李敏 廖東初 王俊

(南京軍區(qū)鼓浪嶼療養(yǎng)院，361002)

療養(yǎng)檔案(以下簡稱療案)是療養(yǎng)過程中診療文字記錄的總稱，是進行資料統(tǒng)計、信息反饋、臨床研究和系統(tǒng)管理的重要資料，在臨床、循證、健康評價和疾病預測等方面有著重要的作用，它直接反映療養(yǎng)院的療養(yǎng)質(zhì)量和技術(shù)水平[1]。我院把療案質(zhì)量管理與持續(xù)改進作為工作重點，現(xiàn)就工作做法與同仁進行探討。

1 資料與方法

1.1 對象 醫(yī)務處護理部抽組四名高年資醫(yī)護人員，按照“療案質(zhì)量檢查評分表”對院2012年下半年歸檔606份療案進行質(zhì)控檢查，≥90分為甲級療案；≥95分的康復療案為優(yōu)秀療案，保健療案不參評；未達到甲級療案的均為不合格，須退回重修。

1.2 結(jié)果 606份療案中，甲級療案567份，不合格39份，合格率為93.56%；優(yōu)秀療案32份，優(yōu)秀率為8.4%；平均分為91.4分；另有98份因醫(yī)護客觀資料記錄不一致、頁面打印不清等問題退改。主要存在問題：所有療案均未按期歸檔；有醫(yī)囑無相應執(zhí)行記錄及結(jié)果；內(nèi)容書寫不規(guī)范，存在克隆問題；康復療案錯寫為健康保健療案；醫(yī)護記錄不一致，如入院生命體征、體質(zhì)量數(shù)值差異大；療案順序放置錯亂；打印頁面不清晰；上級醫(yī)師簽名缺漏等。

1.3 主要原因分析

1.3.1 思想上不夠重視 與醫(yī)院病案相比，療案涉及醫(yī)療糾紛少，使用性較少，上級檢查也較少，醫(yī)務部門對療案重視度不夠，醫(yī)務人員對療案的重要性認識不足，思想上較為松懈，滿足于完成即可，認為“反正沒什么檢查，查到了也沒什么”，形成拖拉、松散、敷衍的風氣，從質(zhì)控結(jié)果上可以看出，大多問題都是人為粗心、疏漏、不認真所致，充分證明各級人員在主、客觀上對療案書寫及質(zhì)控均不夠重視。

1.3.2 質(zhì)控管理存在漏洞 我院由于人員編制問題，原療案室醫(yī)療質(zhì)控員病退后無接替人員，一年多來，療案在院監(jiān)控依靠各科主任的個人責任心與管理能力，而科主任事務性工作繁雜，基本淪為出院時審核；院終末質(zhì)控以安排幾名科主任抽查其他科部分療案方式進行，無形中增加了科主任額外工作量，且礙于情面，質(zhì)控檢查往往較為敷衍，欠缺力度；因是部分療案的終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題不全面，且無統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，醫(yī)務部門質(zhì)量講評時缺乏科學性，僅能就發(fā)現(xiàn)的缺陷進行提醒、批評，相應的獎懲制度亦無法落實，質(zhì)量講評較為泛泛。

1.4 改進措施

1.4.1 建立健全管理網(wǎng)絡 建立由醫(yī)務處主任、護理部主任牽頭負責的療案質(zhì)量管理委員會，從上而下抓管理及制度制定與落實；建立療案三級質(zhì)控體系，一級為科室療案質(zhì)控小組，抓好科室自控、在院療案監(jiān)控；二級為科主任質(zhì)控；三級由三位副主任醫(yī)師兼職及療案員組成的院質(zhì)控小組，對全部歸檔療案進行終末質(zhì)控，并不定期抽查部分在院療案書寫情況，每季度根據(jù)檢查情況對全院療案質(zhì)量進行一次分析講評并提出整改意見，持續(xù)改進。三級質(zhì)控各司其職，又有機結(jié)合，切實提高療案的內(nèi)涵質(zhì)量。

1.4.2 健全規(guī)章制度與考評辦法 進一步修訂完善療案書寫規(guī)范，按照電子療案書寫中常見問題，重新修訂考評評分表，細化質(zhì)控內(nèi)容與扣分標準，并將護理文書考評及按期歸檔管理一并納入檢查評分表，使療案考評更為整體性；制定療案書寫獎懲制度，實行獎優(yōu)罰劣，將療案質(zhì)量納入績效管理，落實責任追究制，與立功受獎、職稱晉升等切身利益掛鉤。

1.4.3 不斷強化療案書寫培訓 組織全院醫(yī)務人員學習新規(guī)章制度、療案書寫規(guī)范，并不斷強化思想認識，提高重視度。除每年組織l～2次全員普訓外，針對不同層次醫(yī)務人員分批次分重點進行培訓，如新進人員、進修人員等。

1.4.4 設計應用療案終末質(zhì)控管理Excel表 為了優(yōu)化質(zhì)控流程，便于將評分表內(nèi)容進行匯總、統(tǒng)計分析，療案室設計了療案終末質(zhì)控管理Excel表并應用，表格眉欄橫向單元格依次為：序號、科別、療案號、經(jīng)管醫(yī)生、質(zhì)控者、總評分、問題點評、是否優(yōu)秀及不及格療案、是否退修、醫(yī)護記錄是否相符、是否按期歸檔及評分表各質(zhì)控項目等。療案員對歸檔療案按月建表錄入，并負責質(zhì)控護理文書部分，通過局域網(wǎng)將月質(zhì)控表發(fā)至三位醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)師處，質(zhì)控后即將Excel表發(fā)回療案員，由療案員進行月匯總、統(tǒng)計分析，提交報告，為療案質(zhì)量講評提供依據(jù)。用數(shù)據(jù)評價全院月歸檔療案終末質(zhì)量，直觀顯示各科室、各醫(yī)生療案質(zhì)量的高低、名次、薄弱環(huán)節(jié)、動態(tài)變化，保證了匯總統(tǒng)計數(shù)據(jù)的完整性與準確性、比較分析結(jié)果的深入性，促進管理制度化、數(shù)據(jù)化、規(guī)范化、科學化，提高了療案書寫質(zhì)量，促進醫(yī)療護理質(zhì)量改進。

2 結(jié)果

通過近一年的整改，本院的電子療案書寫質(zhì)量明顯提高，質(zhì)量管理逐步走上嚴格、規(guī)范、合理的軌道，且已形成常態(tài)管理機制，取得了較好的成效。對2013年度歸檔1 824份療案進行終末質(zhì)控，僅17份不合格，合格率為99.07%，平均分為95.1分，其中優(yōu)秀療案238份，占總療案數(shù)的13.05%；按期歸檔率100%，基本消滅醫(yī)護記錄不符及療案克隆現(xiàn)象。

3 討論

3.1 管理者重視起到?jīng)Q定性作用 火車跑的快，全靠車頭帶。沒有管理層的高度重視，沒有行政手段的干預，僅依靠醫(yī)務人員的自覺性想做好工作是不夠的。只有醫(yī)務部門、科主任等管理者首先重視療案書寫，才能上行下效，加之不斷完善規(guī)章制度，充分利用和發(fā)揮法規(guī)制度約束力，持續(xù)改進激勵措施，如在開始階段可以適當使用強制的手段，培訓、強化質(zhì)控、獎懲，形成良好的工作習慣，變被動為主動，充分利用和發(fā)揮各級醫(yī)務人員的主觀能動性，為療案質(zhì)量的提升提供有效動力[3]。

3.2 立足自身想辦法解決問題 一味強調(diào)客觀理由只會讓工作停滯不前，問題越積越多，只有針對自身想辦法，才能解決問題，如編制人員缺乏問題，一是用兼職津貼和補助解決；二是培養(yǎng)新型療案管理人員[4]，促使療案員由過去的“療案保管員”向“院信息管理員”角色轉(zhuǎn)換；三是建章立制，優(yōu)化工作流程，減少質(zhì)量管理的漏洞；再如解決專用質(zhì)量管理軟件缺乏問題，設計使用了Excel登統(tǒng)計表、匯總分析表，充分利用軟件強大的數(shù)據(jù)處理功能，在條件不具備時，提前進行計算機管理。

3.3 要充分重視利用療案科研價值 療案是進行療養(yǎng)統(tǒng)計、臨床經(jīng)驗總結(jié)、療養(yǎng)學研究和管理的重要資料，在教學、法律、健康評價和疾病預測等方面也有獨特作用，其信息利用率在一定程度上與臨床科研活動的活躍程度密切相關(guān)[5]，要讓醫(yī)務人員充分認識到療案的科研價值，才能更好的重視療案書寫工作，不斷提高療案的利用率，這也是今后的努力方向。

[1]閆春草，石樺，鐘偉.軍隊療養(yǎng)院療案管理存在問題及對策[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學，2012，21(10)：896-897.

[2]楊興辰，奚偉強，張學云，等.某院提高病案質(zhì)量的做法[J].解放軍醫(yī)院管理，2011，18(10)：906.

[3]祝宏，黃廣杰，鄭守虎.電子病案書寫質(zhì)量管理做法[J].解放軍醫(yī)院管理，2011，18(6)：599-600.

[4]韓峰.療案的質(zhì)量管理[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學，2009，18(1)：24.

[5]張凌，張向陽，劉延.病案信息研究與臨床科研工作[J].中國病案，2011，12(8):9.