于大猛,王永炎,張志斌

(中國中醫(yī)科學(xué)院臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

李東垣對陰火的論述見于《內(nèi)外傷辨惑論》：“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞役過度，而損耗元氣。既脾胃虛衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡(luò)之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎肝，陰火得以乘其土位。”由于李東垣對陰火的概念并未詳細說明，后世對陰火的認識亦見仁見智。

五臟升降思維模型[1]是筆者在方劑學(xué)尤其是在經(jīng)方基礎(chǔ)上，結(jié)合藏象理論創(chuàng)建的思維模型，它使五臟關(guān)系有機地聯(lián)系起來。其基本理論框架有心腎相交是生命的根本，肝氣的產(chǎn)生是心火蒸騰腎水的結(jié)果，肝氣的升發(fā)構(gòu)成肺氣的宣發(fā)，肺氣的肅降與肝氣的升發(fā)構(gòu)成脾的降濁與升清，腎的吸納構(gòu)成了肺的肅降，腎為人體氣機升降的樞紐。

1 從五臟升降思維模型分析“陰火”理論

筆者試從五臟升降思維模型分析陰火理論。

“脾胃虛衰，元氣不足”，提示中焦脾胃虛弱，氣機運轉(zhuǎn)不利。

“而心火獨盛”是由于中焦阻滯、心火不能下達于腎而獨盛，這種心火是實火。

“心火者，陰火也”則明確指出心火是陰火的組成部分之一。

“起于下焦”提示陰火的組成還包括因中焦阻滯而不能正常上升的腎陽。

“其系系于心”，從先天而言腎陽來源于心陽，從后天而言心陽來源于腎陽。

“心不主令，相火代之”是對上句心腎關(guān)系進一步說明，提出了心為君主、腎為相輔的概念。心火雖盛，但是其并不能行使正常衛(wèi)氣的功能，因此出于下焦的腎陽還是要奮力向上沖，以代替獨盛的心火。

“相火，下焦包絡(luò)之火，元氣之賊也”，指出下焦妄行的腎陽是陰火的另一組成部分?！秲?nèi)外傷辨惑論》中對下焦陰火的論述比較混亂，如“脾胃之氣不足，而反下行，極則沖脈之火逆而上”；“乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱，上頭頂，傍徹皮毛，渾身燥熱”；“臍下相火之勢，如巨川之水不可遏而上行，使陽明之經(jīng)逆行”；同是論陰火，有“沖脈”、“陽明經(jīng)”、“陰火上沖”等不同表述，但是無論哪種表述，均有由下向上沖逆的意思，即陰火來源于下焦。筆者認為，下焦陰火即為妄行的腎陽，是因中焦運轉(zhuǎn)不利、腎陽升發(fā)受阻而妄行所致。

綜上所述，筆者對陰火的理解是脾氣虧虛，中焦氣機運轉(zhuǎn)不利，心火的下達與腎陽的上升均受阻，表現(xiàn)為心火亢盛與腎陽妄行。從臨床癥狀分析，心火亢盛、擾動心神表現(xiàn)為心浮氣亂；腎陽上升受阻轉(zhuǎn)而向外，浮越于表而見發(fā)熱，陽氣失其溫分肉的功能而見惡寒；肝氣升發(fā)不利則肺氣肅降受阻而見氣喘。

2 從補中益氣湯分析“陰火”之診療

以補中益氣湯為例，其主癥為“氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，皮膚不任風寒而生寒熱”(《內(nèi)外傷辨惑論》)。李東垣解釋為“蓋陰火上沖，則氣高而喘，身煩熱，為頭痛、為渴，而脈洪大。脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是生長之令不行，則無陽以護其榮衛(wèi)，不任風寒，乃生寒熱，皆脾胃之氣不足所致也?！?/p>

補中益氣湯的藥物分為3組，第1組是補脾胃藥，由黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草組成；第2組是升發(fā)藥物，促進脾胃之氣的升發(fā)，由升麻、柴胡組成；第3組是滋養(yǎng)營血的藥物，由當歸組成。前2組的藥物容易理解，對于第3組的藥物李東垣解釋為“陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬，血氣日減，心包與心主血，血減則心無所養(yǎng)，致使心亂而煩，病名曰惋。惋者，心惑而煩悶不安也，故加辛甘微溫之劑生陽氣，陽生

則陰長?；蛟唬焊蕼睾我阅苌吭唬褐倬爸?，血虛以人參補之，陽旺則能生陰血，更以當歸和之”?？梢娪萌藚⑹侨∑淞盅a氣四分補血的功效，而用當歸則取其滋補陰血的功效。具體說就是滋養(yǎng)心血，而滋養(yǎng)心血的目的是瀉心火[2]。

李東垣補中益氣湯后列出了3個重要的加減：“少加黃柏以救腎水，能瀉陰中之浮火。如煩擾不止，少加生地黃補腎水，水旺而心火自降。如心浮氣亂，以朱砂安神丸鎮(zhèn)固之則愈(《內(nèi)外傷辨惑論》)。”這段話醫(yī)家多隨筆帶過，豈知這正是理解李東垣陰火的關(guān)鍵。一是李東垣對朱砂安神丸非常重視，是補中益氣湯立方本旨下惟一列舉的方劑，并對方劑的組成、劑量、制法、服法、方解逐一列出。如果僅從朱砂安神丸的功能分析，很難理解李東垣在甘溫除熱的補中益氣湯中對朱砂安神丸如此重點著墨。從五臟升降思維模型分析，脾胃虛弱、中焦氣機運轉(zhuǎn)不利、心火獨盛而炎上，見心浮氣亂故用朱砂安神丸鎮(zhèn)心安神、清熱養(yǎng)血；二是“煩擾不止，少加生地黃補腎水，水旺而心火自降”。這句話從字面上看是治療心腎不交證，而補中益氣湯證中如何出現(xiàn)的心腎不交證？這是由中焦氣機運轉(zhuǎn)不利，衛(wèi)氣升發(fā)受阻，郁而化火，灼傷腎陰，陰虛腎水不能上呈于心，而心火亢盛亦由于中焦運轉(zhuǎn)不利所致。因此，加生地黃或朱砂安神丸中有生地黃均是用于滋腎陰瀉火；三是“少加黃柏以救腎水，能瀉陰中之浮火”。加黃柏或為清瀉衛(wèi)氣郁滯產(chǎn)生的實火，或為清熱腎陰虧損產(chǎn)生的虛火。

3 典型驗案

李某，女，45歲，2012年8月12日初診。低熱月余，心煩失眠，心悸，口中生瘡，乏力氣短，舌淡苔白，脈沉無力，診為心脾兩虛、心火亢盛、腎陽虛火妄動。處方：黨參15 g，炙黃芪20 g，白術(shù)15 g，茯神12 g，當歸12 g，炒酸棗仁15 g，柏子仁15 g，龍眼肉12 g，黃連6 g，梔子10 g，7劑水煎服。二診發(fā)熱程度減輕，心悸好轉(zhuǎn)，夜可寐4 h，繼用上方7劑。三診低熱已退，心煩，舌尖偏紅，朱砂2 g(沖服)，7劑諸癥皆除。

按：本案脾氣虧虛，心火下移與腎陽升發(fā)均受阻，心火轉(zhuǎn)而向上腎陽轉(zhuǎn)而向外，故可見低熱，心火亢可見口瘡，脾氣虧可見乏力氣短，方用歸脾湯加減。黨參、黃芪、白術(shù)、龍眼肉補氣健脾，黃連、梔子清瀉心火，朱砂鎮(zhèn)靜安神，當歸養(yǎng)心血，酸棗仁、柏子仁、茯神養(yǎng)心安神，諸藥配伍脾氣得運、心火得下，腎陽歸于正位故熱退。

綜上所述，從五臟升降思維模型分析，李東垣陰火的本質(zhì)為心火與妄行腎陽之統(tǒng)稱。這種解釋既擺脫了后世對陰火從文字上的束縛，亦對李東垣治療陰火的組方及加減進行了深入探討，對學(xué)習(xí)及運用李東垣陰火理論是一種新的嘗試。

[1] 于大猛,瞿融,梁志兵.創(chuàng)建基于方劑學(xué)的五臟營衛(wèi)思維模型[J].中華中醫(yī)藥雜志,2010(12):2323-2326.

[2] 于大猛.當歸補血湯功效質(zhì)疑[J]. 中華醫(yī)史雜志,2007,37(1):61.