver cancer complicated by PVTT who were given interventional therapy at our hospital, 48 of them were diagnosed as liver cancer complicated by MPVTT and given percutaneous 125I radioactive seeds implantation sequential for portal vein tumor thrombus within one week after TACE operation. During the follow-up visit for 12-24 months, the changes of various clinical indicators and iconography before and after sequential therapy were compared to evaluate its therapeutic effect and safety.Results48 Patients have been given totally 215 TACE therapies, 4.5 therapies for each patient in average, and 16 seeds were implanted into each patient in average, with the technical success rate of 100%. The treatment-related death did not occur in the whole group, and the objective remission rate of intrahepatic focal was 37.3% (18/48). The tumor thrombus averagely retracted by 3.9mm in imaging recheck after 3 months. 15 patients were with complete remission (CR), 25 patients with partial remission (PR), 6 patients with stable disease (SD), and 2 patients with progressive disease (PD), and the total remission rate (CR+PR) was 83.3%. 41 patients (85.4%) had portal vein trunk inner diameter recovered for above 80%. The 1-year and 2-year survival rate was respectively 47.9% and 33.33%, and the median survival time was （15.8±3.8） months. Compare the liver function and blood routine test results of 48 patients 3 months after operation with those during operation, P=0.028, and all the differences showed no statistical signif i cance.ConclusionTreatment of liver cancer complicated by main portal vein tumor thrombus (MPVTT) through transarterial chemoembolization (TACE) combined with percutaneous 125I radioactive seeds implantation sequential is safety and effective.

Liver neoplasms; Tumor thrombus;125I seeds; transcatheter arterial chemoembolization

2013-07-04）

（本文編輯：翟仁友）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.004

350001 福州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院介入科

楊維竹；Email：ywzjn@sina.com