梅 方 顧 海 劉鵬舉

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科 杭州 310003

梅 方 顧 海 劉鵬舉

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科 杭州 310003

早期腺性膀胱炎；經(jīng)尿道電切；膀胱灌注

腺性膀胱炎（cystitis glandularis，CG）是一種特殊類型的膀胱移行上皮化生和（或）增殖性病變，可伴有較頑固的尿路刺激癥狀、排尿困難、膀胱區(qū)不適或血尿。目前治療方法有經(jīng)尿道電切、膀胱灌注藥物、干擾素、膀胱開放手術(shù)等多種手段，但療效不一。筆者采用單純經(jīng)尿道電切治療早期腺性膀胱炎32例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2008年7月—2012年2月我院泌尿外科住院的早期腺性膀胱炎患者65例，按住院號(hào)分組，奇數(shù)為觀察組32例，男13例，女19例，年齡23～69歲，平均（36.6±12.3）歲；病程1.2～5.0年，平均（2.8±1.6）年；臨床癥狀為尿頻9例，尿急、尿痛、尿頻19例，反復(fù)肉眼血尿4例；其中合并膀胱結(jié)石2例，留置雙-J管4例，存在不同程度的膀胱出口梗阻10例；潔尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性8例。偶數(shù)為對(duì)照組33例，男13例，女20例，年齡22～68歲，平均（36.2±12.6）歲；病程1.0～5.0年，平均（2.9±1.5）年；臨床表現(xiàn)尿頻9例，尿急、尿痛、尿頻20例，反復(fù)肉眼血尿4例；其中合并膀胱結(jié)石1例，留置雙-J管4例，存在不同程度的膀胱出口梗阻9例；潔尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性8例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[1]早期腺性膀胱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)膀胱鏡檢查+膀胱黏膜病理活檢證實(shí)為腺性膀胱炎，病變位于膀胱頸、三角區(qū)、輸尿管開口周圍，病灶局限，膀胱鏡下表現(xiàn)為慢性炎癥型、黏膜無(wú)顯著改變型。所有患者在診斷為腺性膀胱炎之前，均進(jìn)行潔尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)藥敏給予相應(yīng)的抗生素治療，復(fù)查潔尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)均轉(zhuǎn)陰性，但是臨床癥狀無(wú)緩解，經(jīng)膀胱鏡并行病理活檢，確診為腺性膀胱炎。排除合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱、泌尿系結(jié)核、膀胱黏膜白斑疾病。

2 治療方法

65例均在連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻或腰硬聯(lián)合下麻醉行經(jīng)尿道腺性膀胱炎電切術(shù)，沖洗液為甘露醇，電切病變組織及距離病變周1cm范圍，深達(dá)淺肌層，先采用環(huán)狀電極電切，然后用滾動(dòng)電極電凝，修平凹凸不平面，但對(duì)輸尿管口周圍病變，電切黏膜下層，避免術(shù)后發(fā)生輸尿管口狹窄或術(shù)后返流。在手術(shù)中盡量勿損傷輸尿管開口。其中合并有膀胱結(jié)石同期行經(jīng)尿道膀胱鏡下大力碎石鉗碎石取石術(shù)，合并下尿路梗阻同期行經(jīng)尿道前列腺電切或膀胱頸部電切以解除下尿路的梗阻，留置雙-J管者同期行膀胱鏡下雙-J管拔出，術(shù)后保留18～20號(hào)三腔尿管，必要時(shí)行膀胱持續(xù)沖洗，術(shù)后約2～5天拔除導(dǎo)尿管。觀察組術(shù)后單純門診隨訪。對(duì)照組術(shù)后1周開始膀胱灌注，吡柔比星30mg加注射用水30mL經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱，并于膀胱內(nèi)保留30min后排出。灌注1周1次，共8次，然后改為1個(gè)月1次，共8次。治療期間囑患者多飲水。術(shù)后每月門診隨訪觀察尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿；術(shù)后定期復(fù)查膀胱鏡，每3個(gè)月1次。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0軟件，采用χ2檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀緩解：術(shù)后15個(gè)月，術(shù)后較術(shù)前臨床癥狀消失或基本消失。復(fù)發(fā)：術(shù)后15個(gè)月復(fù)查膀胱鏡發(fā)現(xiàn)病灶，活檢病理提示腺性膀胱炎。

3.2結(jié) 果 術(shù)后隨訪15個(gè)月，觀察組癥狀緩解率84.4%（27/32），復(fù)發(fā)率9.4%（3/32）；對(duì)照組分別為60.6%（20/33）和6.1%（2/33），觀察組癥狀緩解率顯著高于對(duì)照組（χ2=4.584，P＜0.05），兩組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.251，P＞0.05）。兩組均無(wú)癌變病例。

4 討論

腺性膀胱炎依據(jù)膀胱鏡下的所見分為4種類型：濾泡樣或絨毛樣水腫型、乳頭狀瘤樣型、慢性炎癥型、黏膜無(wú)顯著改變型。陳志強(qiáng)等[1]提出將慢性炎癥型、黏膜無(wú)顯著改變型歸為早期腺性膀胱炎。隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展及活檢意識(shí)的增強(qiáng)，近年來(lái)慢性炎癥型和黏膜無(wú)顯著改變型腺性膀胱炎越來(lái)越多見，明顯多于乳頭狀瘤樣型和濾泡樣水腫型，這也是有關(guān)腺性膀胱炎報(bào)道明顯增多，而膀胱腺癌的發(fā)病率并沒(méi)有相應(yīng)升高的原因之一。劉先奪等[2]認(rèn)為腺性膀胱炎臨床存在以下特點(diǎn)：慢性炎癥型和黏膜無(wú)顯著改變型腺性膀胱炎極為常見，明顯多于乳頭狀瘤樣型和濾泡樣水腫型，腺癌的發(fā)病率極低。腺性膀胱炎可能發(fā)展為腺癌，而對(duì)于膀胱腺癌，膀胱灌注治療是否有效還值得商榷，在各大指南中并沒(méi)有推薦膀胱灌注作為膀胱腺癌的治療方法。

許多學(xué)者認(rèn)為，腺性膀胱炎是一種癌前病變。因此，腺性膀胱炎術(shù)后進(jìn)行膀胱灌注可以有效防止復(fù)發(fā)及惡變的發(fā)生。治療上普遍采用經(jīng)尿道電切、電灼術(shù)以及抗癌藥保留膀胱灌注等措施。但近年來(lái)，有關(guān)腺性膀胱炎的報(bào)道明顯增多，與膀胱腺癌的低發(fā)病率不一致，特別對(duì)于早期腺性膀胱炎，其膀胱腺癌的發(fā)病率更低，本組65例無(wú)1例發(fā)現(xiàn)癌變，腺性膀胱炎是否易惡變?yōu)槟[瘤還缺乏有力的證據(jù)，腺性膀胱炎惡變?yōu)榘螂紫侔┠壳皟H見于個(gè)例報(bào)道[3-4]。

早期腺性膀胱炎術(shù)后可能復(fù)發(fā)，但是膀胱灌注是否能夠預(yù)防復(fù)發(fā)，目前還沒(méi)有大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)。國(guó)外多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道腺性膀胱炎經(jīng)尿道切除后均未行膀胱灌注化療，基本無(wú)復(fù)發(fā)[5-6]。膀胱灌注化療考慮化療藥物可能的化學(xué)性膀胱炎及其他的毒副作用，引起患者的尿路刺激癥狀及下腹部隱脹不適，其化學(xué)性膀胱炎的臨床表現(xiàn)與腺性膀胱炎大部分類似，從而降低患者經(jīng)尿道電切對(duì)臨床癥狀緩解的效果。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組臨床緩解率低于觀察組，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者術(shù)后膀胱灌注化療明顯增加患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并不能減低其復(fù)發(fā)率，筆者認(rèn)為，早期腺性膀胱炎行經(jīng)尿道電切術(shù)后不需要行膀胱灌注化療。

正常膀胱黏膜被覆移行上皮，在某些理化因素的刺激下可以化生為鱗狀或腺性上皮，因此腺性膀肌炎的發(fā)病與下尿路慢性感染、梗阻、結(jié)石、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管等造成的慢性刺激有關(guān)[7]，去除梗阻、結(jié)石、雙J管、造瘺管等局部刺激因素，可以降低腺性膀胱炎的復(fù)發(fā)。筆者在電切膀胱內(nèi)病灶的同時(shí)治療其合并的病因，觀察組及對(duì)照組復(fù)發(fā)率都低于10%。

本組結(jié)果表明，早期腺性膀胱炎在去除病因的同時(shí)行經(jīng)尿道電切術(shù)與經(jīng)尿道電切術(shù)后吡柔比星膀胱灌注化療復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異，因膀胱灌注可能導(dǎo)致的化學(xué)性膀胱炎從而引起其臨床癥狀緩解率下降，而且膀胱灌注化療明顯增加患者經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)。對(duì)于早期腺性膀胱炎在去除病因的同時(shí)僅需經(jīng)尿道電切術(shù)。由于本次研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間有限，以后還需要進(jìn)行更大樣本量、更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的研究，以期為早期腺性膀胱炎治療提供更可靠的依據(jù)。

［1］Chen ZQ，Lan RZ，Ye ZQ，et al.Anarysis on patnogenesis of 50 cases of bladder proliferative lesions［J］.Huazhong Univ Sci Tech（Med Sci），2003，23（3）：294-296.

［2］劉先奪,范玉玲.腺性膀胱炎的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（8）：1226-1228.

［3］馮照晗，劉乃波，余力，等.腺性膀胱炎及其并發(fā)癥治療的臨床分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2010，25（3）：213-215.

［4］Parker C.Cystitis cystic and glandularis：a study of 40 cases［J］.Proc R Soc Med，1970，63（3）：239-242.

［5］Shigehara K，Miyagi T，Nakashima T，et al.Cystitis glandularis forming a timorous lesion in the urinary bladder：A rare appearance of disease［J］.Indian J Urol，2008，24（4）：558-560.

［6］Touffahi M，F(xiàn)redj N，Lefi M，et al.To analyse diagnosis，management and prognosis of florid cystitis glandularis（pseudoneoplastic entity）［J］.Prog Urol，2007，17（5）：968-972.

［7］位志峰，葉章群，陳志強(qiáng)，等.腺性膀胱炎的治療及預(yù)后（附104例報(bào)告）［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，15（2）：120-121.

單純經(jīng)尿道電切治療早期腺性膀胱炎療效觀察

劉 淵 應(yīng)永強(qiáng) 秦 勇

2014-01-20