姚稚云 周尚昆 王璐霞 秦 虹

黃斑部視網(wǎng)膜前膜又稱黃斑前膜，是指黃斑部視網(wǎng)膜內(nèi)表面生長(zhǎng)的纖維增殖膜〔1〕，根據(jù)發(fā)病原因常分為特發(fā)性黃斑前膜、繼發(fā)性黃斑前膜和先天性黃斑前膜〔2〕。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前膜的形成、收縮可以使視網(wǎng)膜形成皺褶、黃斑部水腫、點(diǎn)狀出血等，從而導(dǎo)致視力下降、視物變形，給患者造成了痛苦。我院自2011年起對(duì)黃斑前膜的患者進(jìn)行23G玻璃體切割手術(shù)治療，并對(duì)該類患者進(jìn)行了臨床綜合護(hù)理，取得了較為滿意的效果。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2011年9月至2013年10月在我院行黃斑部視網(wǎng)膜前膜23G玻璃體切割手術(shù)患者69例（69只眼）?；颊咝g(shù)前主要癥狀包括視力下降、視物變形，眼底見黃斑部金箔樣反光，膜狀物增生，光學(xué)斷層掃描（OCT）提示黃斑前膜形成，均符合黃斑前膜診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。 其中男 37 例（37 只眼），女 32 例（32 只眼），年齡 56～73 歲，平均年齡（65.32±4.57）歲。 黃斑前膜病程 1～12 年，平均（3.24±1.25）年。

1.2 手術(shù)治療

常規(guī)消毒鋪巾，球后麻醉（2%利多卡因注射液和布比卡因注射液1∶1混合液5 ml），分別在有晶狀體眼和人工晶狀體眼角鞏膜緣后4 mm和3.5 mm插入套管針/套管，插入后在光纖導(dǎo)管照明下，經(jīng)瞳孔從斜面觀察確認(rèn)套管針位于玻璃體腔內(nèi)，鑷子固定套管，拔出套管針，插入灌注管，用膠帶將灌注管固定于無(wú)菌巾上，然后開始灌注。顳上方和鼻下方套管采用同樣方法插入。然后，經(jīng)套管插入玻璃體切割頭和光纖導(dǎo)管，切除混濁的玻璃體，用23G末端帶鉤的眼內(nèi)鑷將黃斑部視網(wǎng)膜前的膜狀增殖膜邊緣拉起，并從黃斑部剝離或采用玻璃體切割頭負(fù)壓吸引將增殖膜吸起，然后完整切除。手術(shù)完成后將鞏膜釘插入套管內(nèi)，用鑷子輕輕向外拽出套管，套管拔出后立即用棉簽輕按閉合穿刺口，復(fù)位球結(jié)膜。術(shù)后1周、1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨診觀察，觀察患者視力、眼壓、眼底等的恢復(fù)情況。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

黃斑前膜的患者常因?yàn)橐暳ο陆?、視物變形就診，術(shù)前尚有一定的視力，對(duì)23G玻璃體切割手術(shù)方式較為陌生，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)效果也常有較高的期望，希望手術(shù)后視力能立即恢復(fù)如常。若手術(shù)后視力提高不理想，甚至下降，或出現(xiàn)并發(fā)癥，則容易對(duì)醫(yī)生的手術(shù)技能及醫(yī)療水平產(chǎn)生懷疑，引起醫(yī)患矛盾。針對(duì)這種情況，我們將心理護(hù)理與期望值管理結(jié)合起來進(jìn)行，一方面加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，入院后向患者耐心講解黃斑前膜發(fā)生的原因、治療方法及手術(shù)過程，詳細(xì)說明手術(shù)預(yù)后及可能出現(xiàn)的問題和處理方法等，使其對(duì)疾病有較為全面客觀的認(rèn)識(shí)；另一方面，根據(jù)患者的特點(diǎn)施行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，用貼切的語(yǔ)言、微笑的服務(wù)增加醫(yī)護(hù)與患者之間的信任，緩解緊張情緒，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其更好地配合治療。

2.2 術(shù)前護(hù)理

黃斑前膜的患者多見于中老年人，不少患者伴有糖尿病、高血壓、哮喘、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等，應(yīng)該注意患者的內(nèi)科情況。我們?cè)谛g(shù)前詳細(xì)地記錄患者的血壓、血糖及其他相關(guān)指標(biāo)，及時(shí)報(bào)告給醫(yī)生，指導(dǎo)患者用藥，監(jiān)控患者的基礎(chǔ)疾病，使其符合玻璃體切割手術(shù)的術(shù)前要求。術(shù)前1 d，常規(guī)沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊3次，沖洗淚道1次，若淚道不通伴有分泌物，則及時(shí)告知主管醫(yī)生，先治療淚道疾病后再進(jìn)行手術(shù)；術(shù)前一晚給予鎮(zhèn)靜安神藥物，使保證充足的睡眠；手術(shù)當(dāng)日，術(shù)眼額頭用記號(hào)筆進(jìn)行標(biāo)識(shí)，再次沖洗結(jié)膜囊、淚道，術(shù)前1 h，遵醫(yī)囑給予抗生素、止血藥等，并再次向患者介紹手術(shù)過程，術(shù)中可能的不適感受，盡量減少患者的緊張情緒，使其以最佳狀態(tài)接受手術(shù)治療。

2.3 術(shù)中護(hù)理

幫助患者取平臥位，告知術(shù)中要保持安靜，四肢及身體不能隨意亂動(dòng)，若術(shù)中咳嗽，則要先告知醫(yī)生，醫(yī)生停止操作后方可進(jìn)行，術(shù)中注意觀察患者的生命體征，意識(shí)變化，并在術(shù)中和患者進(jìn)行交流，如出現(xiàn)異常及時(shí)處理，避免發(fā)生意外。

2.4 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后患者術(shù)眼加壓包扎，臥床休息。若玻璃體腔沒有氣體填充則對(duì)體位沒有要求，若在術(shù)中有惰性氣體填充則需囑咐患者采取保持面朝下的體位，以預(yù)防氣體和晶狀體長(zhǎng)期接觸導(dǎo)致白內(nèi)障或者氣體將虹膜隔向前推，關(guān)閉房角導(dǎo)致眼壓升高。術(shù)后遵照醫(yī)囑用藥，加強(qiáng)巡視，點(diǎn)眼藥時(shí)注意觀察眼瞼、結(jié)膜的充血、水腫情況，如有感染性眼內(nèi)炎的跡象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。由于23G玻璃體切口為自閉式鞏膜切口，手術(shù)早期有玻璃體內(nèi)液體滲漏的可能，因此巡視時(shí)應(yīng)注意患者眼部自覺癥狀以及切口處結(jié)膜是否出現(xiàn)水腫隆起情況，若切口水腫加劇，患者視力減退，眼壓偏低，則有可能是切口滲漏，要及時(shí)告知醫(yī)生。若切口滲漏則需要縫合，以防長(zhǎng)期低眼壓導(dǎo)致脈絡(luò)膜脫離、黃斑部水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后生活起居方面告知患者飲食宜清淡，營(yíng)養(yǎng)要均衡，忌辛辣刺激之品，保持大便的通暢，避免低頭彎腰負(fù)重物等。

3 結(jié)果

所有患者術(shù)中順利，無(wú)黃斑裂孔、眼底出血等并發(fā)癥發(fā)生。觀察1個(gè)月，除1例由于鞏膜切口滲漏，進(jìn)行切口縫合外，其余所有患者鞏膜切口閉合良好，術(shù)后非接觸眼壓均在正常范圍，平均（13.51±3.81）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），所有患者術(shù)后視力均得到了保持或有不同程度提高，眼底黃斑部前膜消失。

4 討論

黃斑前膜是臨床上較常見的一種眼科疾病，目前單純運(yùn)用藥物治療該病效果不佳，隨著科學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)療器械的日益完善，玻璃體切割黃斑前膜剝離手術(shù)是治療治療該病的一種較為理想的方法。傳統(tǒng)的20G玻璃體切割手術(shù)，術(shù)中器械頻繁進(jìn)出鞏膜穿刺口容易導(dǎo)致醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔等并發(fā)癥。23G玻璃體切割手術(shù)，手術(shù)器械通過套管進(jìn)出，器械對(duì)玻璃體基底部基本無(wú)牽拉，降低了鞏膜切口相關(guān)視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率〔4〕，作為玻璃體切割微創(chuàng)手術(shù)以其操作簡(jiǎn)單、損傷較小等優(yōu)點(diǎn)而受到了眼科醫(yī)生的青睞。但是，由于大多數(shù)患者對(duì)于玻璃體切割手術(shù)較為陌生，手術(shù)前患者尚有一定的視力，對(duì)手術(shù)后的期望值相對(duì)較高，因此術(shù)前宣教及有效溝通極為重要。我們將心理護(hù)理和期望管理結(jié)合起來，使患者對(duì)疾病本身、手術(shù)治療均有較為全面客觀的認(rèn)識(shí)，既有效地減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，又減少了醫(yī)療糾紛的可能，創(chuàng)造了和諧的醫(yī)護(hù)關(guān)系。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理工作除按照護(hù)理規(guī)范進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，注意生命體征、細(xì)心觀察術(shù)眼變化外，還要聽取患者自覺癥狀，及早發(fā)現(xiàn)切口滲漏、眼壓變化、視力波動(dòng)等情況，記錄后及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生，對(duì)癥處理，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，指導(dǎo)患者合理休息，適量運(yùn)動(dòng)，術(shù)后采取正確的術(shù)后體位及合理的飲食搭配等，均是促進(jìn)患者康復(fù)、保障治療效果的必要措施。

[1]文峰主編.眼底病臨床診治精要[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2011：30.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南：眼科學(xué)分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：169-170.

[3]趙家良.眼科診療常規(guī)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2012：150.

[4]廖洪斐，劉維鋒，石安娜，等.23G微創(chuàng)玻璃體切割技術(shù)在玻璃體視網(wǎng)膜疾病治療中的應(yīng)用[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，51（6）：28-29.