霍海波

河南安陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽 455000

小腦幕腦膜瘤是顱內(nèi)少見腫瘤，約占顱內(nèi)腦膜瘤的2%～5%［1］。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)和影像學(xué)診斷的不斷發(fā)展，小腦幕腦膜瘤的早期診斷和手術(shù)全切除率有了明顯提高，但由于該腫瘤部位深在，常與腦干、顱神經(jīng)、重要的顱內(nèi)動脈血管及靜脈竇關(guān)系密切，是神經(jīng)外科手術(shù)的一處難點。常見的手術(shù)入路有枕下入路、顳枕入路、幕上下聯(lián)合入路等，由于我院不具備坐位手術(shù)條件，枕下入路和幕上下聯(lián)合入路無法克服小腦幕從后下向前上傾斜生長的視野盲區(qū)，術(shù)中不能先處理腫瘤基底部，切除腫瘤出血多，腫瘤全切除率降低。對于偏一側(cè)生長和向幕上下生長的腫瘤病例，選用枕葉下入路切除腫瘤具有操作空間大，止血充分，切除腫瘤徹底等優(yōu)點。我院2000-01—2013-10收治9例小腦幕腦膜瘤患者，均經(jīng)枕葉下入路切除，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 小腦幕腦膜瘤患者9例，男3例，女6例；年齡21～56歲；病程2個月～5a，平均1.3a。

1.2 臨床癥狀 顱內(nèi)壓增高征是常見癥狀，主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈者5例，視野缺損1例，共濟失調(diào)4例。

1.3 影像學(xué)檢查 9例均行頭顱CT平掃檢查，平掃多為等密度或稍高密度圓形或橢圓形占位，7例增強掃描腫瘤均勻強化明顯，邊界清楚。9例行MRI檢查，T1加權(quán)像腫瘤呈等信號或稍低信號，T2加權(quán)像為等信號或稍高信號，強化明顯，邊界清楚，有些邊界呈“毛玻璃樣”改變。按Sekhar等［2］的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腫瘤的最大直徑將分為小型（＜1.0cm），中型（1.0～2.4cm），大型（2.5～4.4cm），巨大型（＞4.5cm）；本組中型4例，大型5例；位于幕上1例，騎跨型2例，幕下者6例。1例侵犯直竇，1例侵犯橫竇，術(shù)前行MRV檢查提示均未閉塞。

1.4 手術(shù)方法 氣管插管下給予全麻，側(cè)臥位或俯臥位，頂枕部馬蹄形切口，骨瓣內(nèi)側(cè)平齊矢狀竇，下界平齊橫竇，“十”字型剪開硬膜，勿損傷竇匯。抬起枕葉，釋放腦脊液，3例向幕上生長者行側(cè)腦室枕角穿刺，引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓，便于顯露腫瘤。顯微鏡下沿腫瘤周邊環(huán)形切開小腦幕，阻斷腫瘤主要血供，分塊切除幕上腫瘤后繼續(xù)瘤內(nèi)分塊切除幕下腫瘤，待腫瘤內(nèi)部充分減容后分離與小腦的界面，燒灼剪斷供瘤血管，謹(jǐn)慎切除直竇和橫竇附近腫瘤組織，創(chuàng)面嚴(yán)密止血，用人工硬膜修補小腦幕缺損。

2 結(jié)果

8例患者腫瘤全切除，1例腫瘤侵犯直竇，竇內(nèi)腫瘤組織殘留，行術(shù)后放療。術(shù)后頭痛、頭暈癥狀緩解，視野缺損緩解，共濟失調(diào)不同程度好轉(zhuǎn)。

3 討論

小腦幕腦膜瘤可向小腦幕上或幕下發(fā)展，也可出現(xiàn)啞鈴型［3］。小腦幕腦膜瘤早期缺乏特征性表現(xiàn)，其臨床癥狀及進(jìn)展速度直接與腫瘤的位置和毗鄰結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系。最常見的癥狀和體征是顱內(nèi)壓增高、小腦及相應(yīng)顱神經(jīng)受損，一旦腫瘤累及靜脈竇，特別是竇匯受侵犯時，或因中腦導(dǎo)水管受壓引起繼發(fā)性腦積水時，會出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。隨著腫瘤的增大，可產(chǎn)生小腦共濟障礙和相應(yīng)的顱神經(jīng)受損的臨床表現(xiàn)［4］。故通過詳細(xì)詢問病史，重視首發(fā)癥狀，明確視盤水腫和早期影像學(xué)（CT、MRI）檢查及早發(fā)現(xiàn)本病［5］。

在臨床上，治療小腦幕腦膜瘤還是以手術(shù)為主。手術(shù)入路的選擇對手術(shù)成功與否至關(guān)重要［6］。小腦幕腦膜瘤手術(shù)入路的選擇取決于腫瘤的大小和腫瘤基底部所在小腦幕上的位置、腫瘤侵犯靜脈竇的程序、腫瘤血供及手術(shù)對腦組織、顱神經(jīng)的損傷程序最小進(jìn)行個體化設(shè)計，決定手術(shù)入路［4］。

枕葉下入路較其他入路操作簡便，對體位沒有特殊要求，主要針對小腦幕上生長的腫瘤，以及幕上下生長的腫瘤以幕上為主者，單純幕下生長但體積較小者（＜3cm）選用該入路較為恰當(dāng)。該入路的最大優(yōu)點是先切斷小腦幕供血后，切除腫瘤出血少，減少枕葉牽拉時間，術(shù)后腦水腫輕，較其他入路長時間牽拉小腦引起的術(shù)后小腦組織水腫反應(yīng)重、持續(xù)時間長等具有明顯的優(yōu)勢；還克服了沒有坐位手術(shù)設(shè)備的缺陷，為部分小腦幕腦膜瘤全切除創(chuàng)造了條件。若腫瘤位于雙側(cè)也可采用枕部跨中線倒“U”形切口，經(jīng)縱裂牽開雙側(cè)枕葉切除腫瘤，也是該術(shù)式的延伸。

對于幕下生長的腫瘤，待腫瘤內(nèi)部分塊切除充分時，注意分離腫瘤與周圍組織的正常間隙，沿這一間隙分離腫瘤不易損傷正常組織。在處理腫瘤包膜時，要注意分離保護(hù)腫瘤包膜上的神經(jīng)血管。顯微鏡下操作視野照明好，可分清腫瘤與神經(jīng)血管之間存在的自然間隙受腫瘤推移而蹋陷，但蛛網(wǎng)膜仍是完整的，手術(shù)中要盡量去尋找這種界面。先行瘤內(nèi)切除，再分離與腦干、靜脈竇粘連緊密者，不宜勉強作腫瘤全切除［7］。切除侵犯靜脈竇的腫瘤組織時，靜脈竇破裂出血，用明膠棉壓迫一般可達(dá)到止血目的，如果止血不成功，用筋膜修補破口，盡量不要結(jié)扎靜脈竇。

總之，選擇好手術(shù)入路能充分顯露腫瘤，處理好靜脈竇，減少神經(jīng)血管損傷，為腫瘤全切除打下一個良好的基礎(chǔ)，筆者認(rèn)為枕葉下入路切除治療小腦幕腦膜瘤操作空間大，止血充分，腫瘤切除徹底，值得推廣借鑒。

［1］Cuidetti B，Ciappetta P，Domenicacci M，Tentorial meningiomas；surgical experience with 61cases and long-termresults［J］，JNearosurg，1998，69（2）：183-187.

［2］Sekhar L N，Jannetta P T，Burkhart L E，et al，Meningiomas involving the clivus：a six-year expevieace with 41patients［J］，A Neurosurgery，1990，27（5）：764-781.

［3］王仲偉，史耀亭，楊波，等，騎跨型小腦幕腦膜病的顯微手術(shù)治療［J］.醫(yī)學(xué)信息手術(shù)學(xué)分冊，2007，20（3）：240-241.

［4］楊超.顯微外科手術(shù)治療小腦幕腦膜病的臨床觀察分析（附37例報告）［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐2011，24（13）1 541-1 542.

［5］包金鎖，孫志剛，陳偉等，顯微手術(shù)治療小腦幕腦膜瘤43例［J］.內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報，2009，15（5）：55-56.

［6］陳剛，劉玉光，小腦幕腦膜病的臨床特點和治療［J］.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科雜志，2006，33（2）：167-169.

［7］王忠安，陳建美，陳益民.小腦幕腦膜瘤的顯微手術(shù)治療［J］.貴州醫(yī)藥2004，28（1）：47-48.