張番 鄭淑媛

微創(chuàng)橋接鋼板治療四肢骨折體會

張番①鄭淑媛①

目的：探討四肢出現(xiàn)骨折的患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮橋接鋼板技術(shù)治療的效果，為四肢骨折的臨床治療以及微創(chuàng)橋接鋼板技術(shù)的使用提供理論參考依據(jù)。方法：選取本院2009-2012年收治的90例四肢骨折的患者的康復(fù)情況進(jìn)行回顧性分析，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和治療組各45例，對照組采用傳統(tǒng)治療方法治療；治療組采用經(jīng)皮微創(chuàng)橋接鋼板術(shù)治療。對所有患者的治療康復(fù)情況隨訪1年，比較兩組患者的治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和骨折痊愈時間。結(jié)果：對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療組患者骨折痊愈時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療組的治愈率高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)橋接鋼板固定治療四肢骨折療效顯著，可以明顯減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短患者痊愈時間，值得臨床上推廣。

微創(chuàng)； 橋接鋼板； 四肢骨折

四肢骨折是人體骨骼創(chuàng)傷中非常常見的骨折損傷之一，高能量釋放導(dǎo)致創(chuàng)傷性長管狀骨骼折損的病例在臨床上越來越常見，這也和社會的快速發(fā)展有著較大的關(guān)系[1]。在我國，四肢骨折的發(fā)生率近年來有所上升[2]。該類骨折患者一般伴有軟組織損傷，骨折的程度比較嚴(yán)重，還有可能出現(xiàn)重要的神經(jīng)或血管的損傷。臨床上針對該類骨折經(jīng)常采用切開后復(fù)位、然后內(nèi)固定的方式進(jìn)行治療，被視為傳統(tǒng)療法[3]。但是該方法過分追求保障骨折部位復(fù)位后絕對的穩(wěn)定，臨床醫(yī)生常常需要進(jìn)行大面積的骨膜剝離，同時，傳統(tǒng)內(nèi)固定療法復(fù)位時操作手法相對粗暴，容易造成患者傷口感染、難以愈合或愈合后效果不佳。四肢骨折有很高概率伴隨著關(guān)節(jié)韌帶、半月板或關(guān)節(jié)軟骨的損傷，治療不合理和遺漏診斷都有可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、力線或畸形等情況的發(fā)生，從而引起關(guān)節(jié)功能的障礙。因而，四肢骨折的手術(shù)治療與診斷引起了骨折創(chuàng)傷外科方面的醫(yī)務(wù)工作者的廣泛關(guān)注。近年來，有先進(jìn)的醫(yī)務(wù)工作者采用了微創(chuàng)橋接鋼板固定治療四肢骨折，并且申請了專利，該方法由于對患者造成的創(chuàng)傷較少，療效顯著，目前逐漸被廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者所青睞。本文中對本院2009-2012年收治的90例四肢骨折患者的康復(fù)情況進(jìn)行回顧性分析，以期為四肢骨折的臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009-2012年收治的90例四肢骨折患者，其中男48例，女42例。年齡18～66歲，平均（43.4±4.75）歲。其中前臂尺橈骨骨折27例，脛腓骨骨折23例，股骨骨折26例，肱骨骨折14例。致傷原因包括車禍、墜落傷、運(yùn)動傷、重物砸傷。開放性骨折34例，閉合性骨折56例。病程為6 h～10 d左右，平均38 h。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組和治療組各45例，對照組45例患者中，男23例，女22例；年齡18～65歲，平均（43.1±4.27）歲；治療組45例患者中，男25例，女20例，年齡19～66歲，平均（43.8±4.39）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用傳統(tǒng)治療方法治療，具體方法如下：手術(shù)之前，先對患者進(jìn)行麻醉，讓患者仰臥，使用連續(xù)性硬膜外阻滯麻醉方法。麻醉完畢以后，第一步先切開創(chuàng)面，對患者肢體骨折的部位取切口，切口一般為15 cm左右。使用骨膜剝離器對患者的骨膜進(jìn)行剝離，剝離骨膜后以鋼板螺釘進(jìn)行固定，然后復(fù)合患者手術(shù)切口，包扎上藥。術(shù)后使用抗生素防止感染的發(fā)生。

1.2.2 治療組 治療組采用經(jīng)皮微創(chuàng)橋接鋼板術(shù)治療，具體方法如下：手術(shù)之前對患者進(jìn)行傳統(tǒng)的跟骨牽引，盡量將移位骨片恢復(fù)到原來位置，等到創(chuàng)面的腫脹消下去以后再準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)[4]。手術(shù)之前，先對患者進(jìn)行麻醉，讓患者仰臥，使用連續(xù)性硬膜外阻滯麻醉方法。麻醉完畢以后，第一步先切開創(chuàng)面，對患者四肢骨折的骨頭進(jìn)行復(fù)位工作，成功后將其固定，這樣可以使患者肢體的長度恢復(fù)。然后根據(jù)骨折患者的創(chuàng)傷肢體的皮膚以及軟組織受傷情況確定本手術(shù)橋接鋼板放置的位置。于患者骨折部位取合適的切口，不用將骨膜切開，根據(jù)C型臂X光透視儀觀察患者骨折被合理的復(fù)位以后，開始建立肌肉下或皮下與骨膜之間的潛行通道，該操作可借助骨膜剝離器。根據(jù)患者創(chuàng)傷以及本身骨骼發(fā)育情況采用合適長度的鈦合金橋接鋼板以及合理塑形，然后經(jīng)剛才建立起來的通道緩慢導(dǎo)入，鋼板置于骨膜之外，橋接段為骨折的粉碎區(qū)域或骨折較為嚴(yán)重的區(qū)域，調(diào)整鋼板的位置，主要創(chuàng)傷區(qū)域固定好后，采用3枚或更多的螺釘固定鋼板。然后復(fù)合患者手術(shù)切口，包扎上藥。術(shù)后使用抗生素防止感染的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 對所有患者的治療康復(fù)情況隨訪1年，觀察比較兩組患者的治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和骨折痊愈時間。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）治愈：基本感覺不到疼痛，正常的活動不受限制。（2）顯效：偶爾疼痛，基本活動時能感覺到不適，有些受限制。（3）無效：長時間持續(xù)疼痛，無法正?；顒印?/p>

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 治療組的治愈率高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較 例（%）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組有13例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為28.9%（13/45），治療組有5例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為11.1%（5/45），對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.444，P=0.035）。

2.3 兩組骨折痊愈時間比較 治療組患者骨折痊愈時間（118.93±24.45）d明顯少于對照組的（159.73±28.46）d，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.295，P=0.000）。

3 討論

本研究上述結(jié)果表明，微創(chuàng)橋接鋼板固定治療四肢骨折療效顯著，經(jīng)筆者多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)所得，其原因可歸結(jié)于以下幾點(diǎn)：（1）針對患者四肢肢體骨折，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)需要對軟組織進(jìn)行廣泛剝離，其創(chuàng)傷太大，而且易引起骨折端血供不足，從而導(dǎo)致不愈合或者愈合緩慢[5]。而微創(chuàng)手術(shù)可以解決這個問題，遵循微創(chuàng)充分利用完整的軟組織鏈，不暴露骨折斷端、閉合復(fù)位的基礎(chǔ)上，微創(chuàng)經(jīng)皮插入橋接骨板技術(shù)固定骨折[6]。（2）微創(chuàng)橋接鋼板固定手術(shù)在手術(shù)操作中避免了應(yīng)力集中，允許骨折塊之間具有一定空間的小范圍活動，使骨折端具有彈性固定效應(yīng)，刺激骨再生，因此該法也有加速骨折愈合的作用。但結(jié)果顯示在治愈率上和傳統(tǒng)方法相比無顯著提高。筆者認(rèn)為該法在治療四肢骨折上和傳統(tǒng)方法相比并無本質(zhì)差別，在手術(shù)操作、采用固定材料、切口等方面的創(chuàng)新大大降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生，但無法從本質(zhì)上改變手術(shù)治療四肢骨折的治愈率。

微創(chuàng)橋接鋼板固定手術(shù)難點(diǎn)在于軟組織的保護(hù)和關(guān)節(jié)面的重建[7]。微創(chuàng)橋接鋼板內(nèi)固定手術(shù)和傳統(tǒng)的方法相比有相當(dāng)大的優(yōu)勢，其手術(shù)傷口小，發(fā)生感染概率低，對患者造成的手術(shù)部位損傷低[8]。四肢骨折的時候，比較容易出現(xiàn)骨折延遲愈合或者不愈合的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象發(fā)生的原因是：骨折時，骨骼皮質(zhì)內(nèi)下行的滋養(yǎng)動脈比較容易發(fā)生斷裂，而且內(nèi)側(cè)面只有皮膚和皮下組織覆蓋，某些肢體骨骼下端沒有肌肉附著，從而導(dǎo)致了骨膜血供不足[9-10]。由于以上這些原因，筆者為了保護(hù)骨折端的血液供應(yīng)足夠，從而能夠使骨折盡快盡早愈合，盡可能采用閉合復(fù)位技術(shù)，經(jīng)骨折遠(yuǎn)端骨膜上隧道插入橋接鋼板至骨折近端。為使四肢骨折手術(shù)達(dá)到比較好的療效，需注意治療目標(biāo)：獲得正常的力線，穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，完整的關(guān)節(jié)面，以及軟組織愈合良好，功能范圍的活動，不繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)炎[11]。手術(shù)過程中應(yīng)對上述問題需引起充分的關(guān)注。

手術(shù)完成后，患者在恢復(fù)早期可以借用外物的幫助進(jìn)行鍛煉恢復(fù)，這樣可以降低恢復(fù)期組織的粘連。在髕韌帶“Z”形切斷術(shù)或脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)后，使用借助膝關(guān)節(jié)被動練習(xí)器可以讓膝關(guān)節(jié)盡早地恢復(fù)其功能，亦可降低患者主動伸膝對髕韌帶帶來的壓力。但負(fù)重時間應(yīng)盡量延后，保證骨骼恢復(fù)良好，一般需手術(shù)后3個月以上才能逐步負(fù)重，從而避免患者再次骨折。微創(chuàng)橋接鋼板固定治療四肢骨折療效顯著，可以明顯減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短患者痊愈時間，值得臨床上推廣。

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Objective:To investigate clinical effect of invasive percutaneous bridge plating techniques in limbs fracture patients and provide theoretical basis of application of invasive percutaneous bridge plating techniques.Method:The rehabilitation of 90 patients with Limbs fracture were analyzed retrospectively from 2009 to 2012 in our hospital，they were randomly divided into the control group and the treatment group，45 cases in each group.The control group was treated with the traditional treatment method，the treatment group was treated with invasive percutaneous bridge plating techniques.Rehabilitation of circumstances in all patients were followed up one year，the incidence of postoperative complications and fracture healing time between the two groups were compared.Result:The incidence of postoperative complications of the control group was significantly higher than the treatment group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Patients with fracture healing time of the treatment group was significantly less than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The cure rate of the treatment group was higher than that of the control group，but no significant differences between the two groups（P>0.05）.Conclusion:Invasive percutaneous bridge plating techniques in limbs fracture patients has obvious effect，can reduce complications and shorten recovery time，it is worthy of clinical promotion.

Minimally invasive； Bridge plating； Limbs fracture

The Central Hospital of Coking Coal，Jiaozuo 454000，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.058①焦煤中央醫(yī)院 河南 焦作 454000

張番

2014-01-06） （本文編輯：歐麗）