鼻內(nèi)鏡下中鼻道徑路及中、下鼻道雙徑路手術(shù)治療真菌性上頜竇炎的臨床分析

趙振華 肖大江

（江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 無錫 214002）

鼻內(nèi)鏡下中鼻道徑路及中、下鼻道雙徑路手術(shù)治療真菌性上頜竇炎的臨床分析

趙振華 肖大江

（江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 無錫 214002）

目的探討中鼻道徑路及中、下鼻道雙徑路鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性上頜竇炎的治療要點及臨床療效。方法回顧性分析36例真菌性上頜竇炎患者的病例資料，25例行鼻內(nèi)鏡下中鼻道徑路手術(shù)，11例行中、下鼻道雙徑路鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，術(shù)后定期隨訪。結(jié)果術(shù)后隨訪9～18個月，平均12個月，療效滿意，無復(fù)發(fā)，無明顯并發(fā)癥。結(jié)論中鼻道徑路及中、下鼻道雙徑路鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性上頜竇炎療效確切，創(chuàng)傷小。

上頜竇炎；真菌?。槐莾?nèi)鏡手術(shù)；雙徑路

非侵襲性真菌性鼻竇炎是臨床上常見的鼻竇疾病，上頜竇最為多發(fā)，以手術(shù)治療為主。隨著功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的開展，對真菌性上頜竇炎治療方法由經(jīng)典的上頜竇根治法轉(zhuǎn)變?yōu)楸莾?nèi)鏡手術(shù)，但鼻內(nèi)鏡手術(shù)也有一定的局限性。本文分析總結(jié)了我科于2010年9月至2013年3月采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道進路及中、下鼻道雙徑路進路手術(shù)治療真菌性上頜竇炎36例，效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

36例患者中，男性14例，女性22例；年齡24～73歲，中位年齡49歲；病程1個月～3年；其中單側(cè)發(fā)病34例，雙側(cè)2例，其中3例為中鼻道徑路鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)病例。主要癥狀：鼻塞膿涕25例，涕中帶血或回縮涕中帶血8例，鼻腔異味15例，頭痛、面部脹痛7例，牙痛2例，涕中有豆渣樣物3例，無明顯癥狀體檢中發(fā)現(xiàn)2例。鼻內(nèi)鏡檢查：大部分患者中鼻甲及中鼻道黏膜水腫，中鼻甲息肉樣變或者中鼻甲有息肉17例，中鼻道可見膿性分泌物、灰褐色干酪樣或泥沙樣團塊30例，鉤突肥大、息肉樣變18例，中鼻甲反張、鼻中隔偏曲12例。影像學(xué)檢查：所有患者術(shù)前均行鼻竇CT檢查（水平位+冠狀位），大部分患者上頜竇腔不均勻軟組織影，常有高密度不均勻的點狀或斑片狀鈣化影，部分有上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)吸收。

1.2 治療方法

25例行鼻內(nèi)鏡下中鼻道徑路手術(shù)，11例行中、下鼻道雙徑路鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。24例插管全麻，12例行表面麻醉加局部麻醉。手術(shù)原則為徹底清除病灶，糾正解剖變異，擴大竇口，恢復(fù)鼻腔鼻竇通氣引流。在Stroz30鼻內(nèi)鏡下按照Messerklinger術(shù)式進行，切除鉤突，開放中鼻道，擴大上頜竇自然開口，大小1.0～1.5 cm，清除竇腔內(nèi)分泌物及干酪樣或泥沙樣團塊。術(shù)中根據(jù)情況去除息肉，肥厚下鼻甲縮容，糾正解剖變異，如鼻中隔偏曲矯正，氣化中鼻甲、反張中鼻甲等手術(shù)。中下鼻道雙徑路手術(shù)者，骨折內(nèi)移下鼻甲，充分暴露下鼻道，下鼻道常規(guī)穿刺點做穿刺，自穿刺口擴大開窗約1.0 cm×1.5 cm大小，以向前向內(nèi)擴大為主，避免向后損傷鼻淚管。術(shù)中用生理鹽水反復(fù)沖洗上頜竇腔。中鼻道下鼻道填塞高膨脹海綿48 h。全部病例均送病理，提示真菌性改變，黏膜呈慢性炎癥改變。術(shù)后均應(yīng)用抗生素及鼻腔清理，局部應(yīng)用鼻噴激素，未加用抗真菌藥物。術(shù)后1周后開始鼻內(nèi)鏡換藥，生理鹽水行上頜竇沖洗，經(jīng)中鼻道上頜竇開口及下鼻道開窗口觀察術(shù)腔。出院后第1個月每周1次，第2個月每2周1次，第3個月后每月1次，半年后視病情確定復(fù)診周期。

2 結(jié) 果

39例患者術(shù)后隨訪9～18個月，平均12個月，效果良好?；颊咝g(shù)后無大出血、溢淚、面部腫脹、眶周血腫、視力下降等并發(fā)癥，術(shù)前鼻塞、膿涕、涕中帶血、頭痛等主訴癥狀消失。鼻內(nèi)鏡檢查見上頜竇開口開放良好，竇腔黏膜正常，未見膿性分泌物及霉菌團塊，5例下鼻道開窗口閉鎖。

3 討 論

真菌為條件性致病菌，以曲霉素多見。真菌性鼻竇炎分為非侵襲性（真菌球、變應(yīng)性真菌性鼻竇炎）和侵襲性（急性、慢性）兩大類[1]，臨床上以非侵襲性多見，以單側(cè)上頜竇發(fā)病多見。非侵襲性真菌性上頜竇炎發(fā)病率逐年上升，與以下因素有關(guān)：免疫功能異常：長期應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、放射治療、慢性代謝性、消耗性疾病等致機體免疫力下降[2，3]；鼻腔鼻竇的解剖存在異常和病變（如鉤突肥大、中鼻甲反向、肥大或泡狀中甲、中鼻道息肉、鼻中隔彎曲、下鼻甲肥大等）阻礙了鼻腔鼻竇通氣引流，為真菌生長繁殖提供了有利條件。

鼻竇CT檢查對于真菌性上頜竇炎的診斷具有明顯優(yōu)勢，能清楚顯示上頜竇內(nèi)軟組織的形態(tài)及竇壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，可以了解有無解剖異常，能確定炎癥累及的范圍，對鼻竇炎性病變、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、惡性腫瘤等具有鑒別診斷價值。真菌性上頜竇炎在鼻竇CT上的影像學(xué)表現(xiàn)典型，鼻竇內(nèi)大多可見不均勻軟組織致密團塊中有不規(guī)則的斑片狀或點狀鈣化影。術(shù)前鼻竇CT對于手術(shù)方式的選擇、手術(shù)范圍以及避免手術(shù)并發(fā)癥有著重要的指導(dǎo)意義。

真菌性上頜竇炎的有效治療方法是手術(shù)治療，全身抗真菌藥物對療效影響不大。治療原則是術(shù)中徹底清理竇腔內(nèi)全部真菌團塊等內(nèi)容物，并同時矯正異常解剖結(jié)構(gòu)及去除病變組織（如術(shù)中矯正鼻中隔偏曲、切除鼻息肉、肥大的鉤突、肥大的部分中鼻甲、下鼻甲等），改善和恢復(fù)鼻腔鼻竇的正常通氣引流，削除真菌賴以生存的低氧環(huán)境[4]。本病的傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式為上頜竇根治術(shù)，但該術(shù)式損傷大，對鼻竇引流口的處理不夠滿意，患者術(shù)后痛苦大，面部腫痛、上唇麻木等不良反應(yīng)明顯，術(shù)后易復(fù)發(fā)[5]。自20世紀90年代始，隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛臨床應(yīng)用，目前真菌性上頜竇炎的治療以功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)為主[6]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中可以清楚觀察竇腔內(nèi)情況，以利于徹底清除病灶及開放鼻竇，能盡量保留正常組織和黏膜纖毛功能，有利于術(shù)后鼻腔鼻竇通氣引流，且手術(shù)創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少、恢復(fù)較快。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)方法和技能的不斷改善，出現(xiàn)了不同的方法治療真菌性鼻竇炎，如：鼻內(nèi)鏡下單純經(jīng)中鼻道上頜竇自然口開放術(shù)；鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道上頜竇口開放聯(lián)合下鼻道開窗雙徑路手術(shù)；鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道上頜竇口開放聯(lián)合改良柯-陸氏切口雙徑路手術(shù)。本組36例真菌性上頜竇炎患者，其中25例行鼻內(nèi)鏡下中鼻道徑路單純上頜竇自然口開放術(shù)，11例行中、下鼻道雙徑路鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。術(shù)中先行鼻內(nèi)鏡下單純上頜竇口開放，如能否完整暴露上頜竇腔并將真菌清理干凈，可不行下鼻道開窗術(shù)。但是由于上頜竇本身的解剖特點，單純上頜竇開口徑路時存在視野死角，上頜竇底內(nèi)角常殘留病灶，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。本組3例復(fù)發(fā)性病例既為此類。因此，對于開放上頜竇自然口后如不能充分暴露上頜竇腔者，或者術(shù)前鼻竇CT提示上頜竇底內(nèi)角有高密度鈣化灶以及單純中鼻道徑路術(shù)后復(fù)發(fā)者，應(yīng)采用中、下鼻道雙徑路手術(shù)，開放上頜竇自然口同時聯(lián)合下鼻道開窗，通過中下鼻道2個窗口，鼻內(nèi)鏡下可充分暴露整個上頜竇腔，徹底清理上頜竇病灶，同時方便術(shù)中、術(shù)后沖洗，有利于沖出細小殘留真菌病灶，有利于術(shù)后上頜竇腔分泌物引流及術(shù)后觀察術(shù)腔情況。

總之，鼻內(nèi)鏡下行單純中鼻道徑路手術(shù)，并根據(jù)具體情況行聯(lián)合下鼻道開窗的雙徑路手術(shù)對于治療真菌性上頜竇炎，手術(shù)徹底，療效確切，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，不易復(fù)發(fā)，是理想的治療方法。

[1] Morpeth JF,Rupp NT,Dolen WK,et al.Fungal sinusitis: anupdate[J].Ann Allergy Asthma Immunol,1996,76(2):128-139.

[2] Anselmo-Lima WT,Lopes RP,Valera FC,et al.Invasive fungal rhinosinusitis in inmmunoeompromised patients[J].Rhinology,2004, 42(3):141-144.

[3] Lanza DC,Dhong HJ,Tantilipikon P,et al.Fungus and chronicrhinosinusitis: from bench to clinical understanding[J]. Annotol Rhinol Laryngol Suppl, 2006,196(1):27-34.

[4] 張艷紅,楊新明.鼻腔鼻竇真菌感染46例報道.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2000,6(1):48-49.

[5] Pagella F,Matti E,Giourgos G,et al.Is canine fossa access necessary for successful maxillary fungus ball treatment?[J]. Rhinology,2009,47(4):385-388.

[6] 董建明.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻竇炎[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2007,14(4):182.

R765.4+<2 文獻標識碼：B class="emphasis_bold">2 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2014）11-0080-022 文獻標識碼：B

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