楊慶良

（安陽市人民醫(yī)院泌尿外科，河南 安陽 455000）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后繼發(fā)大出血4例報(bào)道

楊慶良

（安陽市人民醫(yī)院泌尿外科，河南 安陽 455000）

目的 分析經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrlithotomy，PCNL）術(shù)后大出血的原因，并探討出血的處理及介入栓塞術(shù)止血的效果和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析該院2008年7月至2011年6月4例PCNL大出血患者的臨床資料，其中男性2例，女性2例，年齡36～57歲，平均43歲。對(duì)出血原因，出血的處理及介入栓塞止血治療的效果進(jìn)行分析和探討。結(jié)果 1例為假性動(dòng)脈瘤形成所致，患者行超選擇腎動(dòng)脈介入栓塞治療，3例患者采取保守治療。結(jié)論 保守治療配合超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療PCNL術(shù)后遲發(fā)大出血效果滿意。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；出血；介入栓塞止血

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrlithotomy，PCNL）手術(shù)創(chuàng)傷小、可以經(jīng)過多個(gè)通道或者同一通道多次碎石取石操作、結(jié)石取盡率較高，現(xiàn)在已經(jīng)成為治療直徑≥2.0 cm小腎結(jié)石的首選。但是，PCNL術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，即遲發(fā)性大出血，因?yàn)槌鲅?、量大、處理棘手而成為泌尿外科醫(yī)師的后顧之憂。我院2008年7月至2011年7月發(fā)生4例PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血。我們對(duì)出血的原因、出血處理及介入栓塞止血的效果進(jìn)行系統(tǒng)的分析和探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

術(shù)后并發(fā)大出血是指術(shù)后需輸全血在400 mL以上者。2例男性，2例女性，年齡33～55歲，平均42歲。B超檢查結(jié)果表明：腎內(nèi)集合系統(tǒng)無或輕度擴(kuò)張3例，中度擴(kuò)張1例，腎功能異常1例，術(shù)前感染1例，1例曾多次行體外沖擊波碎石術(shù)。4例均為術(shù)后延遲出血，術(shù)后第5天開始出血1例，術(shù)后第7天拔除腎造瘺管出血2例，術(shù)后第20天出血1例。表現(xiàn)為造瘺管口、尿管有鮮紅血液引出，血紅蛋白進(jìn)行性降低。

1.2 方法

大出血后均首先臥床休息、擴(kuò)充血容量、輸血、靜脈輸注立止血、壓迫止血等，癥狀體征不緩解或加重時(shí)，緊急介入栓塞治療。1例患者反復(fù)出血，多次急診介入栓塞術(shù)止血。

2 結(jié) 果

本組3例采取保守治療，予絕對(duì)臥床休息，靜脈用止血藥物，輸血等治療，出血逐漸緩解。1例反復(fù)出血患者經(jīng)輸血、止血藥物治療無效，行腎動(dòng)脈造影提示假性動(dòng)脈瘤，行超選擇腎動(dòng)脈分支栓塞，明確控制了出血，取得了良好效果，出院后隨訪腎功能無明顯影響。4例患者腎功能情況均恢復(fù)良好，

3 討 論

國(guó)外有學(xué)者報(bào)道，PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血的發(fā)生概率約1%～2%[1]；國(guó)內(nèi)有學(xué)者[2]使用14～16F的Mini經(jīng)皮腎通道，使用輸尿管鏡行PCNL術(shù)，其術(shù)后遲發(fā)性大出血的發(fā)生率大大降低至0.31%。國(guó)外學(xué)者應(yīng)用腎動(dòng)脈DSA檢測(cè)PCNL前后的影像學(xué)資料，證實(shí)了PCNL術(shù)中因腎動(dòng)脈損傷致假性動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)靜脈瘺形成或者二者共存、腎動(dòng)脈撕裂傷等是常見的出血原因[1]。術(shù)后遲發(fā)性大出血的常用治療方法如下：①保守療法：包括應(yīng)用止血藥物、輸血，保持尿路通暢，血尿明顯時(shí)予以膀胱沖洗，膀胱內(nèi)凝血塊較多時(shí)需在膀胱鏡下將血塊沖洗出來。②重新放置腎造瘺管壓迫止血：腎內(nèi)比較輕微的出血需要重新放置較粗的腎造瘺管壓迫止血；或者在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，放置剪去頭端的Foley氣囊尿管至腎實(shí)質(zhì)的出血部位，氣囊注水4～8 mL，用微力牽引固定，壓迫止血[3]。如何處理拔去造瘺管后腎造瘺管口出的大量出血：應(yīng)立即用紗布加壓包扎壓迫造瘺管口及腎周，阻止腎造瘺管內(nèi)及腎臟周圍繼續(xù)出血，嚴(yán)密觀察病情變化，保持尿管通暢，血尿明顯時(shí)應(yīng)給予膀胱沖洗。③介入栓塞治療：何永忠等[2]報(bào)道了12例PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血患者的腎動(dòng)脈造影情況，發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺5例，假性動(dòng)脈瘤7例，應(yīng)用選擇性腎動(dòng)脈介入栓塞治療成功。我院2例患者為拔除腎造瘺管后出血，由于未行腎動(dòng)脈造影，未明確出血原因，考慮為腎內(nèi)出血或皮下肋間血管出血，前者可壓迫造瘺管口及腎周保守治療，后者可采取皮下縫扎或延長(zhǎng)切口處理。其中1例重新放腎造瘺管，從而壓迫止血，1例壓迫造瘺管口及腎周并留置尿管及膀胱沖洗，出血均慢慢緩解。1例腎血管造影者，證實(shí)腎假性動(dòng)脈瘤形成，行出血?jiǎng)用}分支栓塞，明確控制了出血。因腎臟假性動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)靜脈瘺沒有正常的解剖結(jié)構(gòu)，所以耐受壓力的能力差，在各種誘發(fā)因素（如咳嗽、用力大便、活動(dòng)等）的激發(fā)下，引起其腔內(nèi)壓力驟升時(shí)，容易發(fā)生破裂，導(dǎo)致出血。腔內(nèi)外壓力達(dá)到平衡后，出血自然停止。但是下次又可誘發(fā)破裂，以致反復(fù)出血。PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血的癥狀體征明顯，比較容易診斷。因?yàn)槌鲅俣瓤臁⒊鲅看?，常常有腰部和膀胱區(qū)脹痛、尿意頻繁、膀胱內(nèi)血凝塊填塞尿道導(dǎo)致排尿困難、甚至發(fā)生失血性休克。在腎血管介入栓塞治療問世以前，臨床醫(yī)師只能采用藥物保守療法，或者在危及生命時(shí)，采用腎臟部分或腎切除術(shù)以止血，創(chuàng)傷角大、風(fēng)險(xiǎn)很高。腎臟血管栓塞術(shù)應(yīng)用于臨床以來，不僅僅造影明確了PCNL術(shù)后大出血的部位和確切原因，還可以同時(shí)對(duì)出血部位的進(jìn)行有效的栓塞止血。我們的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)是：如果初次出血量在400 mL以上、保守治療的效果不明顯或者出現(xiàn)反復(fù)者，進(jìn)行腎動(dòng)脈造影就能發(fā)現(xiàn)明顯的異常，積極準(zhǔn)備手術(shù)后，果斷進(jìn)行腎血管造影和栓塞止血治療，盡早控制大出血，可以有效的挽救患腎的功能和患者的生命。選擇性腎動(dòng)脈分支插管，然后注入栓塞制劑，堵塞破損的血管，促進(jìn)出血部位的血栓形成，損傷的血管內(nèi)膜也會(huì)逐漸修復(fù)。所以，止血效果快，并且可靠，持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)。即使第一次栓塞止血失敗，仍可再次重復(fù)進(jìn)行栓塞，如果多次栓塞治療無效時(shí)，再考慮腎部分或全腎切除術(shù)[4]。盡量選擇性或超選擇性置管至近腎動(dòng)脈分支出血處進(jìn)行栓塞治療，可以將因腎動(dòng)脈分支間無交通支而栓塞后缺血梗死和功能喪失的腎臟組織減少至最少，術(shù)后患者不良反應(yīng)較輕[5]?；颊咚ㄈ?～5 d內(nèi)可出現(xiàn)腰部疼痛、惡心和發(fā)熱，經(jīng)服用布洛芬緩釋膠囊治療后癥狀消失，未出現(xiàn)腎性高血壓和腎功能損害，與報(bào)道的結(jié)果相同[6]，證實(shí)了選擇性腎動(dòng)脈分支栓塞療效確切而且安全可靠。

總之，遇到PCNL術(shù)后大出血，可先采取保守治療。在保守治療無效時(shí)，進(jìn)行腎動(dòng)脈造影，找到明確的出血部位后，選擇性腎動(dòng)脈分支栓塞是目前比較理想的選擇。

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1671-8194（2014）18-0297-02