胡艷芳

吉林省公主嶺市中心醫(yī)院，吉林公主嶺 136100

2型糖尿病患者發(fā)生低血糖癥狀的影響因素探討

胡艷芳

吉林省公主嶺市中心醫(yī)院，吉林公主嶺 136100

嚴(yán)格控制血糖雖然減少和延緩了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，但同時(shí)增加了低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此引起的心血管事件可能抵消患者一生把血糖維持在正常范圍內(nèi)所獲得的益處，為了解嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)因素，減少和預(yù)防臨床低血糖的發(fā)生，該研究對(duì)2型糖尿病（T2DM）患者按其有無(wú)因嚴(yán)重低血糖住院分為兩組進(jìn)行比較，對(duì)糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了探討，從而達(dá)到預(yù)防或減少低血糖事件的發(fā)生具有重要的意義。

糖尿病；2型；低血糖癥；危險(xiǎn)因素

越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，強(qiáng)化控制血糖能夠減少T2DM患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生。然而，隨著血糖達(dá)標(biāo)率的不斷提高，嚴(yán)重低血糖事件也隨之日益突出，低血糖已逐漸成為糖尿病治療過(guò)程中常見的不良反應(yīng)，嚴(yán)重低血糖事件可引起急性冠脈綜合征，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損等。

1 糖化血紅蛋白（HbA1c）的影響

血糖控制較好的老年患者更容易發(fā)生低血糖，部分導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損害，甚至可危及生命。糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映血糖控制水平的主要指標(biāo)之一，有研究提示在糖尿病強(qiáng)化治療過(guò)程中，HbA1c是嚴(yán)重和無(wú)癥狀低血糖的主要預(yù)測(cè)指標(biāo)。該研究結(jié)果提示，HbA1c每下降1%，嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加5.56倍，血糖控制越嚴(yán)格，低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性越大。有分析也提示，嚴(yán)格的血糖控制導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加2.39倍。因此，我國(guó)最新制定的《2型糖尿病防治指南（2010版）》和《糖尿病患者低血糖管理的專家共識(shí)》均指出在降糖目標(biāo)的設(shè)定時(shí)需做到個(gè)體化，對(duì)于病程較短、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾病、預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者在不發(fā)生低血糖的情況下，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)小于7%，而老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短以及合并心血管疾病的患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)宜適當(dāng)放寬，HbA1c控制在7%～9%是可以接受的。

2 性別的影響

回顧研究顯示，女性低血糖發(fā)生率明顯高于男性，與男性患者相比低血糖事件風(fēng)險(xiǎn)增加11.83倍。某學(xué)者采用橫斷面調(diào)查研究方法，觀察以社區(qū)醫(yī)院為主的糖尿病患者嚴(yán)重低血糖發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)女性發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)是男性的2.84倍，這種性別差異導(dǎo)致低血糖的原因目前還不十分清楚，可能與女性患者的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和體內(nèi)代謝狀態(tài)對(duì)低血糖的敏感性較男性遲鈍有關(guān)，或雌激素水平或交感嗜鉻系統(tǒng)的差異可能參與其中。

3 降糖藥物的影響

除飲食、運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)治療外，降糖藥物的合理選擇對(duì)于控制血糖、減少血糖波動(dòng)尤為重要。該研究中，胰島素的使用率為34%，胰島素促泌劑占51%，二甲雙胍占28.6%，α-糖苷酶抑制劑占32.7%，回歸分析顯示嚴(yán)重低血糖組胰島素的使用率顯著高于非低血糖組，新診斷的糖尿病患者接受胰島素治療第1年的低血糖發(fā)生率33%，胰島素治療10年后低血糖發(fā)生率升至43%，而嚴(yán)重低血糖發(fā)生率分別為1.2%和2.2%。胰島素治療的T2DM患者中，有7.3%至少有1次嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生，其發(fā)生率與1型糖尿病低血糖患者相當(dāng)（7.1%）。該研究未發(fā)現(xiàn)不同胰島素組合方案與低血糖事件發(fā)生率有關(guān)，但有學(xué)者進(jìn)行的一項(xiàng)多中心臨床觀察性研究發(fā)現(xiàn)，不同的胰島素治療方案低血糖事件發(fā)生率有明顯差異，使用中（長(zhǎng)）效基礎(chǔ)胰島素的患者低血糖事件的發(fā)生率最低，而使用（超）短效加中（長(zhǎng)）效胰島素時(shí)嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生率最高，考慮可能與該研究樣本例數(shù)偏少及回顧性方法有關(guān)。

另外，近年出現(xiàn)的一些新降糖藥物，其降糖作用是葡萄糖依賴性的，低血糖的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)有所下降。該研究未發(fā)現(xiàn)二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑對(duì)發(fā)生低血糖的保護(hù)作用，考慮可能與患者合并用藥，或使用上述藥物時(shí)間不長(zhǎng)有關(guān)。

4 腎臟病變的影響

該研究結(jié)果還提示腎臟病變對(duì)嚴(yán)重低血糖的影響，低血糖組的血肌酐水平明顯高于非低血糖組，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）顯著低于非低血糖組，回歸分析調(diào)整多種影響因素后，未發(fā)現(xiàn)血肌酐與低血糖發(fā)生的關(guān)系，而Ccr與低血糖密切相關(guān)，血Ccr每下降1個(gè)單位，發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加1.1倍，提示在評(píng)估患者腎功能時(shí)計(jì)算Ccr優(yōu)于血肌酐，可能與老年患者肌肉容量和代謝狀態(tài)下降，血肌酐水平偏低有關(guān)。當(dāng)腎功能減退時(shí)，胰島素和口服降糖藥經(jīng)腎臟的降解和排泄均明顯下降，使得藥物在體內(nèi)積蓄增加，在同等服藥劑量的情況下造成降糖效果相對(duì)增強(qiáng)；同時(shí)，糖尿病腎病患者常合并其他心腦并發(fā)癥，常需合并用藥，另外營(yíng)養(yǎng)不良、能量攝入不足等也是其誘因之一，此類患者需根據(jù)服藥種類的不同，需選擇半衰期短、代謝快的藥物，避免發(fā)生嚴(yán)重、反復(fù)、長(zhǎng)時(shí)間的低血糖。

5 結(jié)論與認(rèn)識(shí)

該研究為回顧性調(diào)查，對(duì)T2DM患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖的主要危險(xiǎn)因素分析可能存在一定差異，如能夠?qū)2DM患者低血糖的發(fā)生進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果更具說(shuō)服力；多種因素導(dǎo)致T2DM患者低血糖發(fā)生，其他影響低血糖的原因，如認(rèn)知功能障礙、飲食習(xí)慣、糖尿病健康教育經(jīng)歷等還需要進(jìn)一步研究。盡管如此，從該次分析中仍可以看出，T2DM患者嚴(yán)重低血糖事件中性別、Ccr、HbA1c是主要危險(xiǎn)因素，而糖尿病病程、年齡、二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑為主的降糖方案對(duì)低血糖的發(fā)生無(wú)明顯影響。

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：1672-4062（2014）11（a）－0132-01

2014-08-15）

胡艷芳（1973-)，女，吉林省公主嶺市人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事糖尿病各種急慢性并發(fā)癥的診治工作。