張宏兵 蘇寶艷 王曉峰 李加龍 王 軍 張坤虎

陜西寶雞市解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)外科研究所 寶雞 721004

我科2009-07-2011-06收治急性小腦出血伴腦疝患者53例，25例患者采用緊急側(cè)腦室前角置管及后顱窩開顱手術(shù)的聯(lián)合治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組53例患者按入院單雙日隨機分成2組。聯(lián)合手術(shù)組25例，男19例，女6例；年齡40～70歲，平均56.5歲。CT掃描示均為小腦半球出血，有明確的手術(shù)指針，全部病例既往有高血壓史，血壓160～220／95～140 mmHg。入院時單側(cè)瞳孔散大20例，雙側(cè)瞳孔散大5例，瞳孔變化時間1.5h以內(nèi)，平均50min。入院時病情GCS評分：6～8分15例，3～5分10例。手術(shù)時機為發(fā)病后3～8 h，平均290min。常規(guī)后顱窩開顱28例，男20例，女8例；年齡42～72歲，平均57.5歲。CT掃描示均為小腦半球出血，有明確的手術(shù)指針，全部病例既往有高血壓史，血壓159～210／96～138mmHg。入院時單側(cè)瞳孔散大21例，雙側(cè)瞳孔散大7例，瞳孔變化時間1.5h以內(nèi)，平均45min。入院時GCS評分：6～8分16例，3～5分12例。手術(shù)時機為發(fā)病后3～8h，平均280min。2組患者的年齡、性別、發(fā)病時間、術(shù)前血壓、GCS評分、腦出血的量等臨床指標無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)前術(shù)后的藥物及康復(fù)治療原則相同，亦無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 治療方法 53例患者入科后均已在急診科或外院完成頭顱CT檢查，診斷明確，對呼吸不平穩(wěn)患者急行氣管插管。手術(shù)方式隨機分為2組。聯(lián)合手術(shù)組25例在科室急救常規(guī)緊急錐孔，腦室前角置管，行腦脊液外引流，控制性降低顱壓，再行全麻下后顱窩血腫清除術(shù)。常規(guī)手術(shù)組28例快速完成術(shù)前準備后再送至手術(shù)室常規(guī)開顱手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 2組術(shù)后處理相同。術(shù)后均在ICU監(jiān)護下，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、靜脈止血、控制血壓、維持電解質(zhì)平衡、預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SSPS 13.0軟件統(tǒng)計2組病死率進行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后3個月按GCS評分，聯(lián)合手術(shù)組25例，預(yù)后良好15例，中、重殘各2例，植物生存2例，死亡4例（16%）。常規(guī)后顱窩開顱的28例中預(yù)后良好8例，中、重殘各3例，植物生存1例，死亡13例（46.4%）。2組病死率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）

3 討論

小腦出血，容易引起小腦扁桃體疝，一般會壓迫生命中樞所在的延髓，生命體征改變出現(xiàn)較早，可導(dǎo)致患者呼吸、心跳驟停，也會壓迫第四腦室、導(dǎo)水管等，阻塞腦脊液循環(huán)通路，促使顱內(nèi)壓增高，加重腦疝程度［1］，病情往往惡化快。報道顯示入院時瞳孔已有散大的患者，因治療時間延誤，會導(dǎo)致預(yù)后嚴重不良［2-3］。腦疝形成后超過2h即預(yù)示預(yù)后不良，而術(shù)前準備至手術(shù)開始所需時間最快為80min［4］。單純小腦出血，無原發(fā)腦干損傷，主要為血腫的繼發(fā)損傷，及時解除，患者的預(yù)后往往比較理想，所以快速解除腦疝，意義重大。本研究聯(lián)合組常規(guī)急救腦室置管引流，部分緩解腦疝，再常規(guī)開顱，為患者治療贏得時間。但在患者快速引流及開顱術(shù)的整個過程中，我們要求參與治療的每一元素，要認識到時間的重要性。我們要對術(shù)前準備的每一元素（急診科醫(yī)護人員、手術(shù)室護士、麻醉師、低年資醫(yī)師等）進行?？婆嘤?xùn)，只有提高認識，大家才能團結(jié)、快速、協(xié)調(diào)。

患者腦疝時往往并發(fā)呼吸障礙，嚴重的缺氧，會導(dǎo)致二次腦損傷，嚴重缺氧會加重腦組織缺氧腫脹，顱內(nèi)壓增高，腦灌注不足，形成惡性循環(huán)［5］，本研究聯(lián)合組常規(guī)對呼吸不平穩(wěn)者急行氣管插管，改善周圍性通氣。聯(lián)合組患者均給予側(cè)腦室置管，引流腦脊液，術(shù)后23例呼吸及生命體征較入院平穩(wěn)，表明有效降低了顱內(nèi)壓，部分腦疝緩解了，也改善患者缺氧狀態(tài)，給進一步開顱清除血腫，徹底解除腦疝創(chuàng)造了時間，阻止了病情進一步惡化。

因此，緊急錐孔腦室置管引流聯(lián)合后顱窩開顱術(shù)治療急性小腦出血伴腦疝患者，能縮短病情惡化的時間，贏得搶救時間，明顯降低了患者的病死率，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］操廉，王林風(fēng)，李慶陽，等.急性硬膜下血腫伴腦疝患者的救治經(jīng)驗［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（2）：113-114.

［2］劉敬業(yè)，只達石，靳永恒，等.急性重型腦損傷453例臨床分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1995，12：141-143.

［3］胡開樹，蔡學(xué)見，陳錚立，等.雙瞳散大患者手術(shù)治療經(jīng)驗［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1996，13：124-125.

［4］張宏兵，王曉峰，唐宗椿，等.立體定向引導(dǎo)鉆孔引流術(shù)在腦室出血治療中的應(yīng)用［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，9：96-97.

［5］Baizo P，Mzrmarou A，F(xiàn)atouros P，et al.Cowtribution of vasogenic and cellular edema to traumatic brain swelling measured by diffusinweighted imaing［J］.J Neurosurg，1997，87：900-907.