許平娟，王秦

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院　血透室，上?！?01499

與并發(fā)癥相關(guān)透析設(shè)備的質(zhì)量控制

許平娟，王秦

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院血透室，上海201499

[摘要]目的通過(guò)對(duì)透析相關(guān)設(shè)備及透析耗材引起的透析并發(fā)癥分析，指明在設(shè)備質(zhì)量控制中應(yīng)注意的環(huán)節(jié)。方法針對(duì)水處理系統(tǒng)、透析機(jī)、透析耗材在使用與維護(hù)中易引發(fā)的并發(fā)癥展開(kāi)討論，并做案例分析。結(jié)果通過(guò)對(duì)透析設(shè)備引起并發(fā)癥幾個(gè)重要環(huán)節(jié)的分析，達(dá)到預(yù)防與控制透析并發(fā)癥發(fā)生的效果。結(jié)論透析設(shè)備質(zhì)量控制是保障患者透析質(zhì)量的重要方法，是延緩患者透析壽命的主要手段。

[關(guān)鍵詞]并發(fā)癥；透析設(shè)備；質(zhì)量控制

血液透析是治療急慢性腎衰竭患者的重要手段之一[1]。隨著透析技術(shù)的不斷發(fā)展，患者的透析壽命不斷延長(zhǎng)，不少ESRD（腎衰竭終末期）患者依靠透析治療存活已超過(guò)10～20年，并有良好的生活質(zhì)量。而能提高透析平均壽命的一個(gè)重要手段就是對(duì)透析患者并發(fā)癥的預(yù)防和控制。

透析并發(fā)癥分近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近期并發(fā)癥即急性并發(fā)癥，指透析過(guò)程中較快發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)可直接威脅患者生命的并發(fā)癥，其發(fā)生快、病情重、需即刻處理、死亡率高，也是透析過(guò)程中需要嚴(yán)格控制的主要并發(fā)癥。遠(yuǎn)期并發(fā)癥指慢性維持性透析過(guò)程中所發(fā)生的嚴(yán)重可威脅患者生命的并發(fā)癥，透析中最常見(jiàn)的是心腦血管疾病。

引起患者透析并發(fā)癥的因素有很多，大致可分為患者自身原因、透析中護(hù)理因素、藥物因素及透析設(shè)備因素等。本文就透析設(shè)備引起的并發(fā)癥做一些討論。

1　水處理系統(tǒng)引起的并發(fā)癥及預(yù)防措施

1.1水處理系統(tǒng)引起的相關(guān)并發(fā)癥

1.1.1致熱源反應(yīng)

致熱源反應(yīng)指在透析開(kāi)始后1～2h患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀，持續(xù)2～4h后漸退，24h內(nèi)完全消退[2]。該反應(yīng)主要是由透析用水中細(xì)菌及內(nèi)毒素超標(biāo)所引起的。無(wú)論是自然界各種水源還是特殊處理的凈化水中都會(huì)存在一定量的革蘭氏陰性細(xì)菌和非結(jié)合分支桿菌，它們能夠在水的循環(huán)及透析液中生長(zhǎng)，革蘭氏陰性桿菌在死亡或解體后能釋放出一種具有內(nèi)毒素生物活性的物質(zhì)，刺激透析患者內(nèi)毒素抗體的產(chǎn)生[3]。按照上海市血液透析質(zhì)量控制中心的要求，透析用水中的細(xì)菌素<200cfu/mL，內(nèi)毒素<2EU/mL，并每月檢測(cè)。在水處理裝置中，引起反滲水細(xì)菌數(shù)及內(nèi)毒素超標(biāo)主要與預(yù)處理裝置是否定期沖洗、反滲膜及病房管道是否充分消毒相關(guān)聯(lián)。

1.1.2溶血

溶血的臨床表現(xiàn)為患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)抖、胸悶、胸部緊壓感、呼吸困難、背部疼痛等，典型癥狀為靜脈管路內(nèi)血液為葡萄酒色，實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞比容明顯下降，并伴高鉀血癥[4]。透析中引起患者溶血主要與以下因素有關(guān)：① 透析用水中氯胺超標(biāo)（AAMI標(biāo)準(zhǔn)<0.1mg/L）；② 透析機(jī)故障導(dǎo)致透析液溫度過(guò)高或透析液滲透壓過(guò)低。

1.1.3遠(yuǎn)期并發(fā)癥

透析患者每次透析約需120～150L反滲水，1年將接收15000～20000L反滲水，如果透析用水處理不好，會(huì)引起水中重金屬離子超標(biāo)，超標(biāo)的重金屬離子通過(guò)透析膜進(jìn)入血液，引起患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥。較為常見(jiàn)的并發(fā)癥為因鋁、鋅、銅等重金屬離子超標(biāo)所引起的透析腦病及惡心、頭痛、貧血等癥狀[5]。

1.2水處理系統(tǒng)維護(hù)要點(diǎn)

1.2.1定期的水質(zhì)監(jiān)測(cè)

對(duì)水處理系統(tǒng)定期的監(jiān)測(cè)是保障透析用水質(zhì)量及患者透析質(zhì)量的重要手段。按照上海市血液透析質(zhì)量控制要求，總氯＜0.1mg/L，硬度＜17.5mg/L，電導(dǎo)率＜10u s/cm，需每日在透析前檢測(cè)。一般情況下，夏季主要監(jiān)測(cè)透析用水硬度及電導(dǎo)率，冬季主要監(jiān)測(cè)透析用水氯含量。

1.2.2定期的沖洗及消毒

預(yù)處理裝置的砂濾罐、活性炭罐、樹(shù)脂罐等不定期沖洗易使填料物滋生細(xì)菌，并且由于雜質(zhì)的長(zhǎng)期粘附影響各填料物的功效，因此需要對(duì)預(yù)處理裝置定期沖洗。砂濾罐應(yīng)根據(jù)用水量的大小、水質(zhì)情況設(shè)置沖洗頻率，一般為隔日沖洗；而沖洗頻度過(guò)高易使活性炭的性能降低，因此在水中含氯量較低的夏季應(yīng)適當(dāng)考慮降低其沖洗頻率；樹(shù)脂罐的軟化根據(jù)原水電導(dǎo)率的變化而定，一般夏季電導(dǎo)率偏高應(yīng)增加軟化頻率，冬季則適當(dāng)減少。

水處理系統(tǒng)的消毒主要指反滲膜和病房管道的消毒，化學(xué)消毒主要用0.3%過(guò)氧乙酸，周期宜每季度1次。

1.2.3預(yù)處理填料物的定期更換

許多透析并發(fā)癥的產(chǎn)生與填料物更換不及時(shí)相關(guān)。例如，某院活性炭已使用4年不更換，理由是每日含氯量的檢測(cè)指標(biāo)正常，更換活性炭費(fèi)用高（使用進(jìn)口活性炭），但是由于活性炭長(zhǎng)期的雜質(zhì)粘附易滋生各類細(xì)菌，如果長(zhǎng)期不更換容易使活性炭罐成為致熱源，引發(fā)患者的致熱源反應(yīng)。另外，在更換活性炭后1周內(nèi)應(yīng)每日監(jiān)測(cè)含氯量，防止控制頭機(jī)械故障引起的活性炭作用失效。

2　血透機(jī)引起的相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防措施

2.1電導(dǎo)度及溫度引起的并發(fā)癥

2.1.1電導(dǎo)度不穩(wěn)引起的并發(fā)癥

電導(dǎo)度即透析液中各種離子的總和。由于鈉離子占透析液所有離子的絕大部分，因此電導(dǎo)度主要是反應(yīng)透析液中鈉離子的濃度，正常范圍為13.5～14.5ms/cm。如果透析液中鈉離子過(guò)高，會(huì)引起患者口渴、心力衰竭等癥狀；鈉離子濃度過(guò)低則會(huì)引起患者抽搐、低血壓等并發(fā)癥[6]。以我院1起因電導(dǎo)度引起的透析并發(fā)癥為例分析如下。

臨床表現(xiàn)：患者在透析治療后2h出現(xiàn)頭痛、胸悶不適等癥狀，監(jiān)測(cè)血壓81/54mmH g，機(jī)器的主要參數(shù)電導(dǎo)度13.9ms/cm,血流量240mL/mi n，溫度37℃，均屬正常。

分析與結(jié)論：出現(xiàn)該類癥狀除了患者自身因素外，常見(jiàn)原因?yàn)橥肝鲆褐须娊赓|(zhì)偏低所引起的。經(jīng)取樣檢驗(yàn)電解質(zhì)結(jié)果顯示，K+、C a2+等指標(biāo)均有所下降，N a+有較大的偏差，經(jīng)外接電導(dǎo)度表檢測(cè)實(shí)際檢測(cè)值與機(jī)器窗口顯示值有0.9ms/cm的偏差，為較嚴(yán)重的低鈉透析現(xiàn)象。

2.1.2透析機(jī)溫度不穩(wěn)引發(fā)的并發(fā)癥

在透析治療中，透析溫度過(guò)高會(huì)引起患者溶血反應(yīng)，過(guò)低則易引起患者發(fā)冷發(fā)抖、寒顫等并發(fā)癥，透析溫度一般控制在36.5～37.5℃。造成透析機(jī)溫度偏離的主要因素與透析機(jī)使用年限較長(zhǎng)及溫度傳感器等部件的質(zhì)量相關(guān)。

2.2預(yù)防措施

透析室應(yīng)針對(duì)每臺(tái)使用中透析機(jī)的使用年限制定合理的保養(yǎng)計(jì)劃，一般每季度要求廠家保養(yǎng)1次，而對(duì)于使用年限較長(zhǎng)（5年或20000h以上）的透析機(jī)應(yīng)縮短其保養(yǎng)周期，主要內(nèi)容有電導(dǎo)度、溫度、流量、超濾等值的校正。另外，透析室應(yīng)自備電導(dǎo)度表，以便患者在透析中出現(xiàn)不適癥狀及時(shí)檢測(cè)透析機(jī)各項(xiàng)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

3　透析耗材所致并發(fā)癥分析

透析中所用一次性耗材主要有透析器、內(nèi)瘺針、血路管及留置導(dǎo)管等。與透析耗材相關(guān)的并發(fā)癥一般為致熱源反應(yīng)和感染所導(dǎo)致，引發(fā)該類并發(fā)癥的主要原因是透析器等耗材受污染而導(dǎo)致醫(yī)源性感染。以我院1起透析耗材所致并發(fā)癥為例。

臨床資料：2010年11月17日，全天共進(jìn)行透析治療37例，其中H D32例，H DF5例。在透析1h后，有13例出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)抖并伴體溫升高等癥狀，當(dāng)日透析液取樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。次日完成透析治療36例，其中H D31例、H DF5例，治療1h后，有11例患者出現(xiàn)同樣癥狀，3h后癥狀逐漸消失。

分析與結(jié)論：此癥狀為典型的致熱源反應(yīng)，及時(shí)找到致熱源難度較大。觀察2日內(nèi)共發(fā)生的24例致熱源反應(yīng)，均是在H D治療中發(fā)生，未涉及H D F治療，如果是透析用水所致的致熱源反應(yīng)一般是在透析治療中先期出現(xiàn)癥狀，因此基本排除透析用水細(xì)菌及內(nèi)毒素超標(biāo)的問(wèn)題。分析所使用透析耗材、內(nèi)瘺針、血路管，生理鹽水等均為同一品牌同一批號(hào)產(chǎn)品，透析器使用兩種品牌，一種為某國(guó)產(chǎn)品牌，另一種是進(jìn)口品牌。

利用排除的方法于第3日均使用進(jìn)口品牌透析器進(jìn)行透析治療，全天共完成38例透析治療，未出現(xiàn)1例致熱源反應(yīng)，照此進(jìn)行透析治療1周，也未出現(xiàn)該類癥狀。3d后透析液細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告顯示，第1d所用透析液細(xì)菌數(shù)嚴(yán)重超標(biāo)，而引起細(xì)菌素超標(biāo)的致熱源即該國(guó)產(chǎn)透析器。

4　小結(jié)

在血液透析過(guò)程中引起患者急慢性并發(fā)癥與透析設(shè)備合理維護(hù)及耗材的嚴(yán)格監(jiān)管密切相關(guān)，它對(duì)避免患者透析并發(fā)癥延長(zhǎng)透析壽命起著相當(dāng)重要的作用。對(duì)水處理系統(tǒng)制定針對(duì)性的監(jiān)測(cè)與沖洗方案，是避免患者在治療中致熱源反應(yīng)、溶血等并發(fā)癥的主要手段；對(duì)透析機(jī)維護(hù)中定期的保養(yǎng)與校正是避免患者電解質(zhì)紊亂、溶血等并發(fā)癥的主要措施；而對(duì)透析耗材的使用進(jìn)行嚴(yán)格的品牌篩選是避免患者發(fā)熱等透析并發(fā)癥的主要方法。

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作者郵箱：xupinjuan@126.com

[中圖分類號(hào)]R197.39；TH789

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2014.02.052

[文章編號(hào)]1674-1633(2014)02-0148-02

收稿日期：2013-11-06

通訊作者：王秦，主任醫(yī)師，博士，腎內(nèi)科主任。

Quality Control of Dialysis Equipment Associated with Complications

XU Ping-juan, WANG Qin
Hemodialysis Room, South Branch of Shanghai6thPeople's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 201499, China