廖先梅，李志勇

（佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528100）

術(shù)中知曉(intraoperative awareness)是指全麻下的病人在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識(shí)的狀態(tài)，并且在術(shù)后可以回憶起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事件，對(duì)病人身心造成明顯傷害，甚至可能導(dǎo)致創(chuàng)傷后壓力心理障礙癥 （posttraumatic stress disorder，PTSD）[1]。研究報(bào)道術(shù)中知曉的發(fā)生率在0.1%～2.0%，心臟手術(shù)、產(chǎn)科手術(shù)、急診手術(shù)和休克病人等是術(shù)中知曉的高危人群[2]，3.2%的病人術(shù)中有做夢的情況[3]。王德軍的研究顯示，539例全麻病人術(shù)中知曉率的發(fā)生率為5.20%[4]。同時(shí)朱瓊芳的研究顯示，1 200例全麻手術(shù)病人中術(shù)中肯定知曉率為1.0%，可疑知曉率為8.0%，總知曉率為9.0%[5]。隨著全麻手術(shù)的廣泛開展，術(shù)中知曉的報(bào)道越來越多，此并發(fā)癥嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，對(duì)病人的身心造成極大的危害。術(shù)中知曉已成為臨床醫(yī)療、護(hù)理工作日益關(guān)注的問題,本文在調(diào)查全麻病人術(shù)中知曉發(fā)生率的基礎(chǔ)上，調(diào)查術(shù)后病人術(shù)中知曉程度與術(shù)后心理狀況的相關(guān)性，探討術(shù)中知曉發(fā)生及影響因素，并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2008年9月—2012年9月全身麻醉下行擇期或急診手術(shù)病人1 000例，男性 513 例，女性 487 例；年齡 18～65（55.3±16.2）歲；體質(zhì)量 38～75（62.3±35.8）kg；手術(shù)種類包括普外、骨外、泌尿、五官整形、腦外及心胸外科手術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，全身麻醉氣管插管，術(shù)前無心肝腎功能不良，無精神異常，無記憶、智力、聽力和視力障礙，病人術(shù)中均未進(jìn)行腦電、聽覺誘發(fā)電位等神經(jīng)電生理檢測。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 術(shù)中知曉問卷 參照Sandi等[6]的方法，將術(shù)中知曉的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分為3等級(jí):（1）無知曉，病人對(duì)手術(shù)過程無記憶，或可確定病人描述的情況發(fā)生于入睡前或手術(shù)結(jié)束之后；（2）懷疑有知曉，病人述及手術(shù)期間做夢，雖無明確、詳細(xì)描述，但可能與手術(shù)有關(guān)，或自述對(duì)手術(shù)過程有模糊的記憶；（3）有知曉，病人對(duì)手術(shù)過程有清晰明確的描述,可判斷是發(fā)生于手術(shù)期間的事件。如病人對(duì)手術(shù)過程有記憶，經(jīng)主管麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)護(hù)人員證實(shí)為手術(shù)期間發(fā)生的事件，即可判斷為存在術(shù)中知曉。術(shù)中知曉率=肯定知曉率+懷疑知曉率。

1.2.2.2 癥狀自評(píng)量表 對(duì)存在懷疑知曉和確定有知曉病人采取 SCL－90（System Checklist 90,SCL－90）進(jìn)行調(diào)查，該量表包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性和其他10個(gè)方面，用 5級(jí)評(píng)分法，1～5分別表示“從無”、“輕度”、“中度”、“偏重”、“嚴(yán)重”，計(jì)各因子的得分。按全國常模，總分超過160分，或陽性項(xiàng)目超過43項(xiàng)，或任一因子分超過2分，考慮篩選陽性[7]。

1.2.2 調(diào)查方法 分別在術(shù)后第1天及第3天，由高年資麻醉護(hù)士以術(shù)中知曉問卷對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，按以下5個(gè)特殊順序的問題進(jìn)行判斷:（1）入睡前能記起的最后一件事；（2）醒來后能記起的第1件事；（3）在入睡與醒來之間能記起事情；（4）在手術(shù)中是否做夢;（5）在手術(shù)中感覺最壞的是什么。對(duì)發(fā)生術(shù)中知曉病人,術(shù)后1周內(nèi)聯(lián)系精神科醫(yī)生采用SCL－90對(duì)病人進(jìn)行調(diào)查。問卷當(dāng)場收回。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料采用（±S）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全麻病人術(shù)中知曉發(fā)生情況 本次調(diào)查結(jié)果顯示有32例病人懷疑有知曉，發(fā)生率為3.2%；有19例病人確定存在術(shù)中知曉，發(fā)生率為1.9%；總發(fā)生率為5.1%。在確定知曉的13例病人中，根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Aneshesiology,ASA）分級(jí)：I～I(xiàn)I級(jí) 3 例，III～I(xiàn)V 級(jí) 10 例。 I級(jí)指病人心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)性病變；II級(jí)指有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功能代償階段；III級(jí)指有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償階段；IV級(jí)指有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償階段；I、II級(jí)病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。III級(jí)病人麻醉有一定危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。IV級(jí)病人麻醉危險(xiǎn)性極大。10例感知疼痛，其中2例術(shù)中疼痛劇烈，同時(shí)聽到談話；4例發(fā)生在手術(shù)開始時(shí)，疼痛較輕；4例在皮膚縫合時(shí)稍痛。3例術(shù)中恐懼、焦慮，有瀕死感。術(shù)中知曉發(fā)生情況具體見表1。

表1 全麻病人手術(shù)部位和不同程度術(shù)中知曉發(fā)生情況的關(guān)系（例，%）

2.2 不同程度術(shù)中知曉病人心理狀況組間及與全國常模的比較 懷疑知曉組病人在軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、恐怖和偏執(zhí)因子、抑郁方面顯著高于全國常模[7]（P＜0.01 或 P＜0.05）；有知曉組病人在軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、恐怖和偏執(zhí)因子顯著高于全國常模（P＜0.01），在人際關(guān)系敏感和焦慮因子方面明顯高于全國常模（P＜0.05）；有知曉組和常模組的比較：有知曉組病人除敵對(duì)因子外，其他各因子均明顯高于全國常模（P＜0.05）；懷疑知曉組病人強(qiáng)迫癥狀明顯高于有知曉組（P＜0.01），在抑郁癥狀和恐怖因子方面明顯低于有知曉組（P＜0.05）。

表2 不同程度知曉病人心理狀況組間及與全國常模的比較

3 討論

3.1 全麻病人術(shù)中出現(xiàn)知曉的相關(guān)因素 隨著對(duì)醫(yī)療要求的提高以及麻醉、監(jiān)測技術(shù)水平的不斷進(jìn)展，提高麻醉質(zhì)量及預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥日益成為臨床工作的重點(diǎn)。其中，避免和盡可能減少術(shù)中知曉的對(duì)病人的影響逐步成為臨床護(hù)理的重點(diǎn)，術(shù)中知曉雖然是小概率事件，但會(huì)對(duì)病人造成嚴(yán)重影響，甚至?xí)l(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂。研究表明術(shù)中應(yīng)用肌松藥也是術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素，特別是針對(duì)臨床使用肌松藥抑制了病人體動(dòng)反應(yīng)，麻醉醫(yī)生無法通過病人體動(dòng)發(fā)現(xiàn)術(shù)中知曉的發(fā)生，從而不能通過加深麻醉抑制術(shù)中知曉[8]。70%經(jīng)歷過術(shù)中知曉的病人術(shù)后會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙、噩夢、回想、焦慮、懼怕手術(shù)甚至醫(yī)院等情況，嚴(yán)重者需要心理輔導(dǎo)。大多數(shù)研究認(rèn)為術(shù)中知曉與病人的性別、年齡、ASA分級(jí)、麻醉方法、手術(shù)類型、對(duì)麻醉藥耐受性的個(gè)體差異、既往手術(shù)病史、麻醉時(shí)間、麻醉藥物的用量,追加時(shí)間、藥物配伍、過量應(yīng)用肌松藥、麻醉設(shè)備故障、術(shù)前病情分級(jí)、麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)中知曉認(rèn)識(shí)不足等因素有關(guān)[9],預(yù)防術(shù)中知曉最根本的措施在于合理監(jiān)測全麻深度。迄今只有腦電雙頻指數(shù)通過大樣本、多中心的臨床驗(yàn)證[10]，用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測與不用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測相比，可以將麻醉中知曉的發(fā)生率降低80%以上。同時(shí)國內(nèi)1項(xiàng)調(diào)查顯示,心臟外科、產(chǎn)科、急診創(chuàng)傷手術(shù)是術(shù)中知曉好發(fā)的手術(shù)類型,病人ASA分級(jí)III～I(xiàn)V較I～I(xiàn)I級(jí)更容易發(fā)生術(shù)中知曉，女性病人發(fā)生率高于男性[11]。本文研究調(diào)查中腔鏡手術(shù)的總知曉率為10.79%，在本研究中主要以婦科腔鏡病人居多，腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小，對(duì)生理功能干擾小，加上足量肌松藥物的使用，使得在淺麻醉下完成手術(shù)成為可能，也使術(shù)中知曉的發(fā)生機(jī)會(huì)明顯增高。目前，在許多醫(yī)院進(jìn)行的婦科腔鏡手術(shù)全麻多采用異丙酚、瑞芬太尼等短效麻醉藥，有報(bào)道指出：女性病人本身就是發(fā)生術(shù)中知曉的高危因素，可能與女性對(duì)麻醉、鎮(zhèn)靜、催眠類藥物代謝快等因素有關(guān)，具體機(jī)制及是否存在其他方面因素的影響仍需進(jìn)一步研究[12]。同時(shí)，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人通常需要立即進(jìn)行手術(shù)搶救，麻醉醫(yī)師在手術(shù)搶救過程中首先必須要盡快糾正低血容量和休克，恢復(fù)循環(huán)的穩(wěn)定，通常會(huì)選擇盡量減少麻醉用量甚至不用，以維持循環(huán)穩(wěn)定，這就增加了嚴(yán)重創(chuàng)傷病人發(fā)生術(shù)中知曉的可能性。因此病理生理、手術(shù)方式以及麻醉管理的特殊性，使得嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的術(shù)中知曉的發(fā)生率顯著高于其他種類手術(shù)的病人。對(duì)于心臟手術(shù)，可能與阿片類藥物用量較大抑制中樞神經(jīng)類藥相對(duì)不足有關(guān)，大量的研究證實(shí)：使用大劑量阿片藥的心臟手術(shù)中存在內(nèi)隱記憶。對(duì)于產(chǎn)科手術(shù),主要是擔(dān)心過多的麻醉藥物透過胎盤進(jìn)入胎兒，結(jié)果導(dǎo)致麻醉偏淺，其術(shù)中知曉發(fā)生率偏高[9]。

3.2 全麻病人術(shù)中出現(xiàn)知曉情況對(duì)機(jī)體的影響Sandi等將術(shù)中知曉分為無知曉、懷疑知曉和有知曉3個(gè)等級(jí)[6]，本研究表明無論是懷疑知曉還是有知曉，均對(duì)病人術(shù)后心理狀況造成一定的影響，其中懷疑知曉組和有知曉組病人均因因術(shù)中軀體制動(dòng)及術(shù)后傷口疼痛等因素的影響，病人出現(xiàn)軀體化癥狀（P＜0.01）；病人在術(shù)后因不同程度術(shù)中知曉的影響，經(jīng)常回憶術(shù)中發(fā)生的事情，如手術(shù)醫(yī)生交流的話語、手術(shù)過程甚至懷疑醫(yī)生的手術(shù)的水平等，導(dǎo)致出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀（P＜0.01）；這部分病人常因疾病而感到自卑，以及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任等，導(dǎo)致人際關(guān)系敏感增加（P＜0.05），甚至出現(xiàn)焦慮的情緒（P＜0.01）,部分病人出現(xiàn)對(duì)術(shù)中知曉的夸大及醫(yī)生手術(shù)的猜疑等偏執(zhí)感（P＜0.01）；兩組病人均出現(xiàn)回憶術(shù)前緊張、術(shù)中一定程度上不舒適的回想以及術(shù)后疼痛導(dǎo)致出現(xiàn)對(duì)手術(shù)的恐怖情緒（P＜0.01）。有知曉組病人術(shù)后的焦慮因子評(píng)分明顯高于常模，這可能與術(shù)中完全知曉，對(duì)手術(shù)過程的回想以及對(duì)手術(shù)效果擔(dān)憂導(dǎo)致出現(xiàn)焦慮情緒。另外，懷疑知曉組病人常因?qū)κ中g(shù)過程的回想較知曉組更為迫切，表現(xiàn)為與手術(shù)醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)手術(shù)過程中的一些事情，病人強(qiáng)迫癥狀評(píng)分明顯高于有知曉組（P＜0.01）；有知曉組病人對(duì)手術(shù)不舒適和疼痛的回想的確定性明顯高于懷疑知曉組，因此有知曉組病人在術(shù)后對(duì)術(shù)后的恐怖和對(duì)手術(shù)的焦慮明顯高于懷疑知曉組（P＜0.05）。

3.3 術(shù)中知曉的護(hù)理干預(yù)

3.3.1 術(shù)中知曉的早期應(yīng)對(duì)措施 若評(píng)估顯示病人發(fā)生了術(shù)中知曉，根據(jù)美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)的建議[13]，應(yīng)當(dāng)采取以下措施：（1）在病歷上詳細(xì)記錄病人的感受和體驗(yàn)；（2）對(duì)于術(shù)中知曉的發(fā)生向病人致歉；（3）確認(rèn)病人所敘述內(nèi)容的真實(shí)性，并對(duì)病人的遭遇表示同情；（4）向病人解釋所發(fā)生的事情和原因，例如，告訴病人在創(chuàng)傷搶救時(shí)，為了糾正失血性休克，減少麻醉藥物用量是必要的，也是迫不得已的；（5）給予病人心理和精神的干預(yù)和支持，并及時(shí)請(qǐng)求精神衛(wèi)生專科醫(yī)師或心理醫(yī)師的幫助；（6）將病人的情況通報(bào)給手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及其相關(guān)人員，以便醫(yī)師及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行訪視并采取進(jìn)一步的治療措施。

3.3.2 術(shù)中知曉的護(hù)理干預(yù) 術(shù)中知曉作為一種醫(yī)源性的二次創(chuàng)傷打擊，術(shù)中知曉應(yīng)在嚴(yán)重創(chuàng)傷病人術(shù)后盡早確診，并采取積極的心理、社會(huì)、護(hù)理等干預(yù)措施，在本研究中顯示腔鏡手術(shù)病人、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的術(shù)中知曉發(fā)生率較高，在臨床手術(shù)中應(yīng)注重以下環(huán)節(jié)：（1）建立良好的醫(yī)患關(guān)系，尤其注重腔鏡類麻醉淺的病人，向病人解釋發(fā)生的原因，以重建良好的醫(yī)患關(guān)系，取得病人信任[14]，術(shù)前合理使用藥物，調(diào)整病人精神狀態(tài)，同時(shí)針對(duì)婦科女性情緒波動(dòng)大、顧慮較多等特點(diǎn)，提前心理介入，術(shù)前1 d深入病房與病人多溝通，講解全身麻醉的過程及重要性，告訴病人全麻后可能有術(shù)中知曉的發(fā)生，緩解緊張情緒。器械護(hù)士要密切觀察手術(shù)進(jìn)程，在手術(shù)進(jìn)入明顯疼痛刺激期、手術(shù)關(guān)鍵期及手術(shù)預(yù)備終止期時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的溝通交流，把重要信息及時(shí)反映給麻醉醫(yī)生，巡回護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生做好麻醉深度的調(diào)節(jié)。（2）創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境，避免不適當(dāng)?shù)难哉?。手術(shù)間開背景音樂，給病人一種溫馨的感覺。此外在手術(shù)中不應(yīng)評(píng)論病人和對(duì)術(shù)中的病理診斷大聲談?wù)?，因?yàn)樵谝欢ǖ臈l件下聽覺仍可能存在，這些評(píng)論可能對(duì)病人造成不良影響甚至傷害。有的病人由于渴望知道病情與手術(shù)結(jié)果，稍有記憶就會(huì)特別注意周圍壞境與醫(yī)務(wù)人員間的談話。所以實(shí)施麻醉時(shí)應(yīng)保持安靜，麻醉后期注意是否鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)痛不足，醫(yī)務(wù)人員避免對(duì)病人惡性語言刺激可以減少無意識(shí)知曉術(shù)后精神障礙，破壞性或預(yù)后不良的手術(shù)，不要議論病人病情及預(yù)后,以免病人知曉后發(fā)生精神障礙[15]。因此巡回護(hù)士要監(jiān)督其他醫(yī)務(wù)人員的術(shù)中行為，規(guī)范手術(shù)間管理，主動(dòng)制止談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題。與提高術(shù)科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生對(duì)術(shù)中知曉的認(rèn)識(shí)和重視程度。（3）創(chuàng)建良好的術(shù)后醫(yī)療和人文環(huán)境，在病人術(shù)后給予合理鎮(zhèn)痛治療，針對(duì)腔鏡手術(shù)過程中存在麻醉淺、急診創(chuàng)傷手術(shù)麻醉深度不足的臨床特征，病人可能對(duì)手術(shù)中存在記憶，在術(shù)后病人進(jìn)行操作時(shí)，注意語言和舉止，特別是面部表情，避免引起病人對(duì)術(shù)中的回憶，在談及病人的病情及手術(shù)相關(guān)治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，避免產(chǎn)生刺激[14]。（4）做好心理護(hù)理及隨訪。發(fā)生術(shù)中知曉會(huì)導(dǎo)致病人選擇逃避內(nèi)心的焦慮狀態(tài)，而不是尋求幫助。術(shù)中知曉引起的急劇情緒反應(yīng)，如無助感、恐懼、驚慌等，與后期精神障礙的發(fā)生有密切聯(lián)系。因此術(shù)后應(yīng)做好心理護(hù)理，及時(shí)隨訪，給予病人足夠的關(guān)懷與慰問，向病人解釋術(shù)中發(fā)生的情況，盡可能減輕或消除術(shù)中知曉給手術(shù)病人帶來的精神傷害等不良后果。（5）認(rèn)知行為干預(yù)。術(shù)中知曉的病人對(duì)手術(shù)處理強(qiáng)烈刺激痛苦的回憶，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后處理應(yīng)激的一些正常認(rèn)知和行為應(yīng)對(duì)模式消失，取而代之的是消極、恐懼、焦慮的心理和行為模式，采取臨床互動(dòng)模式，通過家屬、社會(huì)及義務(wù)工作者的作用幫助病人正確認(rèn)識(shí)他們自己的失調(diào)性認(rèn)知，以合理的理念代替消極因素，以減少癥狀、恢復(fù)社會(huì)功能[16],此外也可通過暴露療法及眼動(dòng)脫敏療法等降低PTSD對(duì)病人的影響[17]。

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