江海濱 白倫浩 蘇伊拉

. 臨床研究與實(shí)踐 Clinical research and practice .

股骨雙隧道雙束異體肌腱保留殘端重建后交叉韌帶

江海濱 白倫浩 蘇伊拉

目的探討股骨雙隧道雙束異體肌腱保留殘端重建后交叉韌帶的臨床療效。方法2011 年1 月至 2012 年 1 月，我院對(duì) 56 例后交叉韌帶斷裂患者行股骨雙隧道雙束異體肌腱保留殘端重建后交叉韌帶術(shù)?；颊吣挲g 18～52 歲，平均 32.7 歲。男 30 例，女 26 例。術(shù)前國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì) ( international knee documentation committee，IKDC ) 評(píng)分 ( 46.6±3.7 ) 分，Lysholm 評(píng)分 ( 50.5±4.2 ) 分。結(jié)果本組病例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為 12～18 個(gè)月，平均 14.6 個(gè)月。術(shù)后 IKDC 評(píng)分 ( 89.2±2.3 ) 分，Lysholm 評(píng)分 ( 91.5± 2.7 ) 分，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )。結(jié)論股骨雙隧道雙束異體肌腱保留殘端重建后交叉韌帶能有效改善膝關(guān)節(jié)的功能及穩(wěn)定性。

后交叉韌帶；修復(fù)外科手術(shù)；移植，同種

后交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一，可防止脛骨過(guò)度后移及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。后交叉韌帶嚴(yán)重?fù)p傷或斷裂可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，引起膝關(guān)節(jié)功能障礙，加速膝關(guān)節(jié)退變。近年來(lái)由于生活節(jié)奏的加快，后交叉韌帶損傷的患者也逐漸增多。隨著對(duì)后交叉韌帶解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)研究的不斷深入，關(guān)節(jié)鏡下重建后交叉韌帶已成為治療后交叉韌帶損傷的主要方法。2011 年 1 月至 2012 年 1 月，本院為 56 例后交叉韌帶斷裂患者行關(guān)節(jié)鏡下股骨雙隧道雙束異體肌腱保留殘端后交叉韌帶重建，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 56 例中，男 30 例，女 26 例。年齡 18～52 歲，平均 32.7 歲。致傷原因：交通傷 32 例，運(yùn)動(dòng)傷 6 例，摔傷 18 例。病程 7 天～ 3 個(gè)月。單純后交叉韌帶斷裂 29 例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的10 例，合并半月板損傷的 17 例?；颊呷朐簳r(shí)均有膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等癥狀。術(shù)前國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì) ( international knee documentation committee，IKDC ) 評(píng)分 ( 46.6±3.7 ) 分，Lysholm 評(píng)分 ( 50.5±4.2 ) 分。術(shù)前膝關(guān)節(jié) MRI 提示后交叉韌帶斷裂及合并傷。

二、植入物準(zhǔn)備

選擇合適的異體肌腱 ( 由山西骨組織庫(kù)提供 )，游離端用可吸收線編織縫合 3 cm，用 10 kg 力量持續(xù)牽拉 1 min，含 8 萬(wàn)單位慶大的生理鹽水浸泡20 min。

三、手術(shù)方法

患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲 90°。取膝關(guān)節(jié)的前內(nèi)、前外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，清理病變滑膜并修復(fù)半月板等合并傷。應(yīng)用后交叉韌帶剝離器分離脛骨止點(diǎn)周?chē)幕ぜ瓣P(guān)節(jié)囊，不剝除后交叉韌帶殘端及其表面的滑膜。安裝脛骨定位器，沿定位器的脛骨尖端向脛骨平臺(tái)尖端鉆入 1 枚定位針，取下定位器，應(yīng)用與植入肌腱直徑相等的空心鉆沿定位針鉆脛骨隧道。經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，在后交叉韌帶前外側(cè)束及后內(nèi)側(cè)束附著點(diǎn)處分別鉆股骨隧道。將選定的異體肌腱引入骨道，脛骨及股骨端應(yīng)用可吸收擠壓釘固定。

四、術(shù)后處理

手術(shù)完畢后膝關(guān)節(jié)均留置引流管，冰敷 24 h，患肢均用彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后 24 h 拆除彈力繃帶，拔除引流管。術(shù)后患肢佩戴使脛骨近端前移的可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具，術(shù)后第 1 天囑患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝泵練習(xí)，術(shù)后第 1～4 周患膝在 0°～30° 主動(dòng)屈伸鍛煉。術(shù)后第 6 周主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)至90°，術(shù)后第 8 周主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)至 120°，術(shù)后第3 個(gè)月正常行走及屈伸運(yùn)動(dòng)。

五、隨訪觀察項(xiàng)目

所有患者均獲定期隨訪，每次隨訪時(shí)檢查后抽屜實(shí)驗(yàn)，應(yīng)用 IKDC 評(píng)分及 Lysholm 評(píng)分對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組數(shù)據(jù)均以 x-±s 表示，計(jì)量資料采用 t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為 12～18 個(gè)月，平均 14.6 個(gè)月。所有患者均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)及手術(shù)切口感染。患者 IKDC 評(píng)分由術(shù)前 ( 46.6± 3.7 ) 分提高至術(shù)后 ( 89.2±2.3 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；Lysholm 評(píng)分由術(shù)前 ( 50.5±4.2 ) 分提高至術(shù)后 ( 91.5±2.7 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后評(píng)分比較 ( x-±s )Tab.1 Comparison of the preoperative and postoperative scores of the patients ( x-±s )

討 論

后交叉韌帶是保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一，它可以維持膝關(guān)節(jié)的后向及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，提供限制脛骨后移 95% 的控制力[1]。與前交叉韌帶相比，后交叉韌帶損傷發(fā)生率低，主要見(jiàn)于交通及運(yùn)動(dòng)傷。后交叉韌帶損傷后引起不同程度的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)其它結(jié)構(gòu)如半月板、關(guān)節(jié)軟骨等的損傷。由于后交叉韌帶長(zhǎng)期承受拉力導(dǎo)致其損傷后自行修復(fù)能力較差。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為后交叉韌帶損傷保守治療效果較差。目前，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建是治療后交叉韌帶損傷的主要方法。

后交叉韌帶可分為前外側(cè)束和后內(nèi)側(cè)束。前外側(cè)束在屈膝位時(shí)處于緊張狀態(tài)，后內(nèi)側(cè)束在伸膝位時(shí)處于緊張狀態(tài)。Race 等[2]研究表明膝關(guān)節(jié)在30°～120° 范圍內(nèi)屈曲時(shí)前外側(cè)束對(duì)限制脛骨后移起主要作用，而在深度屈膝位時(shí)后內(nèi)側(cè)束對(duì)限制脛骨后移起主要作用。生物力學(xué)研究表明后交叉韌帶的前外側(cè)束和后內(nèi)側(cè)束在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中交替發(fā)揮后向穩(wěn)定作用。Bennett 等[3]研究表明雙束重建后交叉韌帶比單束重建在全范圍伸曲時(shí)生物力學(xué)的完整性更接近正常膝關(guān)節(jié)。Whiddon 等[4]認(rèn)為相對(duì)于單束重建，雙束重建能提供更穩(wěn)定的療效。

隨著生物材料的發(fā)展，后交叉韌帶重建可選用自體肌腱、同種異體肌腱及人工韌帶等，由于人工韌帶的長(zhǎng)期療效不確切，同種異體肌腱已成為替代自體肌腱的主要移植物。雙束重建后交叉韌帶時(shí)所需肌腱的量較大，自體肌腱來(lái)源受限，不可反復(fù)取材，但異體肌腱可根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的需要進(jìn)行取材，不受肌腱來(lái)源的限制。應(yīng)用異體肌腱的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，不破壞肌腱原有的功能，術(shù)后患肢肌力恢復(fù)較快。雖然異體肌腱可增加免疫排異反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]，使手術(shù)切口延遲愈合，但目前采用深低溫( -70 ℃～-80 ℃ ) 保存異體肌腱可以使其抗原性大大降低，減少免疫排斥反應(yīng)，而基本不破壞韌帶本身的生物力學(xué)性能。

后交叉韌帶不僅具有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的功能，還具有本體感覺(jué)的功能。后交叉韌帶損傷后本體感覺(jué)的恢復(fù)有賴于本體感受器的殘留和再生。在重建后交叉韌帶時(shí)盡可能多地保留后交叉韌帶的殘端及其周?chē)幕そM織有利于術(shù)后本體感覺(jué)的恢復(fù)。后交叉韌帶的殘端及其周?chē)幕た杉铀僖浦参锏难芑晚g帶化，促進(jìn)移植物與骨隧道之間的腱骨愈合。此外殘留的纖維及滑膜對(duì)骨隧道有一定的封閉作用，可減少關(guān)節(jié)液向骨隧道的滲漏。

總之，股骨雙隧道雙束異體肌腱保留殘端重建后交叉韌帶能有效改善膝關(guān)節(jié)的功能及穩(wěn)定性。

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( 本文編輯：李貴存 )

Double-bundle allograft tendon reconstruction of posterior cruciate ligament with double-femur-tunnel and remnant preservation

JIANG Hai-bin, BAI Lun-hao, SU Yi-la. Department of Joint Surgery and Sports Medicine, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang, Liaoning, 110022, PRC

ObjectiveTo investigate the clinical effects of double-bundle allograft tendon reconstruction of posterior cruciate ligament ( PCL ) with double-femur-tunnel and remnant preservation.MethodsFrom January 2011 to January 2012, 56 patients with PCL rupture were treated by double-bundle allograft tendon reconstruction of PCL with double-femur-tunnel and remnant preservation. Their average age was 32.7 years old ( range: 18-52 years ). There were 30 males and 26 females. The preoperative International Knee Documentation Committee ( IKDC ) score was ( 46.6±3.7 ), and the Lysholm score was ( 50.5±4.2 ).ResultsAll the patients were followed up for an average period of 14.6 months ( range: 12-18 months ). The postoperative IKDC score was ( 89.2±2.3 ), and the Lysholm score was ( 91.5±2.7 ).ConclusionsThe function and stability of the knee will be effectively improved by double-bundle allograft tendon reconstruction of PCL with double-femur-tunnel and remnant preservation

Posterior cruciate ligament; Reconstructive surgical procedures; Transplantation, homologous

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.11.016

R687.4

110022 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)病房

白倫浩，Email: bailh@sj-hospital.org

2013-12-23 )