許先芳 羅開民 侯志 卞娜 章凱 楊晨

. 臨床研究與實踐 Clinical research and practice .

針刺與中藥熏蒸加運動療法治療膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能障礙

許先芳 羅開民 侯志 卞娜 章凱 楊晨

目的 觀察針刺、中藥熏蒸加運動療法治療脛骨平臺骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙的臨床療效。方法將 84 例脛骨平臺骨折術(shù)后患者采用隨機數(shù)字表法分為兩組，行針刺、中藥熏蒸加運動療法的 ( 治療組 ) 56 例，行單純運動療法的 ( 對照組 ) 28 例。采用視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 評估患者疼痛改變，根據(jù) Harris 評分法標準進行康復(fù)評定。結(jié)果治療組治療前 VAS 評分 8.14±0.94，治療后 1.93±1.08；對照組治療前 VAS 評分 8.03±1.02，治療后 2.71±0.99，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05 )。治療組與對照組治療后的 VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05 )。膝關(guān)節(jié)功能改善總有效率比較，治療組為 96% ( 優(yōu)35 例，良 14 例，中 5 例，差 2 例 )，對照組為 82% ( 優(yōu) 12 例，良 7 例，中 4 例，差 5 例 )，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論與單純運動療法相比，針刺、中藥熏蒸加運動療法對治療脛骨平臺骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙療效更佳，值得臨床推廣應(yīng)用。

脛骨骨折；關(guān)節(jié)強直；運動療法，持續(xù)被動性；中藥療法

脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)周圍骨折中較常見的類型，2010 年 8 月以來，對我院 56 例脛骨平臺骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者臨床應(yīng)用針刺、中藥熏蒸加運動療法，取得了比較滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

采用了《實用骨科學(xué)》脛骨平臺骨折的診斷標準：X 線片顯示為脛骨平臺骨折內(nèi)固定術(shù)后；臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬及功能障礙等[1]。

納入標準：( 1 ) 符合上述診斷標準者；( 2 ) 年齡在 15～61 歲者；( 3 ) 病程在術(shù)后 2～4 個月者；( 4 ) 膝關(guān)節(jié)功能活動符合骨關(guān)節(jié)功能評定標準者[2]；( 5 ) 知情同意者。

排除標準：( 1 ) 術(shù)后傷口未愈合者；( 2 ) 合并中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)損傷者；( 3 ) 合并嚴重的心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病者；( 4 ) 孕婦、凝血功能障礙及重度糖尿病患者。

本組 84 例均為本院住院患者，采用隨機數(shù)字表法將這些患者分為治療組 ( 采用針刺、中藥熏蒸加運動療法 ) 和對照組 ( 采用單純運動療法 )。治療組56 例，男 36 例，女 20 例，年齡 15～56 歲，平均41 歲，病程 1～3 個月，左膝 23 例，右膝 33 例。運動療法組 28 例，男 17 例，女 11 例，年齡 20～61 歲，平均 45 歲，病程 1～4 個月，左膝 16 例，右膝 12 例。兩組病例的性別、年齡、病程等資料經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )，有可比性。兩組病例均在手術(shù)醫(yī)生醫(yī)囑功能訓(xùn)練后開始康復(fù)治療。

二、治療方法

1. 針刺、中藥熏蒸加運動療法組：( 1 ) 針刺：取患側(cè)對側(cè)的“肘縫穴”[3]。以左膝為例，取患者右側(cè)肘縫穴?！爸饪p穴”取穴方法：患者坐位或仰臥位，立掌 ( 略旋后 )，掌心向腹側(cè)，肘關(guān)節(jié)屈曲 120°，醫(yī)師用左手握住患者右手腕，在肱骨外上髁與尺骨鷹嘴尖之間的縫隙部位用指甲定出痕跡作為治療點，即“肘縫穴”。針刺手法：右手持針在治療點刺入縫隙內(nèi) 1.0～1.2 寸，在關(guān)節(jié)縫隙內(nèi)提插 5～10 次，同時囑患者主動做屈膝下蹲動作。反復(fù)幾次，疼痛減輕后正常行走，留針 30 min，每天1 次。( 2 ) 中藥熏蒸：起針后用大連鵬達中藥熏蒸床( 型號 SZ～88I ) 對患側(cè)膝關(guān)節(jié)中藥熏蒸治療 ( 藥物配方為：紅花 30 g、伸筋草 35 g、透骨草 35 g、乳香 20 g、沒藥 20 g、海桐皮 30 g、清風藤 35 g、杜仲20 g、牛膝 25 g )，將所有藥物裝入布袋后放入加熱器皿，器皿內(nèi)加入 1000 ml 水，打開加熱開關(guān)，溫度一般設(shè)定為 45 ℃，或以患者皮膚耐受為準。每日1 次，每次 45 min，15 天為一個療程。( 3 ) 運動療法：囑患者每天主動運動加膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動關(guān)節(jié)活動 ( continue passive motion，CPM ) ( 具體方法見運動療法組 )。治療 50 天統(tǒng)計療效。

2. 運動療法組：采用患者主動運動加膝關(guān)節(jié)CPM 相結(jié)合，囑患者進行股四頭肌等張等長及靜力收縮訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)及足趾功能鍛煉，強度以患者耐受為準。另外，開始應(yīng)用膝關(guān)節(jié) CPM 進行治療，運動頻率：60～90 s 為 1 個周期，患膝活動度從 10°～30° 開始，逐步增大至患者能耐受疼痛的最大角度( 增加角度為 5°～10° )，每次 60 min，每日 1 次。

三、療效評價

采用視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )[4]評估患者疼痛改變，疼痛范圍以 0～10 分為標準，具體分級為：0 分為無痛；≤3 分為輕微疼痛，患者能耐受；≥4 分為疼痛且影響睡眠，勉強耐受；≥7 分為有漸強烈的疼痛感，難以忍受。

根據(jù) Harris 評分法[5]標準進行康復(fù)評定，優(yōu)：無肌肉萎縮，膝關(guān)節(jié)伸屈范圍達 130°～140°，并可以參加生產(chǎn)勞動及工作；良：有輕微肌肉萎縮，無明顯癥狀與體征，膝關(guān)節(jié)伸屈可達 100°～120°，不妨礙日常生活；中：癥狀和體征減輕，膝關(guān)節(jié)主動伸屈達 70°～90°，功能活動受一定影響；差：癥狀和體征無明顯改善，關(guān)節(jié)主動伸屈＜60°。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用 x-±s 表示，治療前后比較采用配對 t 檢驗，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

將 84 例脛骨平臺骨折術(shù)后患者采用隨機數(shù)字表法分為兩組，行針刺、中藥熏蒸加運動療法的 ( 治療組 ) 56 例，行單純運動療法的 ( 對照組 ) 28 例。膝關(guān)節(jié)疼痛 VAS 評分比較，治療組治療前 VAS 評分8.14±0.94，治療后 1.93±1.08；對照組治療前 VAS評分 8.03±1.02，治療后 2.71±0.99，治療組與對照組治療后膝關(guān)節(jié)疼痛的 VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05 ) ( 表 1 )。

膝關(guān)節(jié)功能改善總有效率比較，治療組為 96% ( 優(yōu) 35 例，良 14 例，中 5 例，差 2 例 )，對照組為82% ( 優(yōu) 12 例，良 7 例，中 4 例，差 5 例 )，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表 2 )。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛 VAS 評分比較 ( 分，x-±s )Tab.1 Comparison of the VAS scores of knee pain between the 2 groups ( points, x-±s )

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較 ( 例 )Tab.2 Comparison of the knee function between the 2 groups ( case )

討 論

膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜、負重最大的關(guān)節(jié)。由于股骨遠端有豐富的肌肉組織，膝關(guān)節(jié)在遭受強大的直接或間接暴力時容易骨折。膝關(guān)節(jié)骨折的同時多伴有關(guān)節(jié)囊、韌帶、血管等軟組織損傷，并以脛骨平臺及脛骨髁部的粉碎性骨折多見，很難達到完美內(nèi)固定，從而造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及功能障礙。另外，骨折或手術(shù)創(chuàng)傷易發(fā)生出血，從而發(fā)生組織間的粘連[6]，造成膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛的同時也影響膝關(guān)節(jié)屈伸。加之長時間制動，導(dǎo)致骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬。

《靈樞·官針》有言：“九針之宜，各有所為，病痹氣痛而不去者，取以毫針；病水腫而不能通關(guān)節(jié)者，取以大針；巨刺者，左取右，右取左?！彼赃x取與患側(cè)膝關(guān)節(jié)對應(yīng)的健側(cè)“肘縫穴”，而取“肘縫穴”也符合董氏[7]針灸的和諧對應(yīng)針法，即“上病下取，左病右取”、“肘與膝相對應(yīng)”。在“肘縫穴”進針得氣后，邊行針邊囑患者活動患側(cè)膝關(guān)節(jié)，癥狀即可減輕，表示“肘縫穴”與患膝之氣互相通應(yīng)，疏通了關(guān)節(jié)周圍經(jīng)絡(luò)，使“經(jīng)氣流通，通則不痛”，從而達到了疏導(dǎo)與平衡作用。《靈樞·經(jīng)脈》云：“骨為干，脈為管，筋為剛，肉為墻?！蓖瑫r配合患者主動運動及 CPM治療，CPM 治療可明顯改善骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙[8]，能促進關(guān)節(jié)腔積液的吸收、粘連松解，提高肌肉強度及韌帶功能，防止肌肉萎縮，使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增強，活動度增加，從而達到了《素問·生氣通天論》中所言：“骨正筋柔，氣血以流，腠理以密”。另外，再配合中藥熏蒸治療，通過藥物的熱效應(yīng)使患部血管擴張，血液循環(huán)得以改善，從而加快了炎性代謝產(chǎn)物的排泄，促進炎性致痛因子的吸收?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“摩之浴之”之說，《理渝驕文》也曾指出“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。本中藥配方功能活血化瘀、祛風除濕、補腎壯骨，不僅減輕了膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，還改善了組織間的粘連，增加了關(guān)節(jié)活動度，加速了膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，增強了關(guān)節(jié)的抗病能力。

本研究通過針刺與中藥熏蒸配合運動療法以達到疏通經(jīng)絡(luò)，通利關(guān)節(jié)，抗炎消腫，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的。本研究結(jié)果提示，針刺、中藥熏蒸加運動療法對脛骨平臺骨折術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能恢復(fù)療效要明顯優(yōu)于單純運動療法，不僅改善了膝關(guān)節(jié)功能活動，提高了患者的生活質(zhì)量，而且縮短了治病療程，值得臨床推廣應(yīng)用。

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( 本文編輯：王萌 李貴存 )

Acupuncture, herbal fumigation and kinesitherapy for postoperative dysfunction of the knee joint

XU Xian-fang, LUO Kai-min, HOU Zhi, BIAN Na, ZHANG Kai, YANG Chen. The second Hospital of Tangshan City, Tangshan, Hebei, 063000, PRC

ObjectiveTo observe the clinical results of acupuncture, herbal fumigation and kinesitherapy in the treatment of knee joint dysfunction after the operation for tibial plateau fractures.MethodsA total of 84 patients with knee joint dysfunction after the operation for tibial plateau fractures were randomly divided into 2 groups, including the treatment group of needle acupuncture, herbal fumigation and kinesitherapy ( n=56 ) and the control group of simple kinesitherapy ( n=28 ). The Visual Analogue Scale ( VAS ) was used for pain assessment, and the Harris score standard for rehabilitation evaluation.ResultsThe VAS scores were 8.14±0.94 points and 1.93±1.08 points before and after the treatment respectively in the treatment group, with statistically significant differences ( P＜0.05 ). The VAS scores were 8.03±1.02 points and 2.71±0.99 points before and after the treatment respectively in the control group, with statistically signifcant differences ( P＜0.05 ). The differences in the VAS score after the treatment were statistically significant between the 2 groups ( P＜0.05 ). The total improvement rates of knee joint function were 96% and 82% in the treatment group and the control group respectively, with statistically signifcant differences. The results were excellent in 35 cases, good in 14 cases, fair in 5 cases and poor in 2 cases in the treatment group, and excellent in 12 cases, good in 7 cases, fair in 4 cases and poor in 5 cases in the control group.ConclusionsWhen compared with that of the simple kinesitherapy, the curative outcomes of acupuncture, herbal fumigation and kinesitherapy are better in the treatment of knee joint dysfunction after the operation for tibial plateau fractures, which is worthy of clinical application.

Tibial fractures; Ankylosis; Motion therapy, continuous passive; Drug therapy ( TCD )

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.11.017

R687.4

唐山市科學(xué)技術(shù)指導(dǎo)計劃項目 ( 13130245b )

063000 河北省唐山市第二醫(yī)院

2014-04-08 )