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杭州市江干區(qū)凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任。

1 中心基本情況

凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位于杭城東部，轄區(qū)面積4平方公里，服務(wù)人口66 868人，其中65歲以上老年人8 787人，90歲以上老年人321人，100歲以上老年人6人，0～6歲兒童3 007人。中心有在職職工102人，其中副高級(jí)職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人，中級(jí)以上中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師6人，中級(jí)公共衛(wèi)生醫(yī)師1人，中級(jí)職稱注冊(cè)護(hù)士12人；全科崗位培訓(xùn)率為98.43%，大專及以上學(xué)歷占86.27%。中心自組建以來，多年來榮獲了一系列榮譽(yù)：2004年杭州市滿意社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、2005年杭州市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、2007年浙江省規(guī)范化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、2012年浙江省示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及在2013年被評(píng)為全國(guó)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

2 分層診療的探索和實(shí)踐

在分層診療方面，中心以業(yè)務(wù)革新為驅(qū)動(dòng)，以信息化技術(shù)為支撐，積極構(gòu)建有序的分級(jí)診療服務(wù)新體系，發(fā)揮全科醫(yī)生健康守門人作用，希望最終能成功實(shí)現(xiàn)“首診在基層，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的分層診療機(jī)制。在上下級(jí)醫(yī)院資源共享方面，我們建設(shè)了四大醫(yī)療信息支撐系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行了資源整合，這四大醫(yī)療信息支撐系統(tǒng)分別是遠(yuǎn)程心電會(huì)診中心、區(qū)域遠(yuǎn)程會(huì)診中心、區(qū)域影像會(huì)診中心、區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心。

2.1 遠(yuǎn)程心電會(huì)診 該項(xiàng)具體工作流程分為預(yù)約、檢查、診斷、會(huì)診、瀏覽、報(bào)告環(huán)節(jié)。預(yù)約不僅可以到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行檢查，而且可以將醫(yī)生約到自己家里進(jìn)行檢查。所以檢查就分為兩種情況，一種是患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站來，由醫(yī)生直接進(jìn)行心電檢查及數(shù)據(jù)上傳；另一種是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)生上門對(duì)患者進(jìn)行心電圖檢查并存儲(chǔ)圖像，由社區(qū)站點(diǎn)的醫(yī)生負(fù)責(zé)傳輸圖片數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)傳至區(qū)醫(yī)院后，由區(qū)醫(yī)院的心電圖醫(yī)師進(jìn)行診斷；如果需要進(jìn)一步會(huì)診，則由區(qū)醫(yī)院的更多領(lǐng)域的醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診；最后將會(huì)診結(jié)果傳輸回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，并由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為患者打印診斷報(bào)告。這項(xiàng)機(jī)制開展以來，收到的成效還是比較明顯的，我們現(xiàn)在每個(gè)站點(diǎn)每個(gè)月都可以做五六十個(gè)心電圖，比以前增加了很多。2013年靠這項(xiàng)遠(yuǎn)程心電會(huì)診機(jī)制已經(jīng)成功地挽救了一名垂?；颊叩纳?。

2.2 遠(yuǎn)程視頻會(huì)診 其實(shí)很多患者并不太想跑到大醫(yī)院排長(zhǎng)隊(duì)伍，他們更希望在我們中心得到大醫(yī)院專家的直接診斷指導(dǎo)，于是我們就利用遠(yuǎn)程會(huì)診去做這項(xiàng)工作，目前也取得了一定的成效。一般我們?cè)谝粌蓚€(gè)星期之前進(jìn)行傳輸信息，然后專家們做出分析研究。首先第一步，他把需要進(jìn)一步完善的內(nèi)容發(fā)給我們，在社區(qū)里面把它們?nèi)客晟坪?。第二是找一個(gè)有重點(diǎn)的患者直接面對(duì)面進(jìn)行接觸，在這一天和其他非重點(diǎn)患者是間接接觸的，這時(shí)我們的全科醫(yī)生同時(shí)參與會(huì)診，學(xué)到了知識(shí)，也解決了問題。另外，通過這個(gè)模式，我們把原來應(yīng)該轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院的患者又留下了，和我們發(fā)展的方向是相符合的。

2.3 遠(yuǎn)程影像會(huì)診 遠(yuǎn)程影像會(huì)診與遠(yuǎn)程視頻會(huì)診、遠(yuǎn)程心電會(huì)診的機(jī)制設(shè)計(jì)是一樣的，雖然我們現(xiàn)在中心的一些硬件設(shè)備到位了，但是還面臨一個(gè)困境，就是人員比較匱乏，中心只有一個(gè)影像師，拍出來的片子還要復(fù)查，所以難免會(huì)出差錯(cuò)。而現(xiàn)在我們通過遠(yuǎn)程影像會(huì)診，把拍出來的片子上傳到會(huì)診中心，既提高了工作效率又保障了工作質(zhì)量，可以說是從機(jī)制上解決了一個(gè)難題，另外，會(huì)診中心上面還有更上一級(jí)的臨檢中心，于是對(duì)正確率也有了很好的保證。

2.4 區(qū)域臨檢中心 我們中心區(qū)域面積比較狹小，然而現(xiàn)在要求檢驗(yàn)的項(xiàng)目卻越來越多，這對(duì)我們的工作造成了很大的壓力，通過構(gòu)建區(qū)域臨檢中心系統(tǒng)，極大地緩解了這一難題。目前中心只負(fù)責(zé)完成三大項(xiàng)目，其他的方面全部委托臨檢中心，比如我們只有一個(gè)采血點(diǎn)，通過專業(yè)物流配送，在區(qū)域臨檢中心完成檢測(cè)操作，然后讓檢測(cè)結(jié)果傳輸回來，就可以在中心打印出來。這對(duì)患者是沒有任何影響的，但是卻極大地提高了我們的工作效率。

3 智慧醫(yī)療的探索與實(shí)踐

我們對(duì)智慧醫(yī)療的理念是：提供便捷的健康服務(wù)。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，中心設(shè)計(jì)出“四診四定”制度，其中“四診”，即“四診聯(lián)動(dòng)”，分別是專項(xiàng)診療、預(yù)約診療、聯(lián)合診療、雙向診療相互聯(lián)動(dòng)；“四定”，即“四定控費(fèi)”，包括定藥品比例、定處方金額、定輸液組數(shù)、定抗生素使用比例。通過“四診聯(lián)動(dòng)”，將有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源效益最大化；通過“四定控費(fèi)”，緩解基層群眾看病貴的問題。

3.1 四診聯(lián)動(dòng)機(jī)制 在專項(xiàng)診療方面，我們重點(diǎn)完成以下兩方面工作：(1)構(gòu)建慢性病專項(xiàng)管理體系，包括“建慢性病管理中心”和“育慢性病首席醫(yī)生”。我們建立了慢性病管理中心——?jiǎng)P衛(wèi)慢性病管理中心，這是一個(gè)全科門診。以前我們碰到一些疑難的慢性病患者后，基本上直接轉(zhuǎn)診了，而現(xiàn)在我們基本都可以在慢性病管理中心接診，慢性病管理中心有一個(gè)首席的管理醫(yī)生，普通醫(yī)生處理不好可以轉(zhuǎn)移到這里治療，慢性病管理中心的就診率是較高的，整個(gè)杭州地區(qū)在社區(qū)就診率為52%，我們達(dá)到了67%。在育慢性病首席醫(yī)生方面，近年來我們做出了極大的投入和努力，截止到目前，我們培育的區(qū)級(jí)首席護(hù)士共48名，區(qū)級(jí)首席醫(yī)生48名，市級(jí)首席醫(yī)師29名。(2)規(guī)范推行健康管理路徑，即對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行分類管理，我們將重點(diǎn)人群分為：疾病人群(包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病)、高危人群(包括高血壓高危人群、糖尿病高危人群)、高危孕產(chǎn)婦、體弱兒、正常60歲以上老年人群，分類進(jìn)行健康指導(dǎo)和健康服務(wù)管理，力爭(zhēng)為不同的人群提供有針對(duì)性有差異化的醫(yī)療服務(wù)。為了進(jìn)一步做實(shí)慢性病管理工作，團(tuán)隊(duì)積極開展重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)人群健康管理和服務(wù)試點(diǎn)工作，與居民簽訂服務(wù)協(xié)議。

在預(yù)約診療方面，我們重點(diǎn)推動(dòng)了以下三方面的工作：(1)多渠道預(yù)約，包括電話預(yù)約、網(wǎng)站預(yù)約和門診預(yù)約，三種預(yù)約方式相結(jié)合，大大地降低了患者就醫(yī)時(shí)的預(yù)約等待時(shí)間。另外，在診間全科醫(yī)生還能提供智慧預(yù)約分時(shí)段就診服務(wù)，醫(yī)生工作站安裝預(yù)約平臺(tái)，居民本次就診可在診間預(yù)約下一次就診時(shí)間，分時(shí)段預(yù)約服務(wù)時(shí)間精確在15分鐘，全科醫(yī)生可以給自己預(yù)約患者也可以幫助居民預(yù)約其他全科醫(yī)生。(2)社區(qū)自助掛號(hào)選醫(yī)生。在中心建立了自助掛號(hào)平臺(tái)，患者可以自助選擇自己信任或熟悉的醫(yī)生，這是居民所比較歡迎的。另外，自助掛號(hào)后，電子屏幕顯示分診信息，電腦自動(dòng)叫號(hào)，方便患者及時(shí)、有序、公平就診。(3)社區(qū)診間結(jié)算。我們?cè)谌珔^(qū)8個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及站點(diǎn)全部開通了智慧醫(yī)療結(jié)算功能，患者可以直接刷卡結(jié)算，大大地降低了患者的排隊(duì)等待時(shí)間，也降低了人為的可能失誤。

在聯(lián)合診療方面，我們構(gòu)建了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、區(qū)級(jí)醫(yī)院、省市級(jí)醫(yī)院的三層聯(lián)診機(jī)制，逐漸向首診在社區(qū)、大病上轉(zhuǎn)區(qū)級(jí)醫(yī)院、省市級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診的醫(yī)療服務(wù)方向發(fā)展。并設(shè)置慢性病聯(lián)合診療中心，開設(shè)了糖尿病、高血壓首席醫(yī)生門診，全科醫(yī)生管理不理想的慢性病患者可以預(yù)約轉(zhuǎn)至首席醫(yī)生處就診，首席醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)進(jìn)來的患者進(jìn)行管理，社區(qū)護(hù)士協(xié)助首席醫(yī)生做好轉(zhuǎn)診者的健康管理服務(wù)。首席醫(yī)生控制不好的患者與上級(jí)醫(yī)院專家開展聯(lián)合診療，每周安排有心血管、內(nèi)分泌等杭州市紅會(huì)醫(yī)院的專家聯(lián)合門診，血糖、血壓值控制不理想的慢性病患者在專家這里基本能得到有效控制。上級(jí)醫(yī)院專家、首席醫(yī)生(護(hù)士)、全科醫(yī)生之間形成的聯(lián)合管理模式有效提升了慢性病患者的健康管理服務(wù)。在雙向診療方面，我們提出了“精準(zhǔn)式”雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。所謂“精準(zhǔn)式”雙向轉(zhuǎn)診，即從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站向省市區(qū)級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診時(shí)，需要患者預(yù)約上轉(zhuǎn)并自動(dòng)生成轉(zhuǎn)診記錄；當(dāng)患者出院時(shí)，住院信息自動(dòng)下轉(zhuǎn)，患者由省市區(qū)級(jí)醫(yī)院成功轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站，這時(shí)要遵循兩個(gè)匹配原則，自動(dòng)匹配原則一：轉(zhuǎn)回原送轉(zhuǎn)社區(qū)；自動(dòng)匹配原則二：根據(jù)患者地址匹配到患者所在社區(qū)。截至目前，中心已與浙二醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院、省眼科醫(yī)院、杭州市紅會(huì)醫(yī)院等上級(jí)醫(yī)院建立預(yù)約服務(wù)平臺(tái)。

3.2 四定控費(fèi)機(jī)制 所謂“四定控費(fèi)”，即定藥品比例、定處方金額、定輸液組數(shù)、定抗生素使用比例，這些四定，都在醫(yī)院資源管理平臺(tái)(HRP)上顯現(xiàn)。有了這“四定”以后，看病貴的問題得到了很好的緩解，從2013年的數(shù)據(jù)來看，藥品占醫(yī)藥收入的比重由2011年的75.0%下降為目前的71.4%，輸液人次占比由11.6%下降為6.9%，抗生素使用比例由19.2%下降為17.6%，取得了較好的成效。

這便是我們對(duì)分層診療和智慧醫(yī)療的一些探索和實(shí)踐，在一些方面具有一定的創(chuàng)新性，但仍然有很大的提升空間有待去完善。