王金鋒 楊麗娟

. 病例報告 Case report .

兒童橈骨遠端骨骺損傷致尺骨撞擊征一例報告

王金鋒 楊麗娟

尺骨撞擊綜合征是由于腕尺側(cè)月骨、三角骨與尺骨頭撞擊所引起的腕部創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病，其病理過程早期為軟骨改變、骨髓水腫，晚期可導致不可逆性骨壞死及骨關(guān)節(jié)炎，導致嚴重的功能障礙[1]。隨著臨床醫(yī)生對該病的認識不斷提高，國內(nèi)外相關(guān)報道也逐漸增多，但仍有部分臨床醫(yī)生及影像科醫(yī)生對此征的認識不足，導致診治不及時等情況發(fā)生。尤其是兒童橈骨遠端骨骺損傷的患兒，傷后缺少遠期隨訪，使其因骨骺生長停滯導致橈骨短縮，進而形成尺骨與橈骨生長不同步，尺骨較橈骨長而撞擊腕骨，導致尺腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病甚至骨壞死，給患者造成極大的痛苦。對該病早期診斷及治療可明顯降低致殘率。

臨床資料

患者，女，17 歲，因左腕部無力、疼痛不適 3 年余就診。9 年前因摔傷左腕部，于外院診斷為左腕部骨骺損傷，給予手法復位石膏外固定治療 4 周，拆除石膏，功能鍛煉，骨折愈合良好，無腕關(guān)節(jié)功能障礙。近 3 年來患者自覺左腕關(guān)節(jié)無力，并伴有輕度疼痛不適感，曾于多家醫(yī)院就診，考慮橈骨遠端骨折后遺癥，給予制動、活血、消腫藥物等對癥治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，后來本院就診。查體：腕關(guān)節(jié)無明顯腫脹、畸形，遠端橈尺關(guān)節(jié)在旋轉(zhuǎn)及尺偏活動時出現(xiàn)彈響感，背外側(cè)壓痛，腕尺側(cè)壓力試驗陽性。腕關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片檢查顯示尺骨正向變異，變異長度約為 5 mm，下尺橈關(guān)節(jié)間隙明顯增寬，行對側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片對比，顯示尺骨無明顯變異。擬診斷為尺骨撞擊綜合征 ( 圖 1～4 )。

討 論

尺骨撞擊綜合征最早是由 Milch[2]在 1941 年研究橈骨遠端骨折畸形愈合后腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛時描述的，直到80 年代后期才逐漸引起重視，它是由于尺腕關(guān)節(jié)負荷增高引起腕尺側(cè)疼痛的臨床綜合征，通常認為與創(chuàng)傷后引起的尺骨正向變異有關(guān)[3]。

1. 病因：( 1 ) 先天性尺骨陽性變異 ( 尺骨遠端關(guān)節(jié)面長于橈骨遠端關(guān)節(jié)面 2 mm 以上 )；( 2 ) 橈骨遠端骨骺提前閉合，橈骨遠端骨折、腫瘤、感染導致橈骨頭或橈骨干切除后橈骨短縮；( 3 ) 尺骨莖突骨折不連或尺骨莖突過長等造成遠端尺腕關(guān)節(jié)不平整，均是此征的易感因素[4]。

2. 發(fā)病機制：正常情況下，遠端尺橈關(guān)節(jié)處的尺橈關(guān)節(jié)面基本處于同一平面，根據(jù) Palmer 等[5]研究，此時腕關(guān)節(jié) 80% 的運動力由橈骨傳導，20% 由尺骨傳導。但尺骨遠端長度變化 1 mm 就會使尺腕部負荷增加 25%。增加的運動負荷作用于腕三角纖維軟骨復合體 ( triangular fibrocartilage complex，TFCC )、月骨近端尺側(cè)關(guān)節(jié)面導致TFCC 病變，月骨、遠端尺骨軟骨軟化[6]，進展期遠端尺橈骨、尺橈關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎[7]。

圖1 復位前左腕關(guān)節(jié)側(cè)位片，關(guān)節(jié)面無明顯損傷，骨折線經(jīng)骨骺向掌側(cè)脫位圖 2 復位后左腕關(guān)節(jié)正位片，關(guān)節(jié)面完整圖 3 傷后 9 年左腕關(guān)節(jié)正位片，示尺骨遠端關(guān)節(jié)面明顯超出下尺橈關(guān)節(jié)乙狀切跡最遠端關(guān)節(jié)面，同時可以看到下尺橈關(guān)節(jié)間隙明顯增寬圖 4 同一患者右腕關(guān)節(jié)正位片F(xiàn)ig.1 The lateral X-ray of the left wrist joint before reduction showed no severe injuries of the articular surface and palmar dislocations with the fracture line through the epiphysisFig.2 The anteroposterior X-ray of the left wrist joint after reduction showed intact articular surfaceFig.3 The anteroposterior X-ray of the left wrist joint at 9 years after injuries showed the distal ulnar articular surface was obviously beyond the distal articular surface of the sigmoid notch in the distal radioulnar joint, with signifcantly widened gap in the distal radioulnar jointFig.4 The anteroposterior X-ray of the right wrist joint of the same patient

3. 影像學表現(xiàn)：( 1 ) X 線片，采用 Gelberman 等[8]的平行線法即尺骨頭關(guān)節(jié)面的平行線與乙狀切跡最遠端關(guān)節(jié)面的平行線之間的位置距離差，尺骨頭長于橈骨為陽性變異，短于橈骨為陰性變異，兩者相等為中性變異；( 2 ) MRI 對骨損傷病理變化敏感，病變早期骨質(zhì)水腫表現(xiàn)為骨皮質(zhì)下的灶性長 T1長 T2信號，月骨近側(cè)尺側(cè)面或三角骨近側(cè)橈側(cè)面骨髓水腫像，病變晚期出現(xiàn)骨皮質(zhì)下邊緣銳利的圓形、類圓形病灶。

4. 診斷標準：( 1 ) 有腕部外傷史及特殊手部作業(yè)史；( 2 ) 腕部尺側(cè)疼痛、無力感，腕部旋轉(zhuǎn)或尺偏、受壓時腕部尺側(cè)疼痛，腕部活動受限；( 3 ) 遠側(cè)尺橈關(guān)節(jié)區(qū)域彈響、壓痛，尤其在尺腕關(guān)節(jié)間隙的背側(cè)和外側(cè)；( 4 ) 腕部 X 線攝片可見尺骨相對于橈骨長出 2 mm 以上，尺骨正向變異，下尺橈關(guān)節(jié)間隙增寬；( 5 ) MRI 檢查可以發(fā)現(xiàn)月骨、三角骨、尺骨頭及 TFCC 的信號改變[9]。

尺骨撞擊綜合征的發(fā)病率較低，臨床誤診、漏診率極高，原因主要是臨床醫(yī)生對該病的理解及認識程度低，只有專業(yè)性強的手外科或關(guān)節(jié)外科醫(yī)師認識程度較高。另外，影像科醫(yī)師不能認真細致地讀片，容易忽視本就已經(jīng)存在的尺骨陽性變異，進而導致一些僅僅依靠影像診斷來判斷疾病的醫(yī)師更無法意識到該疾病的存在。對于尺骨陰性或中性變異，臨床癥狀又比較典型者，建議行腕關(guān)節(jié)MRI 檢查，通過對腕三角骨及月骨損傷后信號的異常改變，輔助診斷。橈骨遠端骨骺損傷是兒童骨骺損傷中最常見的部位，多發(fā)于男孩，男女比例約為 3∶1[10]，因骨骺及骺板損傷處理不當，造成橈骨遠端生長紊亂，導致橈骨短縮或成角畸形。其多因骨折漏診、復位后再移位而未能得到及時處理或因骨骺損傷后反復手法復位，骨骺血運遭到破壞，進而導致骨骺早期閉合，生長停滯所致。骨骺生長停滯發(fā)生的時間越早，后遺畸形越明顯。筆者建議，在處理橈骨遠端骨骺損傷時，應避免反復、多次、甚至是粗暴的手法復位，以免對骨骺或骺板造成二次損傷，導致骨骺血運遭受破壞，骨骺生長停滯甚至畸形愈合。

[1]徐艷惠, 李石玲, 王志善, 等. 尺側(cè)腕部撞擊綜合征的影像學特點. 中國醫(yī)學影像技術(shù), 2010, 26(11):2156-2159.

[2]Milch H. Cuff resection of the ulna for malunited colles’fracture. J Bone Joint Surg Am, 1941, 23(2):311-313.

[3]Palmer AK. Triangular fibrocartilage complex lesions: a classifcation. J Hand Surg Am, 1989, 14(4):594-606.

[4]Cerezal L, del Pi?al F, Abascal F, et al. Imaging findings in ulnar-sided wrist impaction syndromes. Radiographics, 2002, 22(1):105-121.

[5]Palmer AK, Werner FW. Biomechanics of the distal radioulnar joint. Clin Orthop Relat Res, 1984, (187):26-35.

[6]Palmer AK. Triangular fbrocartilage disorders: injury patterns and treatment. Arthroscopy, 1990, 6(2):125-132.

[7]Steinborn M, Schürmann M, Staebler A, et al. MR imaging of ulnocarpal impaction after fracture of the distal radius. AJR Am J Roentgenol, 2003, 181(1):195-198.

[8]Gelberman RH, Salamon RB, Jurist JM, et al. Ulnar variance in kienb?ck’s disease. J Bone Joint Surg (Am), 1975, 57(5): 674-676.

[9]宋海濤, 田萬成, 盧全忠. 等. 尺骨撞擊綜合征的特點及早期診斷. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2006, 8(8):706-709.

[10]李連永, 李祁偉. 小兒橈骨遠端骨骺損傷的診治. 中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志, 2012, 19(7):9.

( 本文編輯：王萌 李貴存 )

Juvenile ulnar impingement caused by distal radial epiphyseal injuries: 1 case report

WANG Jin-feng, YANG Li-juan. Department of Orthopedics, the 404th Hospital of CPLA, Weihai, Shandong, 264200, PRC

To investigate the clinical characteristics of ulnocarpal impingement syndrome in children induced by distal radial epiphyseal injuries in long term. A retrospective analysis of one child with distal radial epiphyseal injuries combined with dislocations was performed. The child had a sore wrist at 6 years after manual reduction. The diagnosis of ulnar impingement was confrmed according to the patient history, symptoms, physical signs and radiological examinations of bilateral wrist joints. Ulnar impingement would occur in children with distal radial epiphyseal injuries in long term. Repeated manual reduction should be avoided in children with distal radial epiphyseal injuries, in order to minimize secondary epiphyseal injuries and reduce the risk of early epiphyseal closure. Furthermore, the growth imbalance of the ulna and radius in long term would be avoided and the risk of ulnar impingement in the wrist joint would be reduced. Clinical surgeons should pay great attention to the early diagnose and treatmont which could signifcantly lower the disability rate.

Wrist; Epiphyses; Ulna; Radius; Osteochondrodysplasias

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.11.019

R683.4

264200 威海，解放軍第四○四醫(yī)院骨二科 ( 王金鋒 ) ；264200 山東，威海市婦幼保健院 ( 楊麗娟 )

2014-09-04 )