施輝紅

廣西南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院 南寧 530200

缺血性視神經(jīng)病變是眼科常見(jiàn)疾病，包括前部缺血性視神經(jīng)病變（AION）和后部缺血性視神經(jīng)病變（PION）兩種類(lèi)型，以前部缺血性視神經(jīng)病變最多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)包括視力減退、視盤(pán)水腫及視野缺損等，多發(fā)生于中老年人，起病較急，發(fā)展迅速，是引起視力障礙較常見(jiàn)的眼?。?］。選取我科2011-05—2013-05診斷為缺血性視神經(jīng)病變的23例患者，對(duì)比觀察治療前后視力情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例患者中診斷為AION 19例，診斷為PION 4例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)痛性視力突然下降或眼前突然出現(xiàn)黑影；（2）經(jīng)眼底檢查、眼底熒光血管造影及視野檢查后確診。AION患者中雙眼病變2例，單眼病變17例；男11例，女8例；年齡49～68歲，平均（59.5±8.9）歲；高血壓9例，糖尿病6例，兩病共存4例；PION患者均為單眼病變；男3例，女1例；年齡52～71歲，平均（62.3±9.5）歲；高血壓3例，糖尿病1例。所有患者發(fā)病至入院就診時(shí)間5～16d，平均（10.6±1.4）d。

1.2 檢查方法 所有患者治療前后進(jìn)行視力、眼壓、眼底彩超、眼底血管熒光造影及視野檢查。眼底血管熒光造影采用日本TOPCONTRC.50EX造影儀檢查，造影后應(yīng)用數(shù)字軟件進(jìn)行圖像處理，視野檢查采用Humphrey740全自動(dòng)視野計(jì)檢查。

1.3 治療方法 （1）對(duì)患者發(fā)病前基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病）進(jìn)行對(duì)癥治療；（2）對(duì)缺血性視神經(jīng)病變行綜合治療：局部使用激素減輕炎癥反應(yīng)，靜滴葛根素改善眼部微循環(huán)，高壓氧療為視神經(jīng)供氧，于太陽(yáng)穴周?chē)D淺動(dòng)脈旁皮下注射樟柳堿改善供血，口服養(yǎng)肝明目中成藥進(jìn)行調(diào)節(jié)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 對(duì)視力、視野進(jìn)行評(píng)價(jià)，視力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：以國(guó)際視力表檢查患者視力，治療前視力＜0.1者于治療后視力增加0.02認(rèn)為治療有效；治療前視力≥0.01者于治療后視力上升超過(guò)2行為有效。視野評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：以視野缺損范圍縮小≥15%為有效。并觀察患者治療后眼底及眼底血管熒光造影改變。

2 結(jié)果

2.1 視力改變 治療有效13例，有效率56.5%。其中AION有效11例（64.7%），PION有效2例（50%）。

2.2 視野改變 治療前與生理盲點(diǎn)相連的象限性視野缺損9例（39.1%），顳側(cè)視野缺損3例（13.0%），鼻側(cè)視野缺損4例（17.4%），上視野缺損者4例（17.4%），下視野缺損3例（13.0%）。治療后視野改善16例，有效率69.6%。

2.3 眼底檢查 治療前視盤(pán)水腫23例（100%），治療后視盤(pán)水腫減輕者14例（60.9%）。

2.4 眼底血管熒光造影 治療前表現(xiàn)為視盤(pán)區(qū)域性低熒光、盤(pán)周小局灶性出血遮擋熒光等23例，治療后熒光充盈提前、缺血范圍縮小18例（78.3%）。

3 討論

缺血性視神經(jīng)病變由多因素致病，病因與患者本身存在的多種疾病有關(guān)，但以全身和局部血管性病變?yōu)橹?。有糖尿病、高血壓等疾病的患者，發(fā)生本病的幾率最大［2］。目前認(rèn)為AION的發(fā)病機(jī)制為在出現(xiàn)血管異?；蜓鲃?dòng)力學(xué)改變情況下，患者睫狀后短動(dòng)脈阻塞或灌注不足后會(huì)導(dǎo)致視神經(jīng)乳頭失去血供所引起［3］。PION的病理基礎(chǔ)則認(rèn)為是眶內(nèi)視神經(jīng)梗死，在出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂、腦脊液壓力增高及局部血管病變引起的血管栓塞等情況時(shí)，會(huì)導(dǎo)致后睫狀動(dòng)脈阻塞或眶內(nèi)靜脈壓增高等引起眶內(nèi)視神經(jīng)梗死［4］。兩者在病因上則較為相似，均與糖尿病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病有明顯關(guān)系，這些疾病可引起血管炎癥，血液動(dòng)力學(xué)改變，引起血管內(nèi)膜增厚，管腔狹窄最終導(dǎo)致缺血性視神經(jīng)病變［5］。臨床中常見(jiàn)的是AION，PION相對(duì)少見(jiàn)，二者雖都多發(fā)于中老年患者，在發(fā)病特征上也有相似性，尤其是在視力、視野障礙上幾乎相似，但仍能進(jìn)行鑒別：（1）AION單眼發(fā)病多見(jiàn)，PI-ON也以單眼發(fā)病多見(jiàn)，但若出現(xiàn)雙眼則多為先后發(fā)病。（2）AION出現(xiàn)視力障礙較重，PION視力障礙較輕或正常。（3）AION可見(jiàn)視野視纖維束型暗點(diǎn)，象限型缺損，水平偏盲，多余生理盲點(diǎn)相關(guān)；PION可見(jiàn)中心暗點(diǎn)，不規(guī)則周邊缺損，垂直偏盲象限缺損。（4）AION眼底檢查早期視盤(pán)呈輕中度水腫，顏色偏淡，局限性眼壓增高；PION視盤(pán)早期多正常，4～6周后出現(xiàn)單純性萎縮，可見(jiàn)動(dòng)脈硬化表現(xiàn)；另外眼壓增大在AION的發(fā)病中的影響程度要比PION較高。兩者雖屬于兩種類(lèi)型，但在治療中卻沒(méi)有太大差異。本文中AION和PI-ON患者發(fā)病前病因都與糖尿病和高血壓有關(guān)，故治療以控制原發(fā)病為主，再結(jié)合眼部病變進(jìn)行個(gè)性化治療。

缺血性視神經(jīng)病變治療方案以糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂、抗炎消腫、改善微循環(huán)、降低眼壓及中成藥調(diào)節(jié)為主［6］?；A(chǔ)疾病需要及時(shí)糾正，控制原發(fā)病不再惡化；患者常出現(xiàn)視盤(pán)水腫，這是對(duì)視力損害的主要因素，因此給予糖皮質(zhì)激素抗炎治療非常必要，但對(duì)于糖尿病患者不可以用激素類(lèi)藥物；有研究發(fā)現(xiàn)增加視神經(jīng)供氧對(duì)視力改善有效，因此高壓氧可作為常規(guī)治療［7］；降低患者眼壓有助于減輕視神經(jīng)壓迫，增加視盤(pán)血流灌注量；通過(guò)注射舒血管藥物可穩(wěn)定及保護(hù)血管內(nèi)皮，減輕阻塞和缺血，維持正常血供。還有研究發(fā)現(xiàn)針對(duì)缺血性視神經(jīng)病變，采用視神經(jīng)減壓術(shù)可緩解視盤(pán)水腫，對(duì)視力有保護(hù)作用，值得在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步探索。中成藥對(duì)于該病治療有重要的調(diào)理作用，按照中醫(yī)理論中活血化瘀、清肝明目的觀點(diǎn)，選用活血明目片既能疏通血管又可消除炎癥，特別適用于在疾病后期合并有視神經(jīng)萎縮時(shí)使用。本文采用綜合治療手段，并針對(duì)不同患者給予個(gè)性化方案治療，效果明顯，視力恢復(fù)有效率為56.5%，視野恢復(fù)有效率為69.6%。

本病起病較急，但在出現(xiàn)臨床癥狀之前往往已有病變發(fā)展。發(fā)病后若不能及時(shí)診斷，病情進(jìn)展較快，影響患者生活質(zhì)量，因此早期診斷較為重要。在臨床工作中，對(duì)于中老年出現(xiàn)單眼、雙眼視力突然下降、視野缺損嚴(yán)重的患者應(yīng)當(dāng)引起足夠重視，警惕該病的發(fā)生。如有懷疑可通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)檢查、眼底及眼底血管熒光造影改變進(jìn)行診斷。在排除顱內(nèi)占位性病變、中毒性視神經(jīng)病變、視神經(jīng)水腫、視盤(pán)血管炎及遺傳性視神經(jīng)炎等視神經(jīng)疾病后，可及時(shí)采取綜合治療措施應(yīng)對(duì)。本病及早治療對(duì)預(yù)后有顯著影響，對(duì)視力、視野恢復(fù)、視盤(pán)水腫消減意義較大，故應(yīng)當(dāng)在臨床實(shí)踐中加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，可對(duì)患有糖尿病、高血壓的高危人群預(yù)防性檢查。

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