史紅霞，張春燕,馬雪玲

(甘肅省敦煌市醫(yī)院婦產(chǎn)科，敦煌 736200)

米非司酮配伍米索前列醇是安全、高效的終止早孕方法，但完全流產(chǎn)率低、陰道出血時(shí)間偏長(zhǎng)、藥物流產(chǎn)后清宮率高是其缺點(diǎn)[1]，在藥物流產(chǎn)第3天口服米索前列醇后加服米非司酮或米索前列醇可縮短陰道出血時(shí)間，臨床已見類似報(bào)道[2]。本研究采用藥物流產(chǎn)第3天口服米索前列醇2 h后加服米非司酮50 mg，觀察其完全流產(chǎn)率、陰道出血時(shí)間、藥物流產(chǎn)后15 d血HCG水平、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間等。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1～10月敦煌市醫(yī)院門診婦產(chǎn)科要求終止妊娠的健康孕婦400例，年齡16～35歲，孕次1～3次，產(chǎn)次0～2次。停經(jīng)前3個(gè)月有規(guī)則月經(jīng)周期，停經(jīng)在49 d之內(nèi)，尿HCG及B型超聲確診為宮內(nèi)妊娠，孕囊平均直徑≤25 mm，無(wú)藥物流產(chǎn)禁忌證，本人同意按期隨訪，并同意采用該方法抗早孕且在月經(jīng)恢復(fù)前不使用甾體類避孕藥物。將400例患者分為觀察組和對(duì)照組各200例，觀察組年齡16～35歲，平均(25.8±3.8)歲，妊娠天數(shù)(45.3±4.5) d，孕次數(shù)平均(1.7±0.4)次，產(chǎn)次數(shù)平均(1.1±0.3)次，孕囊大小(10.3±3.7) mm；對(duì)照組年齡16～35歲，平均(25.8±3.8)歲，妊娠天數(shù)(45.3±4.3) d，孕次數(shù)平均(1.6±0.5)次，產(chǎn)次數(shù)平均(1.1±0.4)次，孕囊大小(10.2±3.6) mm。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 用藥方法 對(duì)照組于藥物流產(chǎn)第1天晨口服米非司酮50 mg，當(dāng)晚服25 mg，第2日晨服米非司酮25 mg，當(dāng)晚服50 mg，第3天晨空腹頓服米索前列醇600 μg；觀察組于藥物流產(chǎn)第1天晨口服米非司酮50 mg，當(dāng)晚服25 mg，第2天口服米非司酮25 mg，當(dāng)晚服50 mg，第3天晨空腹頓服米索前列醇600 μg，2 h后加服米非司酮50 mg。

1.3 療效評(píng)價(jià) 完全流產(chǎn)：用藥后可見完整孕囊排出，B型超聲證實(shí)孕囊消失，HCG轉(zhuǎn)陰性，出血自然停止，未經(jīng)手術(shù)干預(yù)自然轉(zhuǎn)經(jīng)者；不全流產(chǎn)：用藥后孕囊排出，因出血過多或出血時(shí)間長(zhǎng)，查有宮內(nèi)組織殘留施行清宮術(shù)者[3]。

1.4 觀察內(nèi)容 觀察并記錄兩組患者的完全流產(chǎn)人數(shù)和清宮人數(shù)，并觀察兩組患者中完全流產(chǎn)者陰道出血持續(xù)時(shí)間、服藥后15 d血HCG水平、個(gè)人正常周期內(nèi)月經(jīng)復(fù)潮情況。所有觀察對(duì)象于孕囊排出后l5 d、42 d(最長(zhǎng)隨訪3個(gè)月)來(lái)院復(fù)查并詢問記錄主訴和陰道出血情況，必要時(shí)做B型超聲檢查，對(duì)流產(chǎn)效果和副反應(yīng)作出評(píng)價(jià)。所有資料記錄由專人統(tǒng)一負(fù)責(zé)。

2 結(jié) 果

2.1 完全流產(chǎn)情況 觀察組完全流產(chǎn)人數(shù)192人，流產(chǎn)率96.0%，清宮人數(shù)8人，清宮率4.0%；對(duì)照組完全流產(chǎn)人數(shù)162人，完全流產(chǎn)率81.0%，清宮人數(shù)38人，清宮率19.0%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.11，P<0.01)。

2.2 陰道出血時(shí)間 觀察組192例完全流產(chǎn)者陰道出血持續(xù)天數(shù)6～30 d，平均(10.1±4.5) d；對(duì)照組162例完全流產(chǎn)者陰道出血持續(xù)10～63 d，平均(19.3±6.4) d。觀察組出血時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.96，P<0.01)。

2.3 血HCG恢復(fù)水平 監(jiān)測(cè)兩組完全流產(chǎn)者藥物流產(chǎn)后第15天的血HCG值恢復(fù)水平，觀察組(2.5±1.3) μg/L，對(duì)照組(6.8±3.4) μg/L，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.96，P<0.05)。

2.4 月經(jīng)復(fù)潮情況 觀察組按個(gè)人正常周期內(nèi)月經(jīng)復(fù)潮人數(shù)178例(92.7%),對(duì)照組復(fù)潮人數(shù)105例(64.8%)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=42.64，P<0.01)。

3 討 論

近年來(lái)，我國(guó)應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇終止早孕(即藥物流產(chǎn))的婦女已過千萬(wàn)，其安全性及有效性已得到肯定。但藥物流產(chǎn)完全流產(chǎn)率低，流產(chǎn)后流血時(shí)間較長(zhǎng)，出血多，術(shù)后清宮率高等問題依舊存在。有資料表明，蛻膜及絨毛的殘留是藥物流產(chǎn)后出血的主要原因[4]，因此提高流產(chǎn)率、縮短藥物流產(chǎn)后陰道出血的主要途徑是促進(jìn)孕囊和蛻膜盡早排出。隨著研究的深入，觀察到米非司酮也可直接作用于絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞，使米非司酮的抗早孕機(jī)制更加復(fù)雜。藥物流產(chǎn)后引起陰道出血多、時(shí)間長(zhǎng)與子宮蛻膜剝脫慢，HCG下降緩慢有關(guān)，米非司酮終止早孕是通過誘導(dǎo)并促進(jìn)蛻膜及絨毛組織細(xì)胞調(diào)亡來(lái)實(shí)現(xiàn)的，其藥物半衰期24 h，血藥濃度在0.8 h即達(dá)到峰值，3 d后的血藥濃度不及原來(lái)的1/10。藥物流產(chǎn)時(shí)常規(guī)用藥時(shí)間短，劑量不足，胎囊排出后宮內(nèi)殘留物在失去藥物的繼續(xù)作用時(shí)，蛻膜及絨毛組織的凋亡發(fā)生逆轉(zhuǎn)，重新獲得活性，易導(dǎo)致排出緩慢或不能排出[5]。本研究在第3天口服米索前列醇2 h后加服米非司酮可維持一定的血藥濃度，促使殘存細(xì)胞進(jìn)一步凋亡，減少不全流產(chǎn)，縮短陰道出血時(shí)間。從而提高藥物流產(chǎn)的完全流產(chǎn)率，減少清宮率，縮短藥物流產(chǎn)后陰道出血時(shí)間，促進(jìn)體內(nèi)血HCG恢復(fù)正常水平，并可以加快體內(nèi)激素恢復(fù)正常周期，促進(jìn)患者恢復(fù)自身正常月經(jīng)周期，彌補(bǔ)以往藥物流產(chǎn)完全流產(chǎn)率低、清宮率高、陰道出血時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，而且降低了藥物流產(chǎn)給患者帶來(lái)的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉 葳, 范麗君. 改良米非司酮服用方法以提高完全流產(chǎn)率[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志, 2008, 25(8): 747-748.

[2] 宋朝暉, 王 丹, 鐘春俐, 等. 藥物流產(chǎn)后加服米非司酮、米索前列醇對(duì)縮短陰道出血時(shí)間的臨床觀察[J]. 中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志, 2005, 13(2):111-113.

[3] 王光花,丘 瑾, 錢春妹, 等. 小劑量米非司酮對(duì)縮短藥物流產(chǎn)后陰道出血時(shí)間的作用[J]. 同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2009, 30(2):115-118.

[4] 李迎軍, 王藹明, 張 雷, 等. 米非司酮對(duì)人早孕絨毛及蛻膜中骨橋蛋白和絨毛膜促性腺激素一B表達(dá)的影響[J]. 生殖與避孕,2008,28(7)：436-439.

[5] 唐培娟, 姜 潔. 口服米非司酮配伍米索前列醇終止6～14周妊娠的效果觀察[J]. 中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育, 2013, 19(6):483-484.