陳 燦，鮑傳明，劉建華，凡 兵，楊 俊，彭均偉，李曉飛

大隱靜脈曲張微創(chuàng)化治療的療效分析

陳 燦，鮑傳明，劉建華，凡 兵，楊 俊，彭均偉，李曉飛

目的:探討大隱靜脈曲張的微創(chuàng)化治療效果。方法:319例大隱靜脈曲張患者分別采用新型微創(chuàng)剝脫器（NMIS）、血管腔內(nèi)激光消融（EVLA）、泡沫硬化療法（FS）治療，動(dòng)態(tài)觀察其療效及主要并發(fā)癥。結(jié)果:NMIS治療233例，出現(xiàn)并發(fā)癥10例；EVLA治療74例，復(fù)發(fā)2例，出現(xiàn)并發(fā)癥5例；FS治療12例，復(fù)發(fā)5例，出現(xiàn)并發(fā)癥1例。結(jié)論：按CEAP分級(jí)，結(jié)合患者的需求，采用微創(chuàng)化方法治療大隱靜脈曲張，可取得理想的效果。

大隱靜脈曲張；新型微創(chuàng)剝脫器；血管腔內(nèi)激光消融；泡沫硬化療法

過去幾十年里，大隱靜脈高位結(jié)扎及分段剝脫術(shù)一直是治療大隱靜脈曲張的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，近幾年隨著微創(chuàng)技術(shù)的涌現(xiàn)，大隱靜脈曲張的治療呈現(xiàn)多元化態(tài)勢。2009年7月—2013年3月，我們分別采用新型微創(chuàng)剝脫器、血管腔內(nèi)激光閉合及泡沫硬化劑注射方法治療收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 319例患者，男209例，女110例；病程2～30年，平均13.2年?；仡櫺苑譃?組，其中新型微創(chuàng)剝脫器（new minimally invasive stripper，NMIS）組233例，血管腔內(nèi)激光消融（endovenous laser ablation,EVLA）組74例，泡沫硬化療法（foam sclerotherapy,FS）組12例。經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，診斷為大隱靜脈曲張且深靜脈通暢，并以臨床病因病理生理解剖分類系統(tǒng)（CEAP）分級(jí)[1]。

1.2 治療方法 NMIS組：⑴取腹股溝內(nèi)側(cè)切口，常規(guī)游離出大隱靜脈主干，套一根標(biāo)志絲線。再取內(nèi)踝切口游離出大隱靜脈主干，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，近心端插入剝脫器導(dǎo)絲，判斷導(dǎo)絲在大隱靜脈腔內(nèi)，距隱股靜脈交界5 mm處切斷。近心端結(jié)扎，各屬支無需結(jié)扎，遠(yuǎn)心端結(jié)扎于導(dǎo)絲上，在導(dǎo)絲頭端安置剝離頭，剝除大隱靜脈主干。若不能一次剝完，同法分次剝除。各曲張靜脈屬支行點(diǎn)狀剝脫。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎2周。EVLA術(shù)組：常規(guī)高位結(jié)扎大隱靜脈主干。于內(nèi)踝前方采用Seldinger血管穿刺技術(shù)置入穿刺鞘，于鞘內(nèi)置入激光光纖，至大隱靜脈結(jié)扎部位。啟動(dòng)激光治療儀，采用12 W、0.5 s脈沖、間隔0.5 s參數(shù)，從大隱靜脈結(jié)扎部位開始發(fā)射激光，以3～5 mm步長向下撤出激光，每次發(fā)射持續(xù)約1 s。以冰鹽水沖洗激光行徑處之皮膚，避免燒灼。估計(jì)激光到達(dá)穿刺鞘部位，退出穿刺鞘，再激發(fā)激光，直至激光從內(nèi)踝處退出。對于稍小的曲張靜脈，同法予以閉合。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎1周左右。

FS組：三通管連接注射器，1%聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司）1 mL加4 mL空氣，充分混合。于穿刺點(diǎn)的近心端扎止血帶，穿刺成功后抬高患肢，盡可能減少靜脈血。在大腿根部扎止血帶，放平患肢。每點(diǎn)注射1～2 mL，每肢不超過8 mL。如為雙側(cè)，總量控制在16 mL內(nèi)。注射后彈力繃帶加壓包扎1周左右。

2 結(jié)果

NMIS組曲張靜脈完全消失，色素沉著好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)淋巴漏2例，小腿血腫5例，感染1例，潰瘍持續(xù)不愈合2例。淋巴漏經(jīng)長期換藥逐漸愈合，小腿血腫經(jīng)充分引流加壓包扎消失，感染病例全身使用抗生素配合局部換藥控制，潰瘍病例半年行植皮愈合。

EVLA組曲張靜脈完全消失69例，好轉(zhuǎn)10例，復(fù)發(fā)2例，出現(xiàn)靜脈炎2例，皮膚灼傷3例。

PS組曲張靜脈完全消失8例，好轉(zhuǎn)4例，復(fù)發(fā)3例經(jīng)重復(fù)注射好轉(zhuǎn)，1例出現(xiàn)注射部位色素沉著。

3 討論

大隱靜脈曲張目前治療向微創(chuàng)化發(fā)展，主要包括微創(chuàng)剝脫器法、血管腔內(nèi)激光凝固法、射頻閉合法、泡沫硬化劑法、皮下內(nèi)鏡交通支結(jié)扎及透光旋切（transilluminated powerd phlebectomy,TIPP）等[2-3]。

微創(chuàng)剝脫器法改進(jìn)了傳統(tǒng)金屬剝脫器分段結(jié)扎大隱靜脈的術(shù)式，采用腹股溝及內(nèi)踝2處小切口，找到大隱靜脈主干后，由內(nèi)踝切口大隱靜脈向近心端插入,剝脫器行進(jìn)方向與屬支靜脈匯入方向相同,不受瓣膜的影響,一般可達(dá)腹股溝位置。可以一次剝脫大隱靜脈主干全程,故較傳統(tǒng)方法節(jié)省多次插入的時(shí)間。在小腿靜脈曲張明顯的局部加做幾個(gè)小切口，將殘余曲張屬支淺靜脈點(diǎn)式抽剝?nèi)コ?。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，既減少了手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間及出血量，又改善了小腿美觀、簡便了手術(shù)操作。將大隱靜脈主干全程和曲張屬支淺靜脈完整剝脫，去除了病因,治療效果確切。本組發(fā)生的并發(fā)癥均是開展早期包扎不確切，護(hù)理不當(dāng)所致。在后期出現(xiàn)的幾率大大降低。對頑固性潰瘍，我們對曲張靜脈團(tuán)的處理是盲式抽剝，損傷大，出血多，治療效果要遜于TIPP法。

EVLA是利用激光熱效應(yīng)使血管變性凝固，使血管腔閉合，達(dá)到治療靜脈曲張目的。激光治療還有美觀、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛少等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。我們在臨床中觀察到，EVLA療效好，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，術(shù)后美觀，但治療可能不徹底，術(shù)后有靜脈炎、疼痛、脛前麻木等并發(fā)癥。鑒于單純的腔內(nèi)激光治療術(shù)后再通率較高，宋清斌等[6]強(qiáng)調(diào)，必須聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎。并且對C5～6期潰瘍皮膚附近曲張靜脈已經(jīng)形成血栓性或感染性靜脈炎者，靜脈管腔已閉，無法置入激光。同時(shí)，我們不推薦在曲張靜脈管徑大于8 mm者使用EVLA，因?yàn)檠芮惶蠛髸?huì)出現(xiàn)靜脈閉合不全，術(shù)后易復(fù)發(fā)。另據(jù)Samuel等[7]長達(dá)5年隨訪發(fā)現(xiàn)，14 W治療效果好，復(fù)發(fā)率低。結(jié)合到國人，筆者認(rèn)為小腿處12 W較為適宜，防止造成皮膚灼傷。

泡沫硬化療法操作方便，痛苦小，廣受歡迎。在歐洲，超聲引導(dǎo)下的泡沫硬化療法已成為一種標(biāo)準(zhǔn)的治療靜脈曲張的措施[8]。目前在國內(nèi)，聚桂醇使用最廣泛，其藥理作用是，在靜脈血管內(nèi)注射后可損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)血栓形成阻塞血管。其常見的不良反應(yīng)為皮膚色素沉著、瘀斑、注射部位短期疼痛、注射部位血栓形成等，發(fā)生率為1%～10%[9]。另據(jù)Yamake等[10]研究，超聲引導(dǎo)下泡沫療法與單純直觀注射療法效果無差異，在基層醫(yī)院無便攜式超聲的條件下能更好地推廣。為了減少并發(fā)癥，保證治療效果，建議術(shù)中患肢抬高30°～45°，硬化劑注射使用最小劑量，術(shù)后常規(guī)用彈力繃帶加壓保證1～2周。

微創(chuàng)剝脫器全程抽剝大隱靜脈主干加曲張靜脈團(tuán)點(diǎn)式剝脫可適用于各種程度的大隱靜脈曲張，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，腫脹較重，恢復(fù)時(shí)間較長。激光腔內(nèi)閉合術(shù)適用于C1～4血管管徑纖細(xì)，有美容要求的病例，術(shù)中注意保護(hù)皮膚小心灼傷。泡沫硬化劑注射則適用于C1～2主干纖細(xì)分支不多的病例，并可作為前二者術(shù)后殘留曲張靜脈的補(bǔ)救措施。在臨床上可根據(jù)患者的病情及治療需求，選擇合適的處理方法均能取得理想的治療效果。

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（收稿：2014-03-22 修回：2014-08-16）

（責(zé)任編輯 侯玉芬）

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1007-6948(2014)06-0636-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.022

湖北省隨州市中心醫(yī)院心胸血管外科（隨州 441300）