夏曉峰，沈春富，何莊建

老年非外傷性結(jié)腸穿孔23例

夏曉峰，沈春富，何莊建

目的:提高老年非外傷性結(jié)腸穿孔的臨床特征和治療方法進行分析和探討。方法:回顧性分析23例老年非外傷性結(jié)腸穿孔患者的臨床資料,分析總結(jié)治療方法及治療效果，觀察病因、年齡、腹腔污染程度、全身情況、基礎(chǔ)疾病等因素對術(shù)式選擇和預(yù)后的影響。結(jié)果:23例均以急性腹膜炎為第一診斷，其中自發(fā)性穿孔8例，癌性穿孔8例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)致腸絞窄壞死穿孔3例，乙狀結(jié)腸憩室穿孔2例，炎性腸病和魚骨致結(jié)腸穿孔各1例。23例均行急診手術(shù)治療。其中12例行病灶Ⅰ期切除吻合術(shù)，6例行病灶切除近端腸管造口、遠端關(guān)閉術(shù)，2例行Hartmann術(shù)，2例行單純修補術(shù)，1例行穿孔修補加乙狀結(jié)腸襻式造口術(shù)。20例治愈，3例感染性休克死亡。結(jié)論:結(jié)腸原發(fā)性病變是老年患者非外傷性結(jié)腸穿孔的主要原因，盡早手術(shù)，手術(shù)以簡單為宜，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，降低病死率。

老年；結(jié)腸穿孔；診斷；手術(shù)治療

結(jié)腸穿孔是除胃十二指腸潰瘍穿孔和闌尾穿孔以外較為常見的消化道穿孔。而老年非外傷性結(jié)腸穿孔因發(fā)病急，年齡大，基礎(chǔ)疾病多，狀況差等原因，若不及時明確診斷與治療，預(yù)后較差。我院2008年1月—2013年10月共收治23例老年性非外傷性結(jié)腸穿孔，現(xiàn)結(jié)合文獻進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例，男15例，女8例；年齡62～83（75.28±3.35）歲。病程1 h至4 d，平均13.55 h。穿孔部位 升結(jié)腸穿孔4例，降結(jié)腸穿孔3例,乙狀結(jié)腸穿孔7例，乙狀結(jié)腸直腸交界處穿孔9例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸冗長（大于50 cm）5例。其中自發(fā)性穿孔8例，癌性穿孔（病理證實）8例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)致腸絞窄壞死穿孔3例，乙狀結(jié)腸憩室穿孔2例，炎性腸病和魚骨致結(jié)腸穿孔各1例。1例左半結(jié)腸癌有2處穿孔，余均為單個部位穿孔。穿孔直徑2～12 mm，平均7 mm。3例癌性穿孔同時伴近端腸腔明顯擴張，腹腔內(nèi)膿性或糞性滲液500～1600（956± 71.27）mL。

1.2 臨床表現(xiàn) 23例均有腹痛、腹脹、惡心嘔吐等表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)發(fā)熱，有明顯腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激體征，表現(xiàn)為全腹膜炎10例，局限性腹膜炎13例，腸鳴音減弱或消失17例。腹腔穿刺均抽出淡黃色膿性液體，穿刺液常規(guī)檢查,白細胞2+～4+,利凡他試驗均為陽性。21例血常規(guī)檢查白細胞總數(shù)均超過10×109/L，中性分類均大于80%。腹部平片有膈下游離氣體影12例，腸管擴張積氣、積液15例，糞石影3例。

1.3 治療方法 經(jīng)積極術(shù)前準備，23例均在全麻下急診行剖腹探查術(shù)，證實結(jié)腸穿孔。6例癌性穿孔（術(shù)中快速冰凍病理切片證實）行Ⅰ期結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)中行結(jié)腸減壓灌洗，常規(guī)腹腔淋巴結(jié)清掃，Ⅰ期吻合術(shù)；4例自發(fā)性穿孔行穿孔腸段切除Ⅰ期吻合術(shù)；2例乙狀結(jié)腸憩室穿孔行結(jié)腸部分切除Ⅰ期吻合術(shù)。2例自發(fā)性穿孔行穿孔腸段切除近端腸管造口、遠端關(guān)閉術(shù)；3例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)壞死穿孔和1例炎性腸病穿孔均行病灶切除近端腸管造口、遠端關(guān)閉術(shù)。2例癌性穿孔行Hartmann術(shù)。1例自發(fā)性穿孔穿孔處較小（3 mm）行穿孔處間斷縫合修補術(shù)；1例魚骨致乙狀結(jié)腸穿孔行穿孔修補術(shù)。1例自發(fā)性穿孔行穿孔修補加近段乙狀結(jié)腸襻式造口術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 近期結(jié)果 23例中，20例痊愈出院，住院時間10～53（18±6.58）d。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥7例，死亡3例。6例患者因年齡較大（均＞70歲），腹腔污染嚴重，術(shù)后并發(fā)切口感染、切口裂開；1例患者76歲，因有吸煙史40余年，伴慢性支氣管炎十余年，術(shù)后并發(fā)肺部感染；以上7例均治愈。2例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)壞死穿孔中，其中1例為83歲男性，有冠心病史，病程4 d，術(shù)后3 d并發(fā)感染性休克、心肌梗塞，經(jīng)搶救無效后死亡；1例為65歲女性，病程5 d，腹腔內(nèi)有大量膿性滲液，腸管嚴重水腫，因術(shù)后腹腔嚴重感染，并發(fā)感染性休克、多器官功能衰竭，兩周后死亡；1例癌性結(jié)腸穿孔腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，行Hartmann術(shù)后2周，腹腔內(nèi)大量腹水感染，后繼發(fā)感染性休克死亡；近期病死率13.0%。

2.2 遠期結(jié)果 20例隨訪1年，行近端腸管造口存活患者，3個月后均行造口回納術(shù)，手術(shù)過程順利，無手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好。3例結(jié)腸癌因肝轉(zhuǎn)移，腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移于術(shù)后9～13個月死亡。

2.3 病理結(jié)果 結(jié)腸腺癌8例，腸壁內(nèi)有糞性潰瘍符合糞性穿孔8例，2例符合乙狀結(jié)腸憩室，3例為缺血壞死性腸壁改變，炎性腸病1例。1例魚骨致乙狀結(jié)腸穿孔患者穿孔處腸壁組織病理檢查示少量白細胞浸潤腸壁組織。

3 討論

3.1 老年非創(chuàng)傷性結(jié)腸穿孔的病因 我們對23例病例的診斷及治療經(jīng)過作回顧性分析，總結(jié)老年非外傷性結(jié)腸穿孔主要有以下幾種情況：(1)腫瘤壞死穿孔：飲食結(jié)構(gòu)的改變、環(huán)境污染的惡化等多種因素，使結(jié)腸癌發(fā)病率有所增加，因此結(jié)腸癌性穿孔仍是常見病因之一[1]。老年非外傷性結(jié)腸穿孔的病例以癌性穿孔最多見，包括癌腫部位浸潤壞死、潰瘍穿孔及腫瘤所致的閉袢性腸梗阻腸腔擴張、缺血、壞死、穿孔。本組23例系腫瘤性穿孔8例,占34.8%。在臨床工作中對老年人有便秘、膿血便史，表現(xiàn)為進行性腹痛、腹脹等腸梗阻癥狀，且腹痛突然加重，較早出現(xiàn)中毒性休克，腹腔穿刺抽出糞樣液體，應(yīng)高度懷疑結(jié)腸癌合并急性穿孔。(2)糞塊性結(jié)腸穿孔：本組8例，亦占34.8%。近年來隨著人均壽命的延長，飲食結(jié)構(gòu)的變化，老年便秘患者增加，糞塊性結(jié)腸穿孔（又叫自發(fā)性結(jié)腸穿孔）是老年非外傷性結(jié)腸穿孔的重要病因。老年便秘患者由于糞便在結(jié)直腸遠端停留時間長，水分吸收多，因而糞便往往比較堅硬。而乙狀結(jié)腸動脈與直腸上動脈分支間腸壁血供較差，如糞便長期壓迫黏膜，易血供不足形成潰瘍，甚至穿孔。故乙狀結(jié)腸糞性性穿孔是老年非外傷性結(jié)腸穿孔的又一重要病因。Christoph等[2]報道，糞性結(jié)腸穿孔占結(jié)腸穿孔的32%。(3)缺血性壞死性腸壁改變：因年老體弱致腸壁較為薄弱，同時伴有高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，又可使其腸壁血供較普通健康人群差。腸壁解剖結(jié)構(gòu)薄弱和物理原因（機械性腸梗阻）導(dǎo)致腸內(nèi)壓力突然升高，導(dǎo)致腸壁血供變差，也是引起結(jié)腸穿孔的重要要因素。本組共3例，占13.0%。(4)結(jié)腸憩室穿孔：本組2例，占8.7%。結(jié)腸憩室壁血供特殊，具有愈合能力較差、腸壁較薄等特點，易導(dǎo)致結(jié)腸憩室發(fā)生穿孔，造成腹腔嚴重污染。結(jié)腸憩室穿孔尤其以老年人多見，因老年人反應(yīng)遲鈍，痛覺不敏感，實際病理改變比臨床表現(xiàn)的癥狀嚴重。術(shù)前易誤診為闌尾炎，我們認為與本身憩室薄弱及回腸內(nèi)糞塊排泄過程的動力沖擊有關(guān)。（5）排除外傷或其他疾病如結(jié)腸梗阻、腫瘤、憩室所致穿孔。在歐美國家，結(jié)腸支架的置入和乙狀結(jié)腸憩室炎引起穿孔的報道較多[3]。另外，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)而引起閉袢性腸梗阻進而穿孔，是導(dǎo)致結(jié)腸穿孔的另一較為常見原因。

3.2 老年非外傷性結(jié)腸穿孔的診斷 因本病發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)與胃十二指腸潰瘍穿孔或闌尾炎相似，故誤診率高，結(jié)腸穿孔時由于結(jié)腸腔內(nèi)液體成分少，損傷后腸內(nèi)容物泄露較少，且化學(xué)性刺激弱；此類患者又以老年人居多，對疼痛和疾病的反應(yīng)能力差，常有慢性便秘，使得早期臨床表現(xiàn)不典型。我們認為對老年人的腹痛，特別是老年腹膜炎患者，有以下情況應(yīng)首先考慮本病可能：（1）有慢性便秘或動脈硬化史；（2）即往有腹部隱痛、潰瘍性結(jié)腸炎病史；（3）老年男性患者突然腹痛，且很快有腹膜炎體征；（4）長期便秘，且用力排便或用力不當(dāng)時，出現(xiàn)左下腹痛；（5）腹部X線檢查示有鈣化糞塊或糞塊影；（6）腹腔穿刺液呈糞液狀、灰褐色或灰黃色膿液，有糞臭味或有食物殘渣，涂片有大量膿細胞并可找到細菌。對腹穿陰性者可結(jié)合B超檢查有利于提高陽性率。對于診斷不明確的老年患者，應(yīng)用腹腔鏡進行診斷性探查具有創(chuàng)傷小、診斷明確的優(yōu)點。

3.3 術(shù)式的選擇及預(yù)后 老年非外傷性結(jié)腸穿孔一般起病急，結(jié)腸腸腔內(nèi)往往充滿含有大量細菌的腸內(nèi)容物，穿孔后可迅速造成嚴重的腹腔污染，引起重度腹腔感染。感染致腹腔內(nèi)大量體液的丟失，加上細菌毒素的吸收，易導(dǎo)致患者在短時間內(nèi)即發(fā)生中毒性休克。加上老年患者全身情況差，基礎(chǔ)疾病較多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高且嚴重，臨床上應(yīng)高度重視。本組死亡3例，2例因穿孔后時間長，術(shù)后感染難以控制，休克難以糾正所致。因此，發(fā)病后及時診治至為重要。術(shù)前不必過分強調(diào)確診，出現(xiàn)腹膜炎和（或）膈下游離氣體者，應(yīng)積極手術(shù)探查，以免延誤治療。如伴有休克癥狀，可一邊抗休克治療一邊積極準備手術(shù)，不必過分強求休克糾正后再行手術(shù)?？梢哉f手術(shù)是結(jié)腸穿孔的唯一治療方法，任何保守措施都無法奏效。

術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)結(jié)腸穿孔的性質(zhì)、部位、腹腔污染程度、全身狀況而定。近年來隨著各種抗菌藥物的使用，營養(yǎng)支持治療的進展，手術(shù)方法和技術(shù)的提高，特別是術(shù)中腸腔內(nèi)減壓及結(jié)腸灌洗的開展，乙狀結(jié)腸穿孔切除病灶后Ⅰ期吻合已被越來越多的學(xué)者接受[4]。術(shù)后肛管內(nèi)置減壓也可有效降低吻合口瘺的發(fā)生。病人一般情況，發(fā)病時間，腸道內(nèi)的清潔程度，腸壁的水腫等情況是決定是否行Ⅰ期吻合的主要因素。老年非外傷性結(jié)腸穿孔，如就診時間早，Ⅰ期吻合的機會就會增加。既可明顯增加搶救的成功率，也可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，減輕痛苦。在術(shù)式選擇上應(yīng)注意以下幾點：(1)年齡大、穿孔時間長、腹腔污染嚴重、全身情況差或中毒性休克的癌性穿孔患者，手術(shù)應(yīng)以搶救患者生命為主，盡可能縮短時間，選擇簡單、安全、有效的術(shù)式，可行腹腔灌洗引流加結(jié)腸造瘺術(shù)，待患者情況好轉(zhuǎn)后再行Ⅱ期手術(shù)切除腫瘤。(2)結(jié)腸癌急性穿孔，一般均屬中晚期癌腫患者，只要患者全身情況尚可，又無遠處轉(zhuǎn)移，凡腫瘤能切除者均應(yīng)行I期切除，以減少腫瘤的擴散、轉(zhuǎn)移，影響患者的長期生存率，術(shù)中不必強求行I期吻合，以免造成吻合口瘺及腹腔感染,可行hartmann手術(shù)。(3)對于全身情況好、病程短、裂口直徑＜2 cm，局部血供良好、腹腔污染輕的良性穿孔患者，采用I期修補術(shù)或病灶切除吻合術(shù)；對不符合上述條件的良性穿孔可行穿孔修補加近段結(jié)腸造瘺術(shù)、穿孔修補加結(jié)腸外置術(shù)或穿孔處病灶切除雙腔造瘺術(shù)、近端腸管造口加遠端關(guān)閉術(shù)。

總之，我們認為，早期診斷、早期手術(shù)、以最短的時間和最小的創(chuàng)傷完成手術(shù)是極為重要的，是手術(shù)成功和降低死亡率的關(guān)鍵所在。

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（收稿：2014-04-16 修回：2014-09-16）

（責(zé)任編輯 周振理）

R656.9

A

1007-6948(2014)06-0621-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.015

浙江省富陽市中醫(yī)醫(yī)院外一科（富陽 311400）