李祖濤 徐江波 徐萬龍 繆曉剛 袁宏

. 論著 Original article .

雙側膝關節(jié)表面置換術的不同手術方案療效比較

李祖濤 徐江波 徐萬龍 繆曉剛 袁宏

目的比較同一住院周期 1 次手術、同一住院周期分次手術與分次住院行雙側膝關節(jié)表面置換術 ( total knee arthroplasty，TKA ) 的療效及其影響因素。方法回顧性分析 2003 年至 2011 年，在我科接受雙膝關節(jié)表面置換的病例共 378 例，其中 352 例獲得為期 2 年的隨訪。根據(jù)雙側膝關節(jié)手術間隔時間不同，分為同一住院周期 1 次手術組 128 例 ( A 組 )、同一住院周期分次手術組 118 例 ( B 組 ) 與分次住院組 106 例 ( C 組 )，比較 3 組患者術前因素、術后并發(fā)癥、療效差異。結果患者年齡 A 組 ( 65.0±6.8 ) 歲低于 B 組 ( 70.8±7.6 ) 歲和 C 組 ( 70.2±7.7 ) 歲，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )，B 組與 C 組差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 )；術前合并癥 A 組少于 B，C 兩組，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )；總住院時間，A 組 ( 13.6± 3.2 ) 天，較 B 組 ( 22.5±6.2 ) 天與 C 組 ( 27.4±7.3 ) 天短，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )，后兩組差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 )；圍術期輸血量，A 組 ( 732.4±375.1 ) ml，高于 B 組 ( 501.7±207.2 ) ml 和 C 組 ( 510.9± 208.8 ) ml，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )，而 B、C 兩組間，差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 )；A，B，C 3 組手術前后的 HSS 評分差值分別為 ( 32.9±12.3 )，( 33.2±12.8 )，( 33.4±11.9 )；圍術期總出血量分別為 ( 1071.6±112.3 ) ml，( 986.4±121.7 ) ml，( 1036.1±98.7 ) ml；總手術時間分別為 ( 171.9±30.1 ) min，( 183.7±32.2 ) min，( 182.7±32.4) min；術后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率 A，B，C 3 組差異均無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 )。結論在患者基礎條件允許和充分的術前準備條件下，同期雙膝置換可獲得與分期雙膝置換或分次住院行雙膝關節(jié)置換同樣的遠期療效。

膝關節(jié)；人工膝關節(jié)；關節(jié)成形術，置換，膝；外科手術；治療方案

全膝關節(jié)置換技術 ( total knee arthroplasty，TKA ) 作為治療終末期膝關節(jié)病變的手術治療方法被引進國內(nèi) 30 余年，目前此技術已相當成熟，并被廣泛地應用于骨科臨床，改善了越來越多的膝關節(jié)病變患者的膝關節(jié)功能乃至生活質(zhì)量。其對于各種原因所致的膝關節(jié)功能障礙性疾病均具有良好的療效，并已成為重要的、有效的治療膝關節(jié)病變的手段，15 年成功率已超過 90%[1-2]。而臨床上對于同時存在雙側膝關節(jié)終末期病變的患者，可以同期行雙膝關節(jié)置換術，也可以分期行雙膝關節(jié)置換術[3-4]。大量文獻已經(jīng)詳細介紹了雙側全膝關節(jié)置換的時機選擇，但在手術安全性及術后并發(fā)癥等方面一直存在爭議[5]。我院開展膝關節(jié)置換術以來，進行雙膝關節(jié)置換術的手術方式有：同一住院周期1 次手術，同一住院周期分次手術，分次住院 3 種方案。本研究通過中長期隨訪，旨在對以上 3 種不同方案中，患者術前一般狀況、圍術期并發(fā)癥、術后療效進行比較，為臨床行雙膝關節(jié)置換手術方案的選擇提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

回顧總結 2003 年至 2011 年，我科行雙膝關節(jié)置換病例 378 例，其中 352 例獲得為期 2 年的隨訪，并記錄隨訪資料。根據(jù)雙側膝關節(jié)手術間隔時間不同分為：同一住院周期 1 次手術組 128 例( A 組 )，同一住院周期分次手術組 118 例 ( B 組 )，分次住院組 106 例 ( C 組 )。A 組 128 例中，男 60 例，女 68 例，平均年齡 ( 65.0±6.8 ) 歲。B 組 118 例其手術間隔時間為 7～15 天，男 61 例，女 57 例，平均年齡 ( 70.8±7.6 ) 歲。C 組 106 例中，男 50 例，女56 例，平均年齡 ( 70.2±7.7 ) 歲。比較 3 組患者術前因素、療效、術后并發(fā)癥等方面的差異。

二、治療方法

術前進行全面的體格檢查和輔助檢查，充分了解患者的基礎身體情況，并準確地評估患者手術耐受能力。對有高血壓的患者，血壓控制在160 / 90 mm Hg ( 1 mm Hg＝0.133 kPa ) 以下；糖尿病的患者，控制血糖低于 8.7 mmol / L，術中術后繼續(xù)使用胰島素并維持血糖在基本正常水平。

手術均由我科同一高年資主任醫(yī)師完成，麻醉方式采用硬膜外麻醉或全身麻醉，具體手術過程從略。全部留置負壓引流管于膝關節(jié)外側，逐層縫合。術中所用假體均為進口產(chǎn)品并全部使用骨水泥固定。

術后當天切口用彈力繃帶加壓包扎、冰敷，查血常規(guī)，根據(jù)引流量及血紅蛋白量決定術后是否補充血容量或輸血，48 h 內(nèi)拔除引流管，并記錄引流量。術前 30 min 常規(guī)應用抗生素，并在術后 24～72 h 內(nèi)停藥。術后當天開始主動鍛煉股四頭肌。使用低分子肝素或利伐沙班規(guī)范抗凝。術后及出院后指導患者功能鍛煉。

三、統(tǒng)計學處理

收集患者年齡、術前 HSS 評分、術后 2 年 HSS評分、總手術時間、總住院時間、圍術期總出血量、圍術期總輸血量，術前合并癥 ( 包括高血壓病、冠心病、糖尿病、腦血管病及呼吸系統(tǒng)疾病 )及主要術后并發(fā)癥 ( 包括深靜脈血栓、肺栓塞、傷口感染及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 ) 的發(fā)生率。其中圍術期總出血量＝術中出血量＋引流量＋隱性失血量。隱性失血量應用 Nadler，Hidalo，Bloch[6]方程計算。應用 SPSS l7.0 統(tǒng)計學軟件，對計數(shù)資料 ( 性別、術前合并癥、術后并發(fā)癥的概率等 ) 采用卡方檢驗；對計量資料 ( 年齡、總住院天數(shù)、總手術時間、出血量和輸血 HSS 評分 ) 進行方差齊性檢驗，符合后采用方差分析作統(tǒng)計學分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、A，B，C 3 組患者術前因素比較

結果表明：B 組和 C 組術前合并高血壓病、冠心病、糖尿病的比例均高于 A 組，且差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )，B、C 組間比較在以上并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 )。腦血管病及呼吸系統(tǒng)疾病3組比較差異均無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表1 A，B，C 3 組患者術前情況的比較 ( % )Tab.1 Comparison of the general conditions of the patients before the bilateral TKA among group A, group B and group C ( % )

二、A，B，C 3 組患者圍術期情況的比較

結果表明：A，B，C 3 組住院時間差異均有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )，其中 A 組住院時間最短，但總輸血量 A 組明顯高于 B、C 兩組 ( P＜0.05 )，后兩者比較差異無統(tǒng)計學意義；3 組總手術時間、總出血量比較差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 ) ( 表 2 )。

表2 A，B，C 3 組患者圍術期情況的比較 ( x-±s )Tab.2 Comparison of the perioperative conditions of the patients among group A, group B and group C ( x-±s )

三、A，B，C 3 組患者療效的比較

結果表明：在術后 2 年 HSS 評分與術前 HSS 評分的差值及術后并發(fā)癥和病死率方面，3 組比較差異均無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 ) ( 表 3 )。

表3 A，B，C 3 組患者術后并發(fā)癥和病死率比較 ( x-±s )Tab.3 Comparison of the postoperative complications and mortality rate of the patients among group A, group B and group C ( x-±s )

討 論

對于雙膝關節(jié)均有置換指征的患者選擇行一期行膝關節(jié)置換還是分期置換仍然是困擾臨床醫(yī)生及患者的一個重要問題。

一、術前年齡、合并癥、總住院費用、總住院時間與手術方式的關系

本研究結果表明，一期手術組患者年齡較另外兩組小，術前合并癥相對較少，這可能與多數(shù)臨床醫(yī)生更愿意選擇基礎條件相對較好的患者行同期手術，而將年齡較大，術前合并癥較多等身體基礎條件較差的患者行分期手術有關；同時得出一期手術組總住院費用及總住院時間比分期手術或分次住院組低。其原因可能與同期手術患者只需一次麻醉、術后患者可同時進行雙側膝關節(jié)功能鍛煉住院時間相對較短等因素有關。

二、不同手術方式的并發(fā)癥及遠期療效

手術安全性及術后遠期療效一直是患者及臨床醫(yī)生最為關注的問題，該方面的文獻報道結果也存在很多爭議：Memtsoudis 等[7]報道，盡管同期雙膝TKA 患者的平均年齡更低、術前合并癥程度更輕，但這些患者的圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率和住院病死率比分期手術患者高。而 Worland 等[8-10]比較總結了同期雙膝置換術與分期雙膝置換隨訪結果，認為在HSS 評分和 ROM 方面，同期與分期行雙膝關節(jié)置換的臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學意義，也未證實哪種手術方式安全。

本研究通過對比 3 組術后主要并發(fā)癥的發(fā)生率，術前和術后 2 年 HSS 評分差值來評估患者術后疼痛和功能的改善情況。C 組手術間隔時間為 15 天至 1 年。因根據(jù)相關文獻[11]記載，手術間隔時間超過 1 年行 2 次手術，其前后 2 次手術的相關性減少，等同于 2 次單側膝關節(jié)置換。結果表明，3 組術后并發(fā)癥的發(fā)生率及術后 2 年時 HSS 評分差異均無統(tǒng)計學意義。雖然同期雙側膝關節(jié)置換存在麻醉及手術時間較長、術中失血量較多、麻醉的同時松止血帶可能引起血流動力學不穩(wěn)定等客觀因素，但筆者認為出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的原因與手術室基礎條件、手術醫(yī)生經(jīng)驗及熟練程度、規(guī)范化操作、麻醉技術及術后鎮(zhèn)痛等因素有關。

三、總手術時間、圍術期出血量比較

本研究中，3 組間比較總的手術時間沒有顯著差異，但同期手術組總輸血量明顯高于分期手術及分次手術組，這與 Thavarajah 等[12-14]的研究結果一致。說明盡管手術時間相同，同期手術對患者造成的創(chuàng)傷更大，需要的血液支持治療也更多。其原因可能與很多臨床醫(yī)生在無明確的客觀輸血指征情況下，主觀認為同期手術患者需要更多的血液儲備來更好地渡過圍手術期，所以通常在術中給予較多的預防性輸血有關，當然要明確其原因還有待于有良好設計的多中心隨機對照臨床試驗進一步證實。

總之，目前雙膝關節(jié)置換手術方案選擇仍存在很多爭議，而在手術并發(fā)癥、風險及術后功能等方面以上方案尚缺乏論證性更強的隨機對照研究，無法明確其差異。本研究結果表明，同期手術組患者術前的基礎條件比另外兩組相對較好，對手術具有更高的耐受性，可以縮短住院時間，同時適當?shù)臏p輕了患者的經(jīng)濟負擔，但有可能增加圍術期的出血量。術后雙膝功能恢復及術后并發(fā)癥 3 組間比較也無明顯差異。因此，對于年齡較大，術前合并癥多的患者我們主張行分期手術 ( 同一住院周期內(nèi)分期雙膝關節(jié)置換或不同住院周期均可 )，對于年齡較小、術前合并癥少或無合并癥的患者，我們主張一期手術。當然，術前各方面的充分準備，術中嫻熟的手術技巧，術后合理的功能鍛煉以及有效的并發(fā)癥防范都是手術成功的關鍵因素。

[1]Momohara S, Inoue E, Ikari K, et al. Efficacy of total joint arthroplasty in patients with established rheumatoid arthritis:improved longitudinal effects on disease activity but not on health-related quality oflife. Mod Rheumatol, 2011, 21(5):476-481.

[2]Garcia RM, Hardy BT, Kraay MJ, et al. Revision total knee arthroplasty for aseptic and septic causes in patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop Relat Res, 2010, 468(1): 82-89.

[3]Bullock DP, Sporer SM, Shirreffs TG Jr. Comparison of simultaneous bilateral with unilateral total knee arthroplasty in terms of perioperative complications. J Bone Joint Surg Am, 2003, 85-A(10):1981-1986.

[4]錢文偉, 翁習生, 林進, 等. 一期雙膝關節(jié)與單膝關節(jié)置換術圍手術期并發(fā)癥比較. 中華骨科雜志, 2008, 28(4):298-301.

[5]Balabaud L, Gaudias J, Boeri C, et al. Results of treatment of septic knee arthritis: a retrospective series of 40 cases. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2007, 15(4):387-392.

[6]徐浩, 郭璀璀, 王英振, 等. 全膝關節(jié)置換術圍手術期隱性失血的危險因素研究. 中華關節(jié)外科雜志(電子版), 2013, 7(3):341-345.

[7]Memtsoudis SG, Ma Y, González Della Valle A. Perioperative outcomes after unilateral and bilateral total knee arthroplasty. Nesthesiology, 2009, 111(6):1206-1216.

[8]Keating EM, Faris PM, Meding JB, et al. Comparison ofthe midvastus muscle-splitting approach with the median parapatellar approach in total knee arthroplasty. J Arthroplasty, 1999, 14(1):29-32.

[9]Ritter M, Mamlin LA, Melf CA. Outcome implications for the timing of bilateral total knee arthroplasties. Clin Orthop Relat Res, 1997, (345):99-105.

[10]Ritter MA, Albohm MJ, Keating EM, et al. Comparative outcomes of total joint arthroplasty. J Arthroplasty, 1995, 10(6):737-741.

[11]Vincent KR, Vincent HK. A multicenter examination of the Center for Medicare Services eligibility criteria in total-joint arthroplasty. Am J Phys Med Rehabil, 2008, 87(7):573-584.

[12]Thavarajah D, Davies A. A dislocated mobile bearing from a unicondylar knee replacement--a complication not to be missed. Ann R Coll Surg Engl, 2010, 92(1):W8-9.

[13]Hasegawa M, Sudo A, Fukuda A, et al. Dislocation of posteriorstabilized mobile-bearing knee prosthesis. A case report. Knee, 2006, 13(6):478-482.

[14]Witjes S, Van den Broek C, Ko?ter S, et al. Dislocation of the mobile bearing Component of a patellofemoral arthroplasty: a report of two cases. Acta Orthop Belg, 2009, 75(3):411-416.

( 本文編輯：李貴存 )

A comparison of effects of different surgical methods in bilateral total knee arthroplasty

LI Zu-tao, XU Jiang-bo, XU Wan-long, MIAO Xiao-gang, YUAN Hong. Graduate School, Xinjiang Medical University, Urumqi, Sinkiang, 830000, PRC

ObjectiveTo analyze the influence factors and compare the curative effects of simultaneous bilateral total knee arthroplasty ( TKA ) in 1 hospitalization period, staggered bilateral TKA in 1 hospitalization period or staggered bilateral TKA in 2 hospitalization periods.MethodsFrom 2003 to 2011, 378 patients undergoing simultaneous and staged bilateral TKA were enrolled in the study, among whom 352 patients were followed up for at least 2 years. All the patients were divided into 3 groups based on the surgical intervals, including group A of simultaneous bilateral TKA in 1 hospitalization period ( n=128 ), group B of staggered bilateral TKA in 1 hospitalization period ( n=118 ) and group C of staggered bilateral TKA in 2 hospitalization periods ( n=106 ). A retrospective review of each group was conducted to compare the preoperative factors, postoperative complications and differences of curative effects.ResultsThe average age in group A was ( 65.0±6.8 ) years old, who were older than ( 70.8±7.6 ) years old in group B and ( 70.2±7.7 ) years old in group C, and the differences were statistically signifcant ( P＜0.05 ). The differences in the average age between group B and group C were not statistically signifcant ( P＞0.05 ). The preoperative complications of group A were less than that in group B and group C, and the differences were statistically signifcant ( P＜0.05 ). The total duration of hospitalization was ( 13.6±3.2 ) d in group A, which was shorter than ( 22.5±6.2 ) d in group B and ( 27.4±7.3 ) d in group C, and the differences were statistically signifcant ( P＜0.05 ). The differences in the total duration of hospitalization between group B and group C were not statistically significant ( P＞0.05 ). The perioperative blood transfusion volume in group A was ( 732.4±375.1 ) ml, which was larger than ( 501.7±207.2 ) ml in group B and ( 510.9±208.8 ) ml in group C, and the differences were statisticallysignifcant ( P＜0.05 ). The differences in the perioperative blood transfusion volume between group B and group C were not statistically signifcant ( P＞0.05 ). The difference value between the preoperative Hospital for Special Surgery ( HSS ) score and the postoperative score was ( 32.9±12.3 ), ( 33.2±12.8 ) and ( 33.4±11.9 ) respectively in 3 groups. The total perioperative blood loss was ( 1071.6±112.3 ) ml, ( 986.4±121.7 ) ml and ( 1036.1±98.7 ) ml, and the total operation time was ( 171.9±30.1 ) min, ( 183.7±32.2 ) min and ( 182.7±32.4 ) min respectively. The differences in the postoperative complication and mortality rate were not statistically significant among the 3 groups ( P＞0.05 ).ConclusionsWith well preoperative preparation and reasonable patient selection, the same long-term curative results can be achieved in simultaneous bilateral TKA in 1 hospitalization period as in staggered bilateral TKA in 1 hospitalization period or in staggered bilateral TKA in 2 hospitalization periods.

Knee joint; Knee prosthesis; Arthroplasty, replacement, knee; Surgical procedures, operative; Treatment protocols

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.11.014

R687.4

830000 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學研究生學院 ( 李祖濤 )；830001 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨一科 ( 徐江波、徐萬龍、繆曉剛、袁宏 )

袁宏，Email: 710999438@qq.com

2013-12-08 )