黃冬雁 王榮光 楊仕明

手術(shù)、外傷、細(xì)菌或病毒感染、腫瘤壓迫或侵犯等原因可致喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷，引起喉內(nèi)肌失神經(jīng)支配，造成聲帶麻痹。雙側(cè)聲帶不全麻痹者吸氣時(shí)聲帶不能外展，可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難；雙側(cè)聲帶完全麻痹者聲帶固定，發(fā)聲時(shí)聲帶不能內(nèi)收導(dǎo)致氣息音，聲音嘶啞，音量小,在劇烈運(yùn)動(dòng)、上呼吸道感染等情況下，會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。因此，對(duì)雙側(cè)聲帶麻痹患者，為預(yù)防急性窒息或慢性氣道阻塞需要行聲門擴(kuò)大的手術(shù)干預(yù)。2009年來，采用視頻支撐喉鏡下單側(cè)杓狀軟骨及聲帶后部低溫等離子射頻消融術(shù)治療雙側(cè)聲帶麻痹，達(dá)到了既擴(kuò)大聲門、又保留發(fā)聲功能的治療目的，現(xiàn)將隨訪6個(gè)月以上的17例患者的臨床資料分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2009年2月至2012年4月解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的，經(jīng)視頻支撐喉鏡下單側(cè)杓狀軟骨加聲帶后部低溫等離子射頻消融術(shù)治療且有隨訪資料的17例雙側(cè)聲帶麻痹患者為研究對(duì)象，其中男6例，女11例，年齡8～79歲，中位年齡55.5歲。所有病例均為雙側(cè)聲帶麻痹半年以上未恢復(fù)者，聲帶麻痹的病因：10例有甲狀腺手術(shù)史，其中4例是術(shù)后遲發(fā)呼吸困難，發(fā)生時(shí)間從術(shù)后1個(gè)月至術(shù)后17年，所有病例均排除了甲狀腺腫物復(fù)發(fā)；1例發(fā)生于先天性心臟病手術(shù)后，1例發(fā)生于高空墜落傷后，1例鼾癥術(shù)后， 1例患有格林巴利綜合征，3例為原因不明的漸進(jìn)性呼吸困難，并已排除占位性病變。臨床表現(xiàn)：聲帶不全麻痹者Ⅱ～Ⅲ°呼吸困難，無明顯或輕微聲嘶；聲帶完全麻痹者Ⅰ～Ⅱ°呼吸困難，聲音嘶啞，氣息聲。所有病例術(shù)前均經(jīng)電子喉鏡檢查，聲帶不全麻痹者聲帶外展受限，聲門裂1～2 mm，聲帶完全麻痹者雙側(cè)聲帶固定，聲門裂2～3 mm(圖1a)。

1.2手術(shù)方法 所有手術(shù)均由相同兩位術(shù)者完成。已行氣管切開者(3例)直接經(jīng)氣管造口處插管施全身麻醉，未行氣管切開者(12例)先局麻下氣管切開，插管施全身麻醉。部分聲門裂較寬者(2例)經(jīng)口插管全身麻醉，術(shù)畢再行氣管切開。在視頻支撐喉鏡下充分暴露聲門后部，觀察聲門寬度。用低溫等離子刀(美國(guó)杰西)7070喉用刀頭(切割7檔，止血5檔)切開一側(cè)杓會(huì)厭皺襞粘膜，暴露杓狀軟骨上部，鉗夾杓狀軟骨，以等離子刀邊切割邊分離杓狀軟骨與周圍組織，將其完整切除取出，取出后可以顯露環(huán)杓關(guān)節(jié)；將同側(cè)后1/3聲帶與對(duì)應(yīng)的室?guī)谐?。切除后聲門后部形成6～7 mm 近圓性的呼吸區(qū)，充分止血，退出支撐喉鏡。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素、布地奈德混懸液(4ml/次)霧化吸入，每天2次，持續(xù)1周。術(shù)后1周更換金屬套管并堵管。術(shù)后每個(gè)月復(fù)查喉鏡，聲門裂寬度4 mm以上者拔除氣管套管。

1.3療效評(píng)定 術(shù)后隨訪6～44個(gè)月，統(tǒng)計(jì)拔管和已堵管的例數(shù)；手術(shù)前后行電子喉鏡檢查評(píng)估聲門開放程度，嗓音質(zhì)量評(píng)估采用嗓音聽感知一致性評(píng)估(consensus auditory-perceptual evaluation of voice,CAPE-V)[1]評(píng)估：手術(shù)前后采用統(tǒng)一詞表對(duì)患者錄音，由3名有經(jīng)驗(yàn)的喉科醫(yī)師判斷嗓音質(zhì)量。聽感知評(píng)估采用模擬視覺尺度，聽評(píng)委在一個(gè)0～10 cm的標(biāo)尺上標(biāo)記出嗓音障礙的程度(精確到0.1)。0代表正常，10表示極差。取3名醫(yī)師評(píng)分的平均值，保留小數(shù)點(diǎn)后1位數(shù)(見圖2)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后喉腔創(chuàng)面愈合情況及并發(fā)癥 少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)輕微嗆咳，不影響飲食，在術(shù)后7天內(nèi)自行恢復(fù)。17例患者手術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)出血，術(shù)后無誤吸、感染等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后披裂區(qū)有偽膜形成，2周左右脫落(圖1b)，1個(gè)月后復(fù)查15例見聲門后部愈合之粘膜光滑，2例術(shù)區(qū)粘膜有粟粒大小肉芽形成，不影響呼吸，囑隨訪觀察，術(shù)后2～3個(gè)月復(fù)查喉鏡肉芽消失。

2.2術(shù)后隨訪、呼吸狀況及拔管率 17例患者隨訪6～44個(gè)月，其中隨訪時(shí)間6～12個(gè)月者7例，12～24個(gè)月者3例，24個(gè)月以上者7例，15例拔管(88.24%，15/17)，其中13例在術(shù)后5～7天后持續(xù)堵管，1～2個(gè)月后復(fù)查喉鏡，聲門裂大于4 mm，無呼吸困難而拔管；1例瘢痕體質(zhì)患者在行右側(cè)杓狀軟骨切除加聲帶后部切開后40天，因后聯(lián)合瘢痕形成出現(xiàn)呼吸困難，再次行雙聲帶后部切除加瘢痕切除術(shù)，并于3個(gè)月后第三次行左側(cè)杓狀軟骨切除，喉模置入術(shù)，第三次術(shù)后2個(gè)月最終成功拔管；1例因甲狀腺病變侵犯氣管造成氣管狹窄，杓狀軟骨切除術(shù)后2個(gè)月在外院行氣管內(nèi)支架置入術(shù)，觀察1周后拔管。其余2例至今未能拔管的患者均已堵管，其中1例為甲狀腺癌手術(shù)加放療后頸部僵硬，堵管后呼吸順暢，但家屬因擔(dān)心氣管切開困難而拒絕拔管；另1例是行先天性心臟病術(shù)后8歲患兒術(shù)后1年10個(gè)月一直堵管，家長(zhǎng)因擔(dān)心疾病變化至今未拔管。

2.3術(shù)后患者的發(fā)聲狀況 CAPE-V評(píng)估：患者術(shù)后與術(shù)前嗓音質(zhì)量比較，有改善者(術(shù)后比術(shù)前評(píng)分降低≥1.0)2例(2/17)，無變化者(評(píng)分變化<1.0)10例(10/17)，下降者(評(píng)分升高≥1.0)5例(5/17)，見表1。13例患者主觀感受術(shù)后嗓音質(zhì)量滿意，其余4例可以接受。

3 討論

雙側(cè)聲帶麻痹導(dǎo)致的聲門狹窄、呼吸困難可能危及患者生命，癥狀較重者需要立即進(jìn)行氣管切開；雙側(cè)完全聲帶麻痹患者在上呼吸道感染、喉水腫、應(yīng)激等情況下，有窒息的危險(xiǎn)。此外，聲門狹窄者常發(fā)出響亮的喉鳴，特別是夜間睡眠時(shí)其喉鳴會(huì)引起患者及家屬的恐懼。因此，對(duì)觀察半年以上仍不能自行恢復(fù)的雙側(cè)聲帶麻痹伴呼吸困難者需要積極治療。

早期對(duì)于雙側(cè)聲帶麻痹治療的主要目的是解決呼吸困難，在1922年，Jackson實(shí)施了室?guī)晭谐中g(shù)，早期的手術(shù)方式還有聲帶粘膜下切除。在我國(guó)開展較廣泛、時(shí)間較長(zhǎng)的是Woodman手術(shù)，即喉外徑路聲帶外移固定術(shù)，該術(shù)式經(jīng)喉外進(jìn)路將杓狀軟骨聲帶突向外牽拉縫合于甲狀軟骨下角， 達(dá)到擴(kuò)大聲門的目的。目前，對(duì)于雙側(cè)聲帶麻痹的治療則要求盡量做到和最大程度地保留發(fā)聲質(zhì)量。頸外進(jìn)路聲帶外移手術(shù)由于頸部遺留瘢痕、手術(shù)創(chuàng)傷大、頸部瘢痕嚴(yán)重的患者聲門擴(kuò)大有限等缺點(diǎn)，已逐漸被喉內(nèi)進(jìn)路手術(shù)取代，對(duì)兩種術(shù)式的比較表明，喉內(nèi)手術(shù)擴(kuò)大聲門的效果與喉外手術(shù)相當(dāng)。Misioek等[2]比較了36例杓狀軟骨加聲帶后部切除與21例頸外進(jìn)路聲帶外移病例的效果，杓狀軟骨切除組35例拔管，聲帶外移組術(shù)前氣管切開者全部拔管，兩組患者術(shù)后對(duì)生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)均有提高，發(fā)聲質(zhì)量均有一定程度的下降。 Dispenza等[3]報(bào)道CO2激光杓狀軟骨切除聯(lián)合聲帶、室?guī)Ш?/3切除的26例患者中，25例在60天內(nèi)拔管，唯一的手術(shù)并發(fā)癥是6例創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，其中4例未經(jīng)治療而消退，2例手術(shù)切除。黃益燈等[4]比較了激光杓狀軟骨切除、膈神經(jīng)喉返神經(jīng)吻合替代和頸外進(jìn)路聲帶外移的術(shù)后聲門面積，發(fā)現(xiàn)膈神經(jīng)喉返神經(jīng)吻合替代術(shù)后聲門面積最大，激光杓狀軟骨切除和喉外徑路杓狀軟骨切除聲帶外移固定術(shù)均能建立足夠氣道，拔除氣管套管，前者術(shù)后嗓音質(zhì)量?jī)?yōu)于后者。本組病例采用喉內(nèi)進(jìn)路單側(cè)杓狀軟骨加聲帶后部低溫等離子射頻消融治療雙側(cè)聲帶麻痹患者，術(shù)后拔管率88.24%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。從本組對(duì)象術(shù)后的嗓音質(zhì)量評(píng)估來看，手術(shù)后短期內(nèi)患者的嗓音質(zhì)量有所下降或保持不變，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，嗓音質(zhì)量逐漸提高，本組13例患者主觀感受對(duì)術(shù)后嗓音質(zhì)量滿意，其余4例可以接受。

Plouin-Gaudon[5]主張杓狀軟骨次全切除，即保留杓狀軟骨后面1～2 mm，可在一定程度上保持杓狀軟骨后緣的支撐，避免吸氣時(shí)粘膜向內(nèi)塌陷。文獻(xiàn)報(bào)道的杓狀軟骨切除手術(shù)，以應(yīng)用激光較多見，在CO2激光輔助下，切除的界限包括向前到聲突，外側(cè)包括部分室?guī)Ш蠖?，后界留一薄層杓狀軟骨，下界到環(huán)杓關(guān)節(jié)，但這種術(shù)式增加了手術(shù)的難度。本組病例的手術(shù)特點(diǎn)在于：第一，在視頻喉內(nèi)鏡下操作，視野顯示清晰；第二，采用低溫等離子射頻消融術(shù)，避免了激光誤傷套管和氣道燒傷的風(fēng)險(xiǎn)，邊切割邊止血，不需要電凝等其他止血設(shè)備，止血簡(jiǎn)便確切；切割同時(shí)吸引，手術(shù)中視野保持清晰；疼痛反應(yīng)輕微，術(shù)后無疼痛主訴。

綜上所述，用等離子射頻消融術(shù)行杓狀軟骨聯(lián)合聲帶后部切除治療雙側(cè)聲帶麻痹術(shù)后并發(fā)癥少，療效穩(wěn)定，拔管率高，對(duì)發(fā)聲功能影響較小，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，是一種較好的治療雙側(cè)聲帶麻痹的手術(shù)方法。值得注意的是對(duì)于病毒感染、手術(shù)機(jī)械牽拉等原因?qū)е碌穆晭楸杂锌赡茏孕谢謴?fù)，需要保守治療和觀察半年以上若神經(jīng)功能無恢復(fù)再進(jìn)行手術(shù)治療。

4 參考文獻(xiàn)

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5 Plouin-Gaudon I, Lawson G, Jamart J. Subtotal carbon dioxide laser arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal fold immobility: long-term results[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,2005,114:115.