腰椎穿刺術(shù)的臨床技能培訓(xùn)新模式探索

王迎新* 梁戰(zhàn)華 曹 紅 陶定波

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116011）

腰椎穿刺術(shù)的臨床技能培訓(xùn)新模式探索

王迎新* 梁戰(zhàn)華 曹 紅 陶定波

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116011）

腰椎穿刺術(shù)是臨床基本技能之一，目前的法律及醫(yī)療環(huán)境不允許醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生通過在患者身上直接實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)該項(xiàng)技能，這使得教學(xué)目標(biāo)與教學(xué)手段之間產(chǎn)生了矛盾，因而醫(yī)學(xué)教育工作者必須探索新的教學(xué)方法，既達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，又不違反相關(guān)法律。應(yīng)用醫(yī)學(xué)模擬人進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)技能教學(xué)能夠滿足教學(xué)和實(shí)習(xí)的需要，既有利于教師規(guī)范教學(xué)，又有利于醫(yī)學(xué)生規(guī)范操作，反復(fù)實(shí)踐。是從理論到臨床的一個(gè)很好的橋梁，是腰椎穿刺術(shù)臨床技能培訓(xùn)的新模式，在教學(xué)實(shí)踐中取得了令人矚目的效果。

腰椎穿刺術(shù)；醫(yī)學(xué)模擬人；臨床技能培訓(xùn)

腰椎穿刺術(shù)是神經(jīng)內(nèi)科臨床技能的重要組成部分，有很強(qiáng)的實(shí)踐性與技巧性，是醫(yī)學(xué)生基本技能的難點(diǎn)，穿刺成功率較骨髓穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)要低。因此，如何提高醫(yī)學(xué)生與年輕醫(yī)師的腰椎穿刺術(shù)的成功率是臨床技能培訓(xùn)的熱點(diǎn)。本教研室在腰椎穿刺術(shù)臨床技能培訓(xùn)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其是2011年與2012年3月～5月在指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師參加第二屆和第三屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽培訓(xùn)期間對(duì)腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)方法進(jìn)行了深入有效的研究，并積極探索腰椎穿刺術(shù)臨床技能培訓(xùn)新模式。

1 傳統(tǒng)培訓(xùn)方法的缺陷

作為神經(jīng)內(nèi)科基本技能之一的腰椎穿刺術(shù)歷來是本教研室培訓(xùn)的重點(diǎn)之一，包括對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生、研究生、住院醫(yī)師的培訓(xùn)。傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法是教師講解腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、腰椎穿刺術(shù)的方法、步驟，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)有腰椎穿刺適應(yīng)證的患者進(jìn)行床邊操作演示。該方法的缺陷是患者是神志清楚的，床邊講解會(huì)給患者造成一定的心理壓力與緊張感，有被當(dāng)眾參觀及被當(dāng)作實(shí)驗(yàn)者的不愉快的心理體驗(yàn)，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。并且，為照顧患者感受教師不能夠充分講授，教學(xué)效果大打折扣。而且實(shí)習(xí)醫(yī)師動(dòng)手機(jī)會(huì)極少，雖經(jīng)培訓(xùn)，但由于沒有實(shí)踐的機(jī)會(huì)，也只能稱得上紙上談兵。由此導(dǎo)致的現(xiàn)狀是大批的研究生及住院醫(yī)師進(jìn)入臨床工作后都沒有腰椎穿刺術(shù)實(shí)踐經(jīng)歷，必須重新培訓(xùn)，尋找實(shí)踐的機(jī)會(huì)，培訓(xùn)效率低下。臨床中遇到困難腰椎穿刺患者獨(dú)立穿刺成功的概率更低，在很長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)需要上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)[1]。

2008年衛(wèi)生部、教育部關(guān)于《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》明確指出：“臨床帶教老師在安排和指導(dǎo)臨床實(shí)踐活動(dòng)之前應(yīng)盡到告知義務(wù)并得到相關(guān)患者的同意。在教學(xué)實(shí)踐中要保證患者的醫(yī)療安全和合法權(quán)益[1]?！彼环矫孀畲笙薅鹊乇Ｗo(hù)了患者的利益，另一方面對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐教學(xué)提出了更高的要求，實(shí)習(xí)醫(yī)師動(dòng)手機(jī)會(huì)減少，臨床基本技能操作水平越來越降低。

2 腰椎穿刺術(shù)臨床技能培訓(xùn)新模式探索

為了解決上述缺陷，參考國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校在臨床技能培訓(xùn)方面都給予了相當(dāng)?shù)闹匾暎⑦M(jìn)行了大量的資金注入，建立了臨床技能培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室[1-5]。我院自2006年起就建立了臨床技能培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室，購入了全套的醫(yī)學(xué)模擬人，先后3次更換了腰椎穿刺術(shù)的模擬患者，使模擬人的結(jié)構(gòu)更接近真人，極大地提高了教學(xué)效果。在有利的模擬臨床場(chǎng)景的模擬患者身邊教師可以完整地講解腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、腰椎穿刺術(shù)的部位選擇方法、體表標(biāo)志，穿刺步驟，注意事項(xiàng)，腰椎穿刺并發(fā)癥等，并現(xiàn)場(chǎng)邊操作邊講解，直至腰椎穿刺成功，模擬腦脊液流出，實(shí)習(xí)醫(yī)師會(huì)有深刻印象，并有親自動(dòng)手操作的欲望，趁熱打鐵會(huì)有事半功倍的效果。而且，可以不限次數(shù)地操作，直至成功。教師在學(xué)生操作時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤與失誤，現(xiàn)場(chǎng)糾正。因此，教學(xué)效果立竿見影。利用模擬手段可以再現(xiàn)臨床真實(shí)場(chǎng)景，為實(shí)習(xí)醫(yī)師的腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)提供一個(gè)無風(fēng)險(xiǎn)的教學(xué)環(huán)境。

3 腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容及注意事項(xiàng)

作為一項(xiàng)必須掌握的臨床基本技能，教學(xué)中必須注意規(guī)范，作者多次觀摩各級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師腰椎穿刺術(shù)全過程，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范情況比較普遍，針對(duì)各種不規(guī)范的現(xiàn)象必須在技能培訓(xùn)的開始就強(qiáng)調(diào)和避免，每一項(xiàng)操作都堅(jiān)持規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，這樣未來的臨床醫(yī)師才能掌握扎實(shí)的基本功，切實(shí)保證醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量。

腰椎穿刺術(shù)前應(yīng)首先進(jìn)行神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)復(fù)習(xí)，明確脊髓與脊柱的對(duì)應(yīng)關(guān)系，掌握大多數(shù)成人脊髓終止于腰1椎體下緣，因此腰椎穿刺術(shù)的部位選擇在腰2-3，腰3-4，腰4-5，腰5骶1椎間隙。個(gè)別病理?xiàng)l件下有脊髓低位現(xiàn)象，此時(shí)應(yīng)先行腰椎MRI檢查后再慎重決定是否可以腰椎穿刺。腰椎穿刺術(shù)前還要進(jìn)行腦脊液生成、循環(huán)及疾病狀態(tài)下變化機(jī)制的培訓(xùn)，明確腰椎穿刺術(shù)的目的、意義[2]。

在先前的知識(shí)鋪墊的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)正式培訓(xùn)。首先講解腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證，并講解腰椎穿刺術(shù)的并發(fā)癥及其防治，臨床做腰椎穿刺術(shù)前要簽署《知情同意書》。

在進(jìn)行理論講解之后，要在模擬患者身上進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)操作和測(cè)壓的講解。首先是體位的擺放、穿刺部位的選擇，將模擬患者擺為左側(cè)臥位，屈頸抱膝位，病患服上衣掀開至肩胛骨水平，褲子褪至臀部，兩側(cè)髂后上嵴連線與脊柱正中線的交點(diǎn)為腰3～4椎間隙，可以結(jié)合實(shí)際情況選取腰2～3至腰5骶1任一椎間隙。穿刺點(diǎn)選擇的注意事項(xiàng)是：椎間隙定位準(zhǔn)確后選擇穿刺點(diǎn)時(shí)注意一定要位于椎間隙與脊柱正中線的“十”字交點(diǎn)上，偏離該點(diǎn)將導(dǎo)致腰椎穿刺失敗、反復(fù)腰椎穿刺。穿刺點(diǎn)選取后首先要進(jìn)行消毒：打開一次性腰椎穿刺包，戴無菌手套，撕開碘伏棉球袋，取適量棉球放至消毒盤內(nèi)，一把鑷子用于夾取潔凈棉球，一把鑷子接取碘伏棉球消毒，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心疊瓦式劃圈消毒，消毒范圍15 cm，涵蓋上下兩個(gè)椎間隙，消毒2遍。術(shù)者繼續(xù)取5 mL無菌注射器抽取2%利多卡因2 mL，自選取的椎間隙皮膚斜行進(jìn)針，打一皮丘，然后垂直進(jìn)針，邊抽吸邊注入利多卡因，自皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶逐層浸潤(rùn)麻醉。局麻成功后，取9號(hào)穿刺針垂直椎間隙進(jìn)針約4～6 cm時(shí)有落空感，拔出針芯見無色“腦脊液”滴出，囑“患者”緩慢伸直雙下肢，接測(cè)壓管測(cè)量腦脊液壓力[3]。囑同學(xué)們注意接L形測(cè)壓管時(shí)短頭接針尾，右手拇指、中指執(zhí)測(cè)壓管，食指間斷按壓測(cè)壓管上端管口使腦脊液緩慢上升測(cè)壓，當(dāng)液面不再上升時(shí)，囑“患者”深呼吸看液面是否隨呼吸上升下降，助手用力壓腹觀察液面是否快速上升以確定穿刺針是否在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)（壓腹試驗(yàn)）；再分別壓兩側(cè)頸靜脈觀察液面是否快速上升，以確定兩側(cè)是否分別存在梗阻現(xiàn)象（壓頸試驗(yàn)）。測(cè)壓結(jié)束后拔出測(cè)壓管，根據(jù)實(shí)際需要留取適量腦脊液送檢，插入針芯，拔出穿刺針，無菌紗布覆蓋固定。囑“患者”去枕平臥4～6 h。助手為標(biāo)本粘貼標(biāo)簽送檢，術(shù)者收拾器材，腰椎穿刺結(jié)束。

4 討 論

腰椎穿刺術(shù)是臨床醫(yī)師的基本功，腦脊液壓力及常規(guī)生化學(xué)、病原學(xué)檢查結(jié)果具有定性、定量診斷價(jià)值。在目前的法律及醫(yī)療大環(huán)境下，讓每一位實(shí)習(xí)學(xué)生都通過臨床實(shí)習(xí)在患者身上實(shí)際進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)顯然不切實(shí)際，以模擬患者為操作對(duì)象可以很好的解決這一矛盾[4]。模擬患者嚴(yán)格按照真人的解剖結(jié)構(gòu)、尺寸制作，可以使學(xué)生在練習(xí)中熟悉各個(gè)解剖部位、體表標(biāo)志，操作步驟，檢測(cè)操作成功與否，可以多次練習(xí)。需要注意的是模型需要及時(shí)維護(hù)，如腰椎穿刺術(shù)模擬人經(jīng)過幾十次穿刺后就要更換管道，否則“腦脊液”將通過越來越大的針孔流出，影響測(cè)壓及腦脊液收集。另一個(gè)需要注意的事項(xiàng)是要讓學(xué)生像對(duì)待患者一樣對(duì)待模擬患者，具有人文關(guān)懷的作風(fēng)，語言要到位，有告知及安慰的內(nèi)容，動(dòng)作要輕柔。還要向同學(xué)們講述臨床患者各種各樣，有肥胖的、有韌帶鈣化的、椎間隙狹窄的、有曾因腰椎間盤突出手術(shù)的、有不能充分彎腰的、有脊柱側(cè)彎的、有躁動(dòng)不安的，這些都屬于困難腰椎穿刺術(shù)患者，不是模擬患者所能表現(xiàn)出來的，這就需要臨床醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整進(jìn)針角度，靈活腰椎穿刺，但是以上這些患者除了進(jìn)針角度的變化外，其余操作步驟都需要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)步驟進(jìn)行[5]。

總之，通過模擬患者操作，可以使每一位臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生都有從理論到實(shí)踐的腰椎穿刺術(shù)的實(shí)踐機(jī)會(huì)，都能實(shí)際體會(huì)、掌握腰椎穿刺術(shù)技術(shù)，并能享受到穿刺成功的喜悅，關(guān)鍵是當(dāng)他們畢業(yè)后走上臨床醫(yī)師崗位后面臨臨床實(shí)際需要時(shí)可以做到胸有成竹、不慌不忙、規(guī)范有序地操作。再次強(qiáng)調(diào)對(duì)于教師而言，教學(xué)一定注意規(guī)范、有序，注重科學(xué)性、邏輯性、有序性。

[1] 李云芳,姚姍姍,邱玉貞,等.臨床技能培訓(xùn)中心在實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)中的作用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2010,5(12):79-80,89.

[2] 李永東,董春花.醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)的探討[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2011,28(2):237-238.

[3] 黃軒,馮睿,楊超,等.醫(yī)學(xué)生外科學(xué)臨床技能培訓(xùn)新模式的探索[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2010,18(3):600-602.

[4] 楊棉華,何萍,李麗萍,等.一流的臨床技能培訓(xùn)中心是醫(yī)學(xué)生進(jìn)行早期臨床實(shí)踐的重要基地[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2004, 15(2):50-51.

[5] 曲政海,李云芳,姚姍姍,等.臨床技能培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)中心在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2010,9(5):642-645.

Research of a New Method on Medical Interns’ Lumber Puncture Training

WANG Ying-xin, LIANG Zhan-hua, CAO Hong, TAO Ding-bo
(Department of Neurology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, China)

As a basic clinical skills, lumbar puncture is demanded to be mastered by interns. There is not any chance allowing interns to learn the skill in patients under the current laws and medical circumstance. Thus there has been produced a contradiction between the teaching goal and teaching method. Teachers of medical university must explore some new methods to reach the teaching aim and not to obey the laws. It is an effective method to train interns to master lumbar puncture by using medical models. It is not only good for teachers’ standard teaching but also benefit interns who need a lot of practice. The method is not only a new pattern of lumbar puncture training but also an excellent bridge link up theory with clinical practice. It has achieved an incredible effect.

Lumbar puncture; Medical models; Clinical skill training

R472

A

1671-8194（2014）11-0372-02

*通訊作者：E-mail： yingxin1972@163.com