孫雙華 李長超

1)鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450000 2)河南唐河縣城郊衛(wèi)生院 唐河 473400

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顱腦外科術(shù)后皮下積液的預(yù)防及診療體會(huì)

孫雙華1)李長超2)

1)鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450000 2)河南唐河縣城郊衛(wèi)生院 唐河 473400

目的 探討神經(jīng)外科開顱術(shù)后皮下積液的原因、預(yù)防方法及診療。 方法 回顧性分析58例患者的臨床資料及治療措施。 結(jié)果 除4例患者原發(fā)病情嚴(yán)重家屬放棄治療外，其余54例積液預(yù)后良好，頭顱CT、MRI顯示局部積液消退或基本消退，治療時(shí)間5～16 d，平均9 d。結(jié)論 術(shù)中嚴(yán)密縫合硬腦膜及肌肉組織，盡量減少手術(shù)區(qū)域軟組織損傷，術(shù)后局部加壓包扎等措施可預(yù)防皮下積液的發(fā)生，主張采用綜合性治療。

開顱術(shù)后；并發(fā)癥；皮下積液

皮下積液是神經(jīng)外科開顱術(shù)后一種常見的并發(fā)癥，皮下積液有時(shí)會(huì)造成感染，術(shù)區(qū)頭皮張力會(huì)增高，影響傷口愈合，甚至?xí)斐娠B壓增高，嚴(yán)重者危及患者生命?，F(xiàn)將我們?cè)\治的58例開顱術(shù)后皮下積液的情況總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組58例皮下積液患者，男47例，女 11例；年齡5～70歲，平均(35±6.5)歲。骨窗開顱術(shù)后23例，骨瓣開顱復(fù)位17例，其中幕上開顱術(shù)后31例，幕下開顱術(shù)后9例；術(shù)中行硬腦膜修補(bǔ)關(guān)閉硬膜28例，未關(guān)閉硬膜13例；顱骨成形術(shù)后12例；顱裂伴隨腦膜腦膨出修補(bǔ)術(shù)后6例。10例頭皮下及創(chuàng)腔引流管在3～5 d內(nèi)拔除，37例在術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除,11例未放置引流管。皮下積液發(fā)生時(shí)間，術(shù)后1～2周35例，2周以上23例。頭痛、發(fā)熱癥狀21例，強(qiáng)迫頭位12例，手術(shù)切口腦脊液滲漏5例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有手術(shù)史，手術(shù)區(qū)局部皮膚隆起，頭顱CT表現(xiàn)為皮下星月形低密度影，顯示局部皮下積液，其中伴有交通性腦積水9例，非交通性腦積水3例，腦穿通畸形2例。

1.3 治療方法 早期積液較少時(shí)均首先采用局部穿刺抽吸+局部加壓包扎，3 d后去除包扎物，觀察積液情況，如積液減少或無明顯增多，可反復(fù)抽吸+加壓包扎，一般2～5次積液消失。多次穿刺抽吸加壓包扎無效者，可附近皮下置入一次性使用靜脈留置針，外接引流袋，局部加壓包扎。如經(jīng)過上述處理積液量增多或積液量較大者，可應(yīng)用腰大池穿刺持續(xù)引流術(shù)，輔以穿刺抽吸加壓包扎，待積液消失后拔出腰大池引流管；如效果仍然不佳，短時(shí)間積液難以治愈，特別是伴有腦積水者，則行腦脊液腦室腹腔分流術(shù)；對(duì)有明顯包膜形成者，則行手術(shù)探查清除積液封閉漏口。本組行腦室腹腔分流術(shù)12例，2例堵管予以調(diào)整，腰椎穿刺置管9例，皮下局部置管引流11例，手術(shù)探查清除積液6例。

2 結(jié)果

4例患者原發(fā)病情嚴(yán)重家屬放棄治療，其余病例積液預(yù)后良好，臨床癥狀消失，頭皮隆起恢復(fù)，頭顱CT、MRI顯示局部積液消退或基本消退，治愈時(shí)間5～16 d，平均9 d。

3 討論

皮下積液是顱腦外科手術(shù)后一種常見并發(fā)癥，主要原因?yàn)槟X脊液外滲，其次是細(xì)胞組織間炎性反應(yīng)及滲出。機(jī)制是開顱術(shù)后腦脊液產(chǎn)生及循環(huán)發(fā)生障礙，蛛網(wǎng)膜破例，腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜裂孔流至硬腦膜下與蛛網(wǎng)膜之間[1]，術(shù)后腦內(nèi)壓力失去平衡導(dǎo)致腦內(nèi)容物重新分配[2]；術(shù)中若硬腦膜縫合不嚴(yán)密，存在活瓣樣破口，使腦脊液不斷滲出到皮下，且不能回到硬膜內(nèi)，如果顱內(nèi)壓增高，使腦脊液順壓力差不斷滲出到皮下形成積液，并可不斷擴(kuò)大[3];手術(shù)創(chuàng)傷、積血、異物刺激周圍組織導(dǎo)致細(xì)胞組織間炎性反應(yīng)及滲出亦可造成皮下積液[4]。

顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生皮下積液臨床常見，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為感染，導(dǎo)致手術(shù)失敗，去除修補(bǔ)材料。顱骨修補(bǔ)術(shù)在硬腦膜外范圍操作，因此發(fā)生的皮下積液主要由手術(shù)創(chuàng)傷、積血、異物刺激周圍組織導(dǎo)致細(xì)胞組織間炎性反應(yīng)及滲出造成，多為單純皮下積液，往往與修補(bǔ)材料、顱骨缺損面積、修補(bǔ)手術(shù)時(shí)間密切相關(guān)[4]。我們體會(huì)術(shù)中既要止血嚴(yán)密，又要盡量減少電刀、電凝的使用頻率，減少對(duì)血運(yùn)的破壞，如遇到硬腦膜滲液處應(yīng)嚴(yán)密縫合，缺損區(qū)域中央的硬腦膜層懸吊固定在修補(bǔ)材料上以減少死腔，加壓包扎手術(shù)區(qū)域，以達(dá)到減少術(shù)后皮下積液的幾率。該積液一般為局部皮下細(xì)胞組織滲出積液，采用局部穿刺抽吸+局部加壓包扎往往可以治愈。骨窗開顱術(shù)后，特別是大骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生皮下積液的幾率較大[5]，主要原因是術(shù)后腦脊液產(chǎn)生及循環(huán)發(fā)生障礙，術(shù)中未行硬腦膜修補(bǔ)關(guān)閉硬膜或關(guān)閉硬膜不嚴(yán)，術(shù)后骨窗區(qū)域腦組織隨體位變化內(nèi)外移動(dòng)。我們主張術(shù)中應(yīng)盡一切可能縫合硬腦膜，若張力大無法縫合時(shí)，應(yīng)采用腱膜或其他組織材料嚴(yán)密縫合硬腦膜[6]，待病情允許時(shí)盡早行顱骨修補(bǔ)，盡快恢復(fù)顱內(nèi)壓生理平衡，減少皮下積液的發(fā)生。后顱窩開顱術(shù)后皮下積液也較常見，處理比較棘手，后顱窩解剖位置較深，平臥時(shí)位置低，術(shù)后皮瓣與硬腦膜或顱骨不宜帖敷生長，硬腦膜未縫合或縫合不嚴(yán)密，軟組織縫合不良，皮下留有死腔，引流不暢等，腦脊液容易自硬腦膜切口流出，集聚于骨窗皮下形成積液。我們體會(huì)術(shù)中由于硬腦膜被電灼后回縮，嚴(yán)密縫合硬腦膜有時(shí)很困難，一般只能減張縫合硬腦膜，術(shù)后創(chuàng)腔積血，血性腦脊液刺激，腦脊液循環(huán)不暢，造成術(shù)后腦脊液生成、吸收失衡，致使顱內(nèi)壓升高，加之后顱窩體積狹小，可促使腦脊液從硬腦膜破口流出。陳風(fēng)華等[7]采用枕下開顱硬腦膜與頸部肌肉懸吊可以有效降低皮下積液的幾率；皮膚縫合后，無論拆線還是換藥都要局部加壓包扎，特別是硬腦膜未縫合或縫合不嚴(yán)密者，頭部以使用彈力繃帶為佳，常加壓包扎至拆線后2～3周，以防局部積液的發(fā)生，因?yàn)槠は路e液的發(fā)生往往在這段時(shí)期；陳永蓉等[8]術(shù)后采用內(nèi)裝大米的米枕，放置于患者枕下壓迫術(shù)區(qū)，起到早期有效預(yù)防皮下積液的形成作用。手術(shù)后皮下常放置引流管，當(dāng)手術(shù)后次日發(fā)現(xiàn)引流量多，顏色清淡，表明含有大量腦脊液，這類患者應(yīng)早期拔除引流管，傷口加壓包扎3 d以上，可以減少皮下積液的機(jī)會(huì)。

對(duì)于皮下積液形成后的治療，我們強(qiáng)調(diào)綜合治療，加強(qiáng)脫水，盡量避免高顱壓的因素，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感染，口服減少腦脊液分泌藥物，減少糖皮質(zhì)激素使用。皮下穿刺后加壓包扎為首選，效果不佳時(shí)配合腰大池穿刺持續(xù)引流，起到側(cè)腦室外引流作用，減輕顱內(nèi)壓和囊內(nèi)壓力，利于積液腔臟壁兩層粘連，促進(jìn)愈合。對(duì)顱壓過高，并腦積水者應(yīng)該早期行腦脊液腦室腹腔分流術(shù)，消除和緩解腦脊液順壓力差滲至皮下。經(jīng)過以上綜合治療無明顯效果的皮下積液可選擇手術(shù)探查，尋找硬腦膜瘺口，對(duì)瘺口進(jìn)行嚴(yán)密縫合或封閉。

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(收稿2013-08-12)

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