劉占奇

鎖定加壓接骨板系統(tǒng)在脛骨遠(yuǎn)端骨折（pilon骨折）中的應(yīng)用

劉占奇

Pilon骨折;內(nèi)固定；鎖定加壓接骨板系統(tǒng)

Pilon骨折是一種較為嚴(yán)重的脛骨遠(yuǎn)端骨折類型，通常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，選擇適合的手術(shù)方法和固定材料是需要考慮的問題。2007年8月—2012年8月，我們采用鎖定加壓接骨板系統(tǒng)（locking compression piate system，LCP）治療Pilon骨折39例，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組39例，男32例，女7例；年齡21～52歲，平均36.5歲。右側(cè)21例，左側(cè)13例，雙側(cè)5例。均為高處墜落傷，骨折至手術(shù)時間10～15 d，平均12.5 d。其中PilonⅡ型17例，Ⅲ型22例，6例開放損傷。

1.2治療方法腓骨切開、復(fù)位內(nèi)固定，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和固定。軟骨下缺損骨移植。用鋼板進(jìn)行骨支持。遠(yuǎn)端骨片的內(nèi)側(cè)粉碎或內(nèi)側(cè)移位骨折，在按放脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鋼板時，先把骨折正確復(fù)位并維持。綜合使用打擊器、骨鉤及平直型持骨鉗或克氏針來復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折片，給予暫時性固定，并維持踝關(guān)節(jié)面的復(fù)位。把鋼板在骨面上的位置正確按放前，避免先使用拉力螺釘。先按放鋼板，并維持其位置。需要時在鋼板外植入拉力螺釘。利用鋼板的解剖形態(tài)獲得骨片的軸位對線，進(jìn)行骨膜下游離按放內(nèi)側(cè)支持型鋼板。鋼板的近側(cè)尖端部要呈錐形，以便在軟組織下面方便操作。在軟組織下，把鋼板推向近側(cè)，鋼板的遠(yuǎn)端要與內(nèi)踝相匹配。用夾鉗對鋼板作暫時性固定。

通過正側(cè)位透視，確保鋼板干部和脛骨干部對線。用3.5 mm中孔螺釘深度測量器來測量3.5 mm中孔圓錐螺釘?shù)拈L度。旋入3.5 mm圓錐螺釘。通過另一個遠(yuǎn)端導(dǎo)引針套管，旋入一個1.6 mm鉆頭導(dǎo)引針，幫助防止鋼板的旋轉(zhuǎn)。如需要，在去除干骺部夾具后，通過遠(yuǎn)端克氏鋼針孔旋入一個附加的1.6 mm鉆頭引導(dǎo)針，更加牢固穩(wěn)定鋼板。用正側(cè)位透視來確定鋼板頭部、干部及引導(dǎo)針的位置是否正確。鋼板按放合適，植入螺釘。

外側(cè)鋼板必須剛好按放在關(guān)節(jié)面上，鋼板形態(tài)符合骨的形態(tài)。在按放脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)鋼板時，先把骨折正確復(fù)位并維持。復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)步驟是,自后外側(cè)到后內(nèi)側(cè),到中央,到前方,到前外側(cè)。將鋼板放在選定的位置，植釘。如在骨干部必須同時使用鎖定及非鎖定螺釘，則先旋入非鎖定螺釘。支撐螺釘固定，把鎖定支撐螺釘旋入鋼板以支持外側(cè)骨折片。不要旋入長于40 mm支撐螺釘，以免導(dǎo)致螺釘間的干擾[1]。

2　結(jié)果

39例均達(dá)到有效復(fù)位牢固固定。患者早期功能鍛煉，最大可能減輕關(guān)節(jié)功能障礙。1年后隨訪,1例出現(xiàn)骨不連。

3　討論

脛骨Pilon骨折軸向暴力或者下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折的主要原因。扭傷時踝關(guān)節(jié)的位置與骨折類型相關(guān)，踝關(guān)節(jié)處于跖屈位時，暴力作用于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的后部，導(dǎo)致后方的骨折塊較大。中立位時，垂直軸向暴力往往使整個關(guān)節(jié)面破壞或前后較大的“Y”形骨折。背伸位時距骨寬大的前部剛好進(jìn)入踝穴，致使脛骨前部壓縮和較大的骨折塊形成[2]。當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于內(nèi)翻或外翻時，產(chǎn)生劈裂壓縮骨折、干骺端粉粹和壓縮。扭轉(zhuǎn)暴力可使骨折端不穩(wěn)定。當(dāng)軸向暴力和扭轉(zhuǎn)暴力同時存在時，可產(chǎn)生關(guān)節(jié)面壓縮錯位和干骺端粉碎骨折。踝關(guān)節(jié)的軸向脫位以及軸向?qū)€不良，對關(guān)節(jié)變形材料，尤其是對醫(yī)生技術(shù)水平都有較高的要求。治療方案受很多因素的影響，如患者的年齡和身體狀況、骨軟組織、軟骨的損傷情況，骨質(zhì)疏松和骨折粉碎的程度，“骨折的個性”和醫(yī)生的能力等。Ⅱ、Ⅲ型骨折是手術(shù)適應(yīng)癥。

鎖定結(jié)構(gòu)使接骨板在應(yīng)用時不需要嚴(yán)格的預(yù)彎。螺釘頭和骨板螺釘鎖定，可以將骨折復(fù)位的Ⅱ期丟失危險性降至最低。螺釘為自攻型設(shè)計，可減少手術(shù)操作步驟，和節(jié)省手術(shù)時間。鎖定結(jié)構(gòu)改變了傳統(tǒng)接骨板以摩擦力為基礎(chǔ)的固定模式，它的穩(wěn)定性取決于鎖定螺釘頭和鋼板鎖定孔的成角應(yīng)力和靜摩擦力，這樣使接骨板與骨面之間的壓力降至最低，保護(hù)了骨膜和骨的血運，有利于骨折的愈合。螺釘頭和接骨板螺釘孔具有螺紋，可以互相鎖定，使內(nèi)固定系統(tǒng)具有良好的抗拉力性能，對骨折端產(chǎn)生良好的穩(wěn)定作用。骨端接骨板解剖設(shè)計，術(shù)中無需塑性，節(jié)約手術(shù)時間并可以減少內(nèi)植物對軟組織的刺激。干骺端鎖定加壓骨板在遠(yuǎn)端采用薄型設(shè)計，有利于對接骨板進(jìn)行精確設(shè)計，以貼合干骺端。根據(jù)手術(shù)需要，可以選用常規(guī)螺釘和鎖定螺釘組合使用，使內(nèi)固定系統(tǒng)成為一個內(nèi)固定支架，以達(dá)到對骨折端有效加壓的目的。螺釘和接骨板形成不同方向的成角鎖定，提高了內(nèi)置物的抗拔出力，特別適用于骨質(zhì)疏松的患者。髁骨板末端有多個縫合孔設(shè)計，可以在骨端進(jìn)行縫合和維持固定。螺釘與接骨板的牢固鎖定，可明顯減少金屬磨屑的產(chǎn)生。提供規(guī)格齊全近端至遠(yuǎn)端的全線接骨板，為各類骨折提供全面解決方案。

LCP內(nèi)固定系統(tǒng)是在遵循骨折生物學(xué)固定原則上誕生的一套新式內(nèi)固定產(chǎn)品，該系統(tǒng)的接骨板的螺孔為帶螺紋設(shè)計，有標(biāo)準(zhǔn)接骨板螺釘和鎖定螺釘可供選擇。術(shù)中兩種螺釘可以分別單獨使用，也可組合使用，以滿足不同病例的需求。其中鎖定螺釘?shù)尼旑^與內(nèi)固定器鎖定，使骨折不穩(wěn)的側(cè)方應(yīng)力通過近接骨板側(cè)骨皮質(zhì)和螺釘傳到螺釘頭和接骨板的相接處，這樣螺釘頭和接骨板鎖定孔的成角應(yīng)力和靜摩擦力就成了主要穩(wěn)定作用力，有別于以往傳統(tǒng)內(nèi)固定系統(tǒng)靠通過各種螺釘?shù)睦κ菇庸前搴凸钦蹆啥说墓瞧べ|(zhì)產(chǎn)生靜摩擦力和預(yù)應(yīng)力來達(dá)到接骨板系統(tǒng)穩(wěn)定的固定力學(xué)模式。LCP內(nèi)固定系統(tǒng)的固定模式相當(dāng)于一個內(nèi)置的固定支架，可以盡量減少術(shù)中為放置內(nèi)固定器對骨折周圍軟組織和骨膜的剝離的范圍，以及接骨板對骨膜的壓迫，從而保持骨折端及骨折塊骨質(zhì)血運的完整性，使骨折愈合條件達(dá)到最佳。組合使用標(biāo)準(zhǔn)和鎖定螺釘進(jìn)行固定，尤其適用于干骺端粉碎性骨折病例。

[1]錢不凡.圍關(guān)節(jié)脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板系統(tǒng)手術(shù)技術(shù)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（2）：177-179.

[2]陸軍，陳輝，李永剛，等.延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折[J].中華骨科雜志，2004，24（1）：40-43.

（收稿：2014-05-10修回：2014-10-12）

（責(zé)任編輯韓 慧）

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1007-6948(2014)06-0653-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.030

山西省朔州市朔城區(qū)人民醫(yī)院骨科（朔州 036002）