梁煥英

南寧市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科一病區(qū)，廣西 南寧 530001

1 病例資料

患者蘇某某，女性，90歲，2013年11月2日入院。主訴:雙下肢乏力3年，反復(fù)噩夢(mèng)半年。入院癥見(jiàn):雙下肢乏力，行走困難，言語(yǔ)不利，口干，發(fā)病以來(lái)納可，夜間反復(fù)噩夢(mèng)，二便調(diào)?；颊呒韧酚?①腦梗塞;②高血壓病2級(jí) (極高危組);③冠狀動(dòng)脈粥樣、硬化性心臟病;④2型糖尿病;⑤退行性脊柱炎;⑥老年性骨質(zhì)疏松并腰椎壓縮性骨折;⑦腰椎管狹窄病史。平素生活能部分自理，長(zhǎng)期服用鹽酸二甲雙胍片控制血糖0.25g，tid，未監(jiān)測(cè)血糖;硝苯地平控釋片降壓30mg，qd，血壓控制尚可。

近半年來(lái)，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)夜間反復(fù)噩夢(mèng)，時(shí)有小便失禁，伴記憶力下降、口干難忍，無(wú)大汗、昏迷、心慌等。

入院查空腹血糖7.42mmol/L，糖化血紅蛋白4.8%，監(jiān)測(cè)微量血糖在5.6～10.7mmol/L之間。予血栓通針活血通絡(luò);銀杏達(dá)莫注射液改善腦循環(huán)，吡拉西坦?fàn)I養(yǎng)神經(jīng);硝苯地平控釋片降壓，格列齊特緩釋片降糖;阿司匹林腸溶片抗血小板凝集，阿托伐他汀鈣片降脂穩(wěn)定斑塊。

于11月8日凌晨患者出現(xiàn)小便失禁，噩夢(mèng)，四肢乏力，患者晨起不進(jìn)食，于11時(shí)30分患者出現(xiàn)神智模糊，小便失禁，查體:BP160/80mmHg，神智模糊，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射靈敏，四肢肌力下降，測(cè)微量血糖1.4mmol/L，即予靜注50%葡萄糖注射液40ml后神智轉(zhuǎn)清，持續(xù)予5～10%的葡萄糖靜脈滴注，患者仍反復(fù)出現(xiàn)低血糖，11月9日8:00血糖1.49mmol/L，當(dāng)時(shí)患者嗜睡，予50%葡萄糖注射液40ml靜脈注射，并持續(xù)予10%葡萄糖靜滴;直至10日微量血糖在1.5～8.3mmol/L之間，上下腹CT平掃:右腎上腺區(qū)占位;血清 C肽測(cè)定:3.08nmol/L，血清胰島素測(cè)定:456.75pmol/L;甲功五項(xiàng)、血清皮質(zhì)醇未見(jiàn)異常。此時(shí)患者主訴口干難忍，夜間噩夢(mèng)，舌質(zhì)絳，苔少，舌根少許膩苔，脈細(xì)澀，按六經(jīng)辨證屬少陰熱化證，方選黃連阿膠湯加味，處方 (農(nóng)本方):黃連6g，阿膠10g，五味子10g，黃芩10g，雞子黃1枚，白芍15g，肉桂2g，生地黃30g，麥冬15g，玄參10g，太子參30g，丹參20g，竹茹10g，日1劑，分早晚二餐飯后用開(kāi)水100ml沖后溫服。11月10日晚餐后服藥一次，于次日凌晨血糖在正常范圍，空腹血糖6.17mmol/L，其后停用葡萄糖輸入，連用中藥7劑，患者血糖一直穩(wěn)定在7.0～12.4mmol/L范圍，最后改用六味地黃湯合生脈飲加減調(diào)理，患者諸癥盡除，血糖平穩(wěn)。

2 討論

低血糖是一組多種原因引起的血糖濃度過(guò)低所致的綜合征，血糖濃度常低于2.8mmol/L。藥物性低血糖的發(fā)生與年齡有一定關(guān)系，Seltzer認(rèn)為磺脲類藥物幾乎為60歲以上老年人低血糖的主要原因［1］。本例患者平素使用鹽酸二甲雙胍亦反復(fù)出現(xiàn)反復(fù)噩夢(mèng)，時(shí)有小便失禁，考慮為低血糖癥狀，結(jié)合患者腹部CT、血清C肽及血清胰島素測(cè)定結(jié)果考慮為內(nèi)源性胰島素分泌過(guò)多引起低血糖可能性大，入院后又使用了磺脲類藥物致使嚴(yán)重低血糖反復(fù)發(fā)生，持續(xù)使用高糖靜滴及靜注療效欠佳，而結(jié)合中藥治療則低血糖狀態(tài)迅速糾正。

黃連阿膠湯始見(jiàn)于《傷寒論·少陰篇》 “少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”該方為治療少陰熱化證之劑［2］，基本病理為少陰熱化、陰虛陽(yáng)亢，則心煩、不得眠。方中黃連黃芩味苦寒泄熱，白芍酸寒、養(yǎng)血斂陰，更以阿膠、雞子黃血肉有情之品，養(yǎng)腎益陰而潛陽(yáng)，本例患者反復(fù)低血糖表現(xiàn)為噩夢(mèng)，筆者并未局限考慮于低血糖，而是從噩夢(mèng)及舌象進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，判斷為少陰熱化證，結(jié)合患者口干難忍的消渴病病機(jī)特點(diǎn)，在原方基礎(chǔ)上加入五味子、麥冬、丹參、玄參、太子參，五味子味酸甘，酸能生津，具有生津止渴之功，其歸經(jīng)心、腎，可補(bǔ)益心腎、寧心安神;麥冬味甘、微苦寒，歸心、肺、胃經(jīng)，質(zhì)地滋潤(rùn)具有益胃生津、潤(rùn)肺清心、除煩安神之效;玄參甘、苦、咸，微寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，涼血滋陰;丹參味苦性微寒，入心經(jīng)，既可活血化瘀，又可清心安神;太子參氣微，味微甘，補(bǔ)益脾肺、益氣生津，補(bǔ)益脾氣，以免滋膩過(guò)度影響脾胃的運(yùn)化。陰虛日久必陽(yáng)虛，陽(yáng)虛氣化不利，可至水濕不化，痰濁內(nèi)生，故舌根少許膩苔，痰阻于內(nèi)，津不上承則口干更甚，故加夏枯草、竹茹清熱化痰;同時(shí)加肉桂與黃連成交泰丸，交通心腎，諸藥相合，共達(dá)滋陰潛陽(yáng)，寧心安神，心腎相交，生津止渴之功。藥證對(duì)應(yīng)，故效果良好。

［1］劉亞力．優(yōu)降糖致低血糖昏迷［J］．中華內(nèi)分泌代謝雜志．1987，3(3)∶179．

［2］郭子光，馮顯孫．傷寒論湯證新編［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010:319．