外固定支架與PFN-A治療股骨粗隆間骨折臨床觀察

王 磊 蔡建平

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214001）

外固定支架與PFN-A治療股骨粗隆間骨折臨床觀察

王 磊1蔡建平2△

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214001）

目的評(píng)價(jià)觀察外固定支架與股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFN-A）治療股骨粗隆間骨折的療效。方法 將60例患者隨機(jī)分為兩組，分別行外固定和PFN-A內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后根據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)價(jià)，并比較兩種治療方法之間負(fù)重時(shí)間、并發(fā)癥、及其愈合時(shí)間的差異。結(jié)果外固定支架組優(yōu)良率88.46％，PFN-A組優(yōu)良率85.71％，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均出院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在術(shù)后負(fù)重下地時(shí)間及并發(fā)癥PFN-A組明顯優(yōu)于外固定支架組。結(jié)論兩組固定各有其優(yōu)缺點(diǎn)，PFN-A是髓內(nèi)固定最可靠的，適合多數(shù)粗隆間骨折；外固定支架適用于年老體弱、嚴(yán)重合并癥患者，不能耐受大的手術(shù)創(chuàng)傷的穩(wěn)定型骨折治療，但并發(fā)癥較多。

外固定支架 PFN-A 股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，占髖部骨折的60％～70％。對(duì)于高齡患者來(lái)說(shuō)，這種骨折在1年內(nèi)的死亡率為15％～20％，發(fā)生率也在逐漸增加。目前對(duì)股骨粗隆間骨折進(jìn)行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療已成為臨床共識(shí)。筆者分別采用防旋股骨髓內(nèi)釘（PFNA）與外固定治療60例老年股骨粗隆間骨折患者，分析報(bào)告如下

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取筆者所在醫(yī)院2005年6月至2013年6月老年股骨粗隆間骨折患者60例，男性20例，女性 40例；年齡 50～90歲，平均 72歲；左側(cè) 28例，右側(cè)32例。致傷原因：滑倒跌傷55例，車禍傷5例；合并傷包括顱腦外傷3例，胸外傷2例；按Evans［1］分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型40例，Ⅲ型12例，Ⅳ型3例。入院時(shí)間為傷后2 h至8 d；受傷到手術(shù)時(shí)間為2～7 d，平均5 d。合并糖尿病10例，慢性支氣管炎3例，高血壓20例。采用年齡分層隨機(jī)化方法分為PFN-A組30例，外固定支架組30例。兩者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 （1）PFN-A組。全麻或椎管內(nèi)麻醉起效后，患者取仰臥骨科牽引床，右股骨粗隆間骨折閉合整復(fù)，C臂X光機(jī)透視正、側(cè)位，骨折對(duì)位、對(duì)線達(dá)90％，維持牽引。以右髖為中心，術(shù)野常規(guī)安爾碘消毒，鋪巾，粘切口保護(hù)膜。取右髖后外直切口，長(zhǎng)5 cm。依次切開皮膚皮下組織，電凝止血。牽開，沿切口線切開闊筋膜張肌，鈍性分開，顯露股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，C臂X光機(jī)透視下，沿股骨干髓腔方向打入導(dǎo)針，調(diào)整方向正確后，沿導(dǎo)針方向，粗隆部擴(kuò)髓，打入PFNa21根，C臂X光機(jī)透視確信髓內(nèi)釘位于髓腔內(nèi)，位置可。以專用瞄準(zhǔn)器，作右髖外側(cè)3 cm直切口，保持10°前傾角，依次打入防旋加壓螺釘，遠(yuǎn)端1枚鎖釘固定。再次C臂X光機(jī)透視，正、側(cè)位螺釘位置良好［2］。（2）外固定支架組。全麻或椎管內(nèi)麻醉生效后，平臥牽引床，透視下牽引復(fù)位滿意后，向股骨頸內(nèi)成角度置入兩枚導(dǎo)針，其中1枚貼近股骨距置入，另1枚沿股骨頸中央置入。正側(cè)位透視下確定導(dǎo)針位置符合要求后，在導(dǎo)針經(jīng)皮處取約1 cm小切口，分離軟組織至股骨，皮下潛行分離腱性組織，沿導(dǎo)針方向置入直徑6.5 cm松質(zhì)骨螺紋針，針頭至股骨頭關(guān)節(jié)面約1 cm處止。應(yīng)用固定器定位股骨干中段進(jìn)針點(diǎn)，平行置入兩枚直徑6.5 mm皮質(zhì)骨螺紋針，安裝外固定器外接裝置，擰緊所有固定螺母。術(shù)畢被動(dòng)屈伸髖膝關(guān)節(jié)以松解外固定針周圍髂脛束及股外側(cè)?。?］。本組患者中有12例早期病例采用斯氏針作為固定針，18例采用螺紋針作為固定針。

1.3 觀察方法 采用回顧分析方法PFN-A組、外固定支架組，并分析臨床資料及攝片結(jié)果，全部患者均進(jìn)行了1～7年的隨訪，下地負(fù)重時(shí)間、并發(fā)癥（如感染、髖內(nèi)翻、下肢短縮、內(nèi)固定松動(dòng)和周圍骨折）及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況（優(yōu)良率）等方面對(duì)3種不同治療方法進(jìn)行比較評(píng)價(jià)。預(yù)后采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為優(yōu)（90分以上）、良（80～89分）、中（70～79分）、差（70分以下）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s）表示，組內(nèi)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥及骨折愈合時(shí)間比較 本組6例1年內(nèi)死于其他并發(fā)癥。并發(fā)癥：旋轉(zhuǎn)畸形4例，其中PFNA組0例，外固定支架組4例；髖內(nèi)翻畸形7例，其中PFN組1例，外固定支架組6例；感染7例：PFN組0例，外固定支架組7例。骨折愈合時(shí)間：PFNA組10～14周，外固定支架組8～24周。

2.2 兩種治療方法 治療股骨粗隆間骨折的Harris評(píng)分比較PFNA組、外固定支架組Harris評(píng)分優(yōu)良率分別是85.71％（24/28）和88.46％（23/26），兩組治療股骨粗隆間骨折的療效相當(dāng)（P＞0.05）。

3 討論

由于所在醫(yī)院科室條件所限，目前股骨粗隆間骨折治療方法多以PFNA和外固定支架兩種方法。采用外固定支架，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷輕微、對(duì)全身干擾少、手術(shù)時(shí)間短、可隨時(shí)調(diào)整骨折對(duì)位，能為骨折端提供良好的穩(wěn)定而有彈性的固定，外固定器技術(shù)保護(hù)骨折斷端的血運(yùn)不受破壞，對(duì)骨膜和軟組織的損傷較小，是一種間接復(fù)位而又能相對(duì)牢固的外固定，是符合骨折生物學(xué)固定的治療原則。但是外固定支架體積大攜帶不便、鋼針外露影響穿衣、針道護(hù)理不便易感染、不適宜早期下床活動(dòng)鍛煉是其缺點(diǎn)，因此臨床應(yīng)用并不廣泛，適用于年老體弱、嚴(yán)重合并癥患者，不能耐受大的手術(shù)創(chuàng)傷的穩(wěn)定型骨折，或者粗隆間粉碎性骨折。PFNA技術(shù)大大加強(qiáng)了骨折的防旋、抗壓及抗拉能力，更大程度增加了術(shù)中及術(shù)后骨折端的穩(wěn)定性，股骨頸及髖部螺釘擰入裝置能有效地防止螺釘向股骨頭內(nèi)側(cè)滑移。此外，遠(yuǎn)端鎖孔與主釘遠(yuǎn)端距離較長(zhǎng)，可減少股骨干應(yīng)力集中，減少局部的應(yīng)力遮擋，避免遠(yuǎn)端鎖釘骨交界的骨折，并發(fā)癥大大降低，在幾乎不損傷骨膜血運(yùn)下進(jìn)行復(fù)位固定，筆者認(rèn)為此內(nèi)固定符合AO、BO原則［4］，Evans分型Ⅱ型、Ⅲ型比較適合PFNA，對(duì)于大多數(shù)粗隆間骨折都適合，尤其適合用于骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重的老年患者，但PFNA多在X線透視下操作，增加了X線暴露次數(shù)，醫(yī)務(wù)人員和患者所接受的射線量增加，PFNA在費(fèi)用方面比外固定器材昂貴，除了適應(yīng)癥也應(yīng)綜合考慮患者經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力選擇合適的內(nèi)固定系統(tǒng)。

［1］Jensen JS.Classification of trochanteric fractures［J］.Acta OrthopScand，1980，51：803-810.

［2］程志濱，劉宇，馬小明.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折20例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（1）：59-60.

［3］陳宇，韓清明.外固定器結(jié)合中醫(yī)藥治療高齡股骨粗隆間骨折70例療效分析［J］.新中醫(yī)，2013，45（1）：70-72.

［4］Cole PA，Bhandari M.What’s new in orthopedic trauma［J］.J Bone Joint Surge（Am），2006，88：2545-2561.

R274.1

B

1004-745X（2014）03-0525-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.069

2013-08-23）

△通信作者