賈曉川，劉 利，劉振武，顏繼英，崔樹北

微創(chuàng)與常規(guī)切口治療新鮮跟腱斷裂

賈曉川，劉 利，劉振武，顏繼英，崔樹北

目的：通過與傳統(tǒng)常規(guī)切口縫合法比較，探討微創(chuàng)小切口縫合法修復(fù)新鮮閉合性跟腱斷裂的療效。方法：分別采用微創(chuàng)小切口縫合法與常規(guī)切口縫合法治療40例新鮮跟腱斷裂患者，常規(guī)切口組（A組）22例，微創(chuàng)小切口組18例（B組），術(shù)后應(yīng)用相同康復(fù)程序，采用臨床客觀檢查及美國足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：術(shù)后隨訪1～6年，A組切口感染率13.6%，B組未發(fā)生切口感染；A組平均切口長度較B組長5.5 cm，A組AOFAS評(píng)分為91分，B組為97分（均P＜0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)小切口縫合法修復(fù)新鮮跟腱斷裂，效果優(yōu)于常規(guī)切口技術(shù)。

微創(chuàng)；跟腱斷裂；跟腱修復(fù)

跟腱斷裂以運(yùn)動(dòng)損傷為主，多發(fā)生于青壯年男性。傳統(tǒng)手術(shù)方式為切開吻合術(shù)，廣泛切開后影響腱周組織血運(yùn)，術(shù)后易出現(xiàn)跟腱再斷裂，皮瓣壞死等并發(fā)癥[1]。2008年1月—2013年5月，我們對(duì)40例新鮮閉合性跟腱斷裂患者分別采用常規(guī)切口縫合法及微創(chuàng)小切口縫合法治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共40例，回顧性分為2組。選擇標(biāo)準(zhǔn)：受傷時(shí)間＜2周；Kawada分型II、III型跟腱斷裂；排除跟腱近止點(diǎn)處斷裂，排除有既往有跟腱炎、有類固醇激素類藥物注射史者。常規(guī)組（A組）22例，男19例，女3例；年齡19～51歲，平均37歲。受傷時(shí)間1～14 d，平均7 d。跟腱兩斷端距離2.5～6 cm，平均4.3 cm。微創(chuàng)組（B組）18例，男17例，女1例；年齡20～49歲，平均35歲。受傷時(shí)間1～13 d，平均8 d。跟腱兩斷端距離3～6 cm，平均4.1 cm。兩組均為閉合性跟腱損傷，跟腱斷裂處可觸及凹陷，Thompson試驗(yàn)（+）、Matles試驗(yàn)（+）。MRI顯示跟腱完全斷裂。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，俯臥位。A組：跟腱偏內(nèi)側(cè)作縱形切口，將跟腱兩斷端采用Bunnell法縫合。B組：跟腱兩側(cè)平行各作5對(duì)小切口，每個(gè)切口長度不超過1 cm，1對(duì)切口位于斷端正中。鈍性分離至腱周組織，沿跟腱走行向跟腱斷端水平分離形成隧道。兩斷端采用Bunnell法縫合，于斷端切口處打結(jié)并埋于皮下。

1.3 術(shù)后處理 采用長腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)于跖屈位。3周后改為限制性支具，限制踝關(guān)節(jié)背伸不超過中立位，開始功能鍛煉。術(shù)后6周去除支具扶雙拐部分負(fù)重活動(dòng)；術(shù)后8周改為扶單拐；術(shù)后12周正常行走，練習(xí)慢跑；術(shù)后6個(gè)月逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組患者計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，切口感染率、跟腱再斷裂率比較采用Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1～6年，平均4年。A組3例切口感染，2例為切口表淺感染，經(jīng)換藥愈合。1例發(fā)生切口深部感染，二次手術(shù)行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移位修復(fù)創(chuàng)面。切口感染率13.6%。B組均未發(fā)生切口感染。A組平均切口長度較B組長5.5 cm。應(yīng)用美國矯形足踝協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定兩組踝關(guān)節(jié)功能，A組91分，B組97分（均P＜0.05）A組2例術(shù)后發(fā)生跟腱再斷裂，B組1例發(fā)生跟腱再斷裂，兩組跟腱再斷裂患者均二次手術(shù)治療。跟腱再斷裂率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均未發(fā)生因腓腸神經(jīng)損傷致足背皮膚感覺障礙。

3 討論

本研究中，微創(chuàng)小切口組與常規(guī)切口組相比，常規(guī)切口組切口感染率為13.6%，考慮感染原因可能與長切口對(duì)局部組織血運(yùn)破壞較重、不同醫(yī)生無菌操作精細(xì)程度不同等因素有關(guān)。

通過本組應(yīng)用微創(chuàng)小切口縫合法，筆者體會(huì)，本方法不適用于跟腱近止點(diǎn)處的斷裂，因?yàn)樾g(shù)中直接進(jìn)行斷端端端吻合存在困難，修復(fù)后不夠牢固。采用帶線錨釘Krackow縫合法修復(fù)跟腱近止點(diǎn)斷裂，收到了較滿意的療效[2]。因術(shù)中未充分顯露腓腸神經(jīng)，故存在損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，要求術(shù)者熟悉解剖，建立兩側(cè)隧道時(shí)動(dòng)作輕柔，避免粗暴擴(kuò)張，確定隧道通暢無誤后再縫合跟腱。

理想的跟腱修復(fù)材料應(yīng)具有可吸收性、抗張強(qiáng)度均勻，縫線直徑均勻恒定，打結(jié)、結(jié)扎安全，柔韌性強(qiáng)，操作方便，無菌，利于組織相容。加沙熱特等[3]認(rèn)為，普迪思縫線材料力學(xué)特性趨于合金線材料，集松軟、柔韌和單纖維結(jié)構(gòu)等特性于一體，吸收性能良好，組織內(nèi)2周仍能保持其張力的70%，6周后仍能保持其強(qiáng)度的25%，6個(gè)月后完全吸收，組織反應(yīng)輕微，對(duì)細(xì)菌親和性低，尤為適用于跟腱修復(fù)[4]。另外，關(guān)于跟腱修復(fù)術(shù)后功能鍛煉的時(shí)機(jī)，目前仍存在一定爭議。以往治療跟腱斷裂多以長腿石膏固定6～8周，然后開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，患者康復(fù)較慢，功能恢復(fù)不甚理想。近年來，越來越多的學(xué)者主張?jiān)缙诠δ苠憻挕Ｋ麄冋J(rèn)為，適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒烧T導(dǎo)肌腱纖維順應(yīng)性生長，增強(qiáng)患肢力量，減少跟腱萎縮，增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[5-6]。2010年，美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布《急性跟腱斷裂臨床治療指南》，提出建議，術(shù)后早期（2周）給予佩帶保護(hù)性矯形支具，避免踝關(guān)節(jié)背伸超過中立位，并早期負(fù)重鍛煉，有助于患者能更早恢復(fù)自主行走、下肢力量，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[7]。但是，患者需要有良好的順應(yīng)性，否則會(huì)產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥。本研究中，兩組患者均在石膏固定3周后更換為限制性支具，限制踝關(guān)節(jié)背伸不超過中立位，開始功能鍛煉，術(shù)后6周去除支具扶雙拐部分負(fù)重活動(dòng)。兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

本研究通過與常規(guī)切口縫合法比較，提示微創(chuàng)小切口縫合法治療新鮮閉合性跟腱斷裂具有手術(shù)創(chuàng)傷小、切口瘢痕小、外觀好，極大降低了術(shù)后切口感染率，有利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

[1]Filardo G,Presti ML,Kon E,et al.Nonoperative biological treatment approach for partial Achilles tendon lesion[J].Orthopedics, 2010,33(2)：120-123.

[2]向孝兵，霍力為，喻永新.縫線錨釘Krackow縫合法修復(fù)跟腱近止點(diǎn)斷裂[J].中醫(yī)正骨，2008,20(8)：27-29.

[3]加沙熱特，杰力勒，白靖平，等.不同跟腱修復(fù)材料特性的臨床意義[J].醫(yī)用生物力學(xué),2002,17(4)：3-5.

[4]張江，彭建強(qiáng)，白波，等.不同縫合方法與縫線修復(fù)跟腱斷裂的生物力學(xué)研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(2)：131-133.

[5]Suchak AA,Spooner C,Reid DC,et al.Postoperative rehabilitation protocols for Achilles tendon ruptures：a meta-analysis[J]. Clin Orthop Relat Res,2006,(445)：216-221.

[6]Maffulli N,Ajis A.Manegemengt of chronic ruptures of the Achilles tendon[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90(6)：1348-1360.

[7]Chiodo CP,Glazebrook M,Bluman EM,et al.American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on treatment of Achilles tendon rupture[J].J Bone Joint Surg(Am),2010,92(14)：2466-2468.

（收稿：2014-05-09 修回：2014-06-22）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

R686.1

A

1007-6948(2014)06-0638-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.023

河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨一科（邯鄲 056001）