宋紅星 于 波 沈惠良 于 方 付勝良

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Wallis 動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病 52 例報(bào)告

宋紅星 于 波 沈惠良 于 方 付勝良

目的 探討 Wallis 系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病的中期臨床療效及適應(yīng)證。方法回顧性分析2007 年 5 月至 2012 年 3 月，應(yīng)用 Wallis 棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療的腰椎退行性病變共 52 例，男 27 例，女25 例；年齡 38～64 歲，平均 47.3 歲。其中 L4～5單節(jié)段 48 例，L4～S1雙節(jié)段 4 例，均行腰椎開(kāi)窗減壓 Wallis系統(tǒng)置入。觀察術(shù)前及術(shù)后視覺(jué)疼痛評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )、Oswestry 殘障指數(shù)評(píng)分 ( oswestry disability index，ODI ) 及下腰痛 ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 評(píng)分變化情況，并測(cè)量術(shù)前及術(shù)后病變節(jié)段活動(dòng)范圍 ( range of motion，ROM ) 及椎間盤(pán)后高度 ( posterior disc height，PDH )。結(jié)果術(shù)后隨訪 24～36 個(gè)月，平均 28.3 個(gè)月。手術(shù)時(shí)間 70～230 min，平均 113.2 min。術(shù)中出血量 20～300 ml，平均 82.6 ml。手術(shù)節(jié)段 PDH，術(shù)前 ( 7.80±3.2 ) mm，末次隨訪時(shí) ( 7.20±0.7 ) mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P=0.09 )，VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分和 JOA 評(píng)分術(shù)前分別為：( 7.60±1.0、39.0±3.3 和 17.5±2.4 )，末次隨訪分別為：( 1.70±0.6、17.7±0.3 和 25.6±0.7 )，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P 分別為 0.003、0.005 和 0.007 )。1 例腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)，保守治療緩解；另 1 例腰椎管狹窄癥患者術(shù)后癥狀改善不明顯，改行腰椎全椎板減壓椎間融合固定術(shù)，癥狀緩解。其余病例末次隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)假體移位等并發(fā)癥，隨訪期間亦未出現(xiàn)節(jié)段不穩(wěn)或鄰近節(jié)段嚴(yán)重退變。結(jié)論應(yīng)用 Wallis 動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病，能保留手術(shù)節(jié)段腰椎的活動(dòng)度，中期隨訪療效良好，其主要適應(yīng)證為退變不嚴(yán)重的腰椎管狹窄癥。

椎管狹窄；椎間盤(pán)退行性變；腰椎；脊柱

腰椎管狹窄癥傳統(tǒng)手術(shù)主要采用后路椎管減壓術(shù)，若術(shù)前存在腰椎不穩(wěn)或術(shù)中減壓破壞了腰椎穩(wěn)定性，則須行腰椎植骨融合、椎弓根釘固定術(shù)。此術(shù)式融合節(jié)段活動(dòng)喪失，鄰近節(jié)段應(yīng)力增加，術(shù)后有導(dǎo)致鄰近節(jié)段加速退變的可能。Wallis ( Abbott 公司，美國(guó) ) 和 Coflex ( Paradigm 公司，美國(guó) ) 等棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)就是針對(duì)上述問(wèn)題設(shè)計(jì)并應(yīng)用于臨床的。由于其可以保留腰椎被固定節(jié)段的活動(dòng)性及解剖結(jié)構(gòu)的完整性，同時(shí)維持固定節(jié)段的穩(wěn)定性，改善腰椎節(jié)段間的應(yīng)力傳導(dǎo)，對(duì)相鄰節(jié)段退變可能有緩解作用，而且手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，因而在臨床上得到較多應(yīng)用[1-4]。本研究回顧了 2007 年 5 月至 2012 年 3 月，我科用 Wallis 系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病 52 例的臨床資料，探討其中期臨床療效及優(yōu)勢(shì)。

資料與方法

一、一般資料

本組 52 例，男 27 例，女 25 例，年齡 38～64 歲，平均 47.3 歲。第一診斷為腰椎管狹窄癥31 例，其余為巨大腰椎間盤(pán)突出癥患者，其中 L4～5單節(jié)段 48 例，L4～S1雙節(jié)段 4 例。全部患者在入院前均經(jīng)過(guò)正規(guī)理療、按摩、牽引和服用非甾體抗炎止痛藥等保守治療而效果不佳。

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次接受腰椎減壓 Wallis 固定的腰椎管狹窄癥或腰椎間盤(pán)突出癥者；癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)一致者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：I° 以上腰椎滑脫者；伴有腰椎峽部裂者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。

二、療效評(píng)估

所有患者在術(shù)前除常規(guī)檢查外，均行腰椎正側(cè)位 X 線片、過(guò)伸過(guò)屈動(dòng)力位 X 線片檢查，影像學(xué)檢查狹窄節(jié)段與患者癥狀、體征一致，所有患者均不存在 I° 以上腰椎滑脫。術(shù)前、術(shù)后需要觀察的內(nèi)容包括：( 1 ) 視覺(jué)疼痛評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )；( 2 ) 日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分 ( Japanese orthopaedic association，JOA )；( 3 ) Oswestry 殘障指數(shù)評(píng)分 ( oswestry disability index，ODI )，以上 3 項(xiàng)內(nèi)容均由非術(shù)者采用問(wèn)卷填表的方法取得資料[5]；( 4 )病變節(jié)段活動(dòng)范圍 ( range of motion，ROM )：過(guò)伸( 或過(guò)屈 ) 位 X 線上沿椎體上緣和椎體下緣作平行終板的連線，相交的夾角即為過(guò)伸 ( 或過(guò)屈 ) 位時(shí)活動(dòng)角度，ROM＝過(guò)伸位角度＋過(guò)屈位角度 ( 圖 1 )；( 5 )椎間盤(pán)后高度 ( posterior disc height，PDH )：取病變節(jié)段上位椎體后下緣和下位椎體后上緣的垂直距離即為該節(jié)段的 PDH ( 圖 2 )。( 4 ) 和 ( 5 ) 數(shù)據(jù)由一位非術(shù)者直接在 PACS 系統(tǒng)上進(jìn)行測(cè)量，每例重復(fù)測(cè)量 3 次，取平均值。

患者術(shù)前、術(shù)后 3、12、24、36 個(gè)月時(shí)進(jìn)行VAS、ODI 及 JOA 評(píng)分，并復(fù)查腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位 X 線片，并對(duì)影像學(xué)資料進(jìn)行觀察及 PDH 和ROM 測(cè)量。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 x-±s 表示，比較采用配對(duì) t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為 70～230 min，平均 113.2 min。失血量 20～300 ml，平均82.6 ml。Wallis 棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)型號(hào)應(yīng)用較多的是 8 mm，其次是 10 mm。所有病例術(shù)后無(wú)傷口感染、腦脊液漏、硬膜撕裂等并發(fā)癥。所有病例術(shù)后均獲至少 24 個(gè)月的隨訪，平均 28.3 個(gè)月，至今未出現(xiàn) Wallis 棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)的移位、松動(dòng)、棘突骨折、腰椎后凸畸形等并發(fā)癥。

1 例腰椎間盤(pán)突出患者術(shù)后癥狀及體征明顯改善，但出院后 2 個(gè)月突發(fā)下肢疼痛、麻木，復(fù)查腰椎 CT、MRI，顯示同間隙、同側(cè)間盤(pán)突出復(fù)發(fā)，經(jīng)臥床休息等保守治療后下肢疼痛、麻木消失，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)癥狀 ( 圖 3 )。另 1 例腰椎管狹窄癥患者術(shù)后下肢疼痛、麻木部分緩解；經(jīng)保守治療 1 個(gè)月，效果仍不好，改行椎管廣泛減壓、椎弓根釘固定，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)椎管狹窄嚴(yán)重，初次手術(shù)椎間孔處神經(jīng)根減壓不徹底，再次手術(shù)后下肢疼痛、麻木消失，隨訪至今效果良好 ( 圖 4 )。其余患者術(shù)后3 個(gè)月和末次隨訪時(shí) VAS、ODI、JOA 評(píng)分與術(shù)前相比較均有明顯的改善 ( 表 1 )。影像學(xué)測(cè)量分析發(fā)現(xiàn)患者 PDH 術(shù)后 3 個(gè)月和末次隨訪時(shí)與術(shù)前相比變化不明顯；術(shù)后 3 個(gè)月和末次隨訪時(shí)腰椎手術(shù)節(jié)段存在活動(dòng)，與術(shù)前相比，ROM 下降 ( 表 2 )。

圖1 腰椎 ROM 測(cè)量示意圖圖 2 腰椎 PDH 測(cè)量方法圖 3 患者，男，47 歲 a～b：術(shù)前X 線片及 CT 提示 L4～5椎間盤(pán)突出；c～f：L4～5椎間盤(pán)切除 Wallis 置入術(shù)后2 個(gè)月，CT 及 MRI 顯示 L4～5椎間盤(pán)左后突出，給予保守治療，腰痛癥狀逐漸緩解；術(shù)后 24 個(gè)月 X 線片示內(nèi)固定良好無(wú)松動(dòng)、移位圖 4 患者，女，51 歲 a～b：術(shù)前X 線片及 CT 顯示 L4～5椎間盤(pán)突出、椎管狹窄；c～e：L4～5椎管減壓 Wallis 置入術(shù)后下肢疼痛、麻木部分緩解，CT 及 MRI 顯示左側(cè) L5神經(jīng)根仍然受壓Fig.1 Lumbar ROMFig.2 Lumbar PDHFig.3 Male, 47 years old a-b: Preoperative X-ray and CT shows lumbar disc herniation; c-f: L4-52 months after Wallis placement and lumbar disc removal. CT and MRI indicated left-rear herniation of L4-5. Symptoms were relieved after the conservative treatment. X-ray 24 months postoperatively shows well fxationFig.4 Female, 51 years old a-b: Preoperative X-ray and CT shows lumbar disc herniation of L4-5and spinal stenosis; c-e: Pain and numbness of L4-5were relieved slightly after the Wallis placement. CT and MRI shows nerve roots of L5left were still compressed

表1 VSA、JOA、ODI 手術(shù)前后變化情況 ( x-±s )Tab.1 Changes of the preoperative and postoperative VAS, JOA and ODI ( x-±s )

表2 PDH、ROM 手術(shù)前后變化情況 ( x-±s )Tab.2 Changes of the preoperative and postoperative PDH and ROM ( x-±s )

討 論

一、Wallis 動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)原理

Wallis 系統(tǒng)力學(xué)基礎(chǔ)是通過(guò)棘突間撐開(kāi)來(lái)卸載后方纖維環(huán)的負(fù)荷，同時(shí)分散小關(guān)節(jié)所承受的應(yīng)力，延緩椎間盤(pán)退變，促進(jìn)退變椎間盤(pán)修復(fù)[6]。Wallis 棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)在脊柱的后伸運(yùn)動(dòng)中，通過(guò)棘間墊限制了腰椎的運(yùn)動(dòng)幅度，但存在微動(dòng)。在脊柱的前屈運(yùn)動(dòng)中，通過(guò)捆綁帶限制運(yùn)動(dòng)幅度，亦存在微動(dòng)；在穩(wěn)定失穩(wěn)關(guān)節(jié)的同時(shí)保留腰椎的生理活動(dòng)，這樣可以解除脊柱失穩(wěn)所造成的疼痛，而且還能延緩鄰近節(jié)段椎體的退變[7]。

Wallis 棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)在棘突間產(chǎn)生的撐開(kāi)力可在手術(shù)節(jié)段產(chǎn)生相對(duì)的后凸，使內(nèi)折的黃韌帶回納從而減少其對(duì)椎管的入侵，縱向的撐開(kāi)力還可以增加椎間孔的直徑[8]。

二、Wallis 系統(tǒng)使用的適應(yīng)證

Wallis 棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)由法國(guó) Sénégas 教授于 1984 年提出并進(jìn)行研究和開(kāi)發(fā)，第一代系統(tǒng)經(jīng)過(guò) 10 余年臨床應(yīng)用和數(shù)次改進(jìn)，目前已發(fā)展為第二代 Wallis 系統(tǒng)。Sénégas 教授最早建議的手術(shù)適應(yīng)證為：( 1 ) 巨大椎間盤(pán)突出髓核切除術(shù)后椎間盤(pán)組織喪失較多；( 2 ) 椎間盤(pán)切除術(shù)后復(fù)發(fā)須再次手術(shù)；( 3 ) 融合后相鄰節(jié)段的椎間盤(pán)退行性疾患；( 4 ) L5骶化產(chǎn)生的交界處 ( L4～5) 椎間盤(pán)突出；( 5 ) 中度椎間盤(pán)退行性變 ( Modic I 型 ) 導(dǎo)致的慢性下腰痛；( 6 ) 接受過(guò)椎板部分切除術(shù)的腰椎管狹窄癥 ( 全椎板切除術(shù)除外 )[6]。

通過(guò)多年的臨床應(yīng)用，很多學(xué)者對(duì) Sénégas 教授最早提出的適應(yīng)證提出爭(zhēng)議。Floman 等[9]對(duì)37 例復(fù)發(fā)的腰椎間盤(pán)突出癥患者行椎間盤(pán)切除加Wallis 固定，在 1～9 個(gè)月隨訪中發(fā)現(xiàn) 5 例 ( 13% )患者椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)，認(rèn)為手術(shù)雖能有效改善臨床癥狀，但并不能降低椎間盤(pán)切除后再次突出的復(fù)發(fā)率。本研究發(fā)現(xiàn) 1 例男性患者因初次腰椎間盤(pán)突出行髓核摘除 Wallis 系統(tǒng)置入術(shù)，術(shù)后 2 個(gè)月就出現(xiàn)同節(jié)段間盤(pán)突出復(fù)發(fā)。分析原因：Wallis 主要限制腰椎后伸，但對(duì)前屈限制不強(qiáng)，術(shù)后反復(fù)前屈活動(dòng)可能是間盤(pán)復(fù)發(fā)的原因。因此，對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥患者，建議慎用 Wallis 固定。

Wallis 系統(tǒng)通過(guò)限制腰椎后伸來(lái)緩解椎管狹窄的癥狀，對(duì)腰椎后伸后下肢麻木、疼痛加重的患者療效較好，其較好適應(yīng)證為腰椎管狹窄癥。本次研究有 1 例腰椎管狹窄癥患者開(kāi)窗減壓置入 Wallis 術(shù)后患者腰腿痛癥狀僅有輕度改善，后再次行腰椎全椎板減壓、椎間融合、椎弓根釘固定手術(shù)，下肢根性癥狀徹底消失。分析原因：該患者為中央椎管狹窄，且狹窄嚴(yán)重，開(kāi)窗局限減壓并不能充分松解神經(jīng)根，導(dǎo)致術(shù)后療效較差。因此建議對(duì)于嚴(yán)重腰椎管狹窄患者，因?yàn)樾枰獜V泛切除椎板，因此不能用Wallis 固定。

三、Wallis 系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)

1. 操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷?。菏中g(shù)過(guò)程全部在直視下操作完成，而且均是在椎管外操作，不侵犯椎管，不存在損傷馬尾、神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中無(wú)須 C 型臂透視或只須置入后單次 C 型臂拍片，減少了患者及術(shù)者的放射線照射量。由于 Wallis 系統(tǒng)置于棘突間，故僅須切除棘間韌帶，輕度剝離對(duì)側(cè)椎板肌肉，減小了軟組織損傷。

2. 并發(fā)癥少，治療效果確切：本研究中，所有患者均無(wú)神經(jīng)損傷、硬膜撕裂或感染等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪，VAS、ODI、JOA 評(píng)分及患者的生活質(zhì)量較術(shù)前有明顯改善，患者對(duì)手術(shù)的滿意率較高。

3. 保留脊柱活動(dòng)度，延緩相鄰椎體退變：Wallis系統(tǒng)通過(guò)棘突間撐開(kāi)卸載椎間盤(pán)應(yīng)力，延緩其退變；通過(guò)棘突間撐開(kāi)器和捆綁帶在脊柱的前屈和后伸中起到限制作用，穩(wěn)定失穩(wěn)關(guān)節(jié)的同時(shí)保證其存在一定的活動(dòng)性；同時(shí)能延緩相鄰節(jié)段椎體退變。

4. 為遠(yuǎn)期再手術(shù)留有余地：對(duì)于 DYNESYS 系統(tǒng) ( Zimmer 公司，美國(guó) )、FASS 系統(tǒng) ( AO 公司，瑞士 ) 以及椎體融合術(shù)等應(yīng)用椎弓根釘?shù)氖中g(shù)技術(shù)，遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)、移位等并發(fā)癥，翻修手術(shù)往往非常棘手。國(guó)外使用 Wallis 棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的長(zhǎng)期臨床隨防中，也觀察到有內(nèi)植物松動(dòng)、移位、椎間盤(pán)復(fù)發(fā)等并發(fā)癥[10]，但再次手術(shù)時(shí)，由于對(duì)脊柱周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的保留，操作相對(duì)安全、簡(jiǎn)便，可以選擇重置或更換 Wallis 系統(tǒng)，亦可選擇椎弓根釘融合固定手術(shù)。

本組例數(shù)較少，缺乏與腰椎退行性疾病傳統(tǒng)治療的比較對(duì)照研究，因此需更大樣本數(shù)的病例驗(yàn)證。

[1]海涌, 周立金, 蘇慶軍, 等. 后路有限減壓聯(lián)合Coflex動(dòng)態(tài)穩(wěn)定術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床研究. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志, 2012, 1(1):11-16.

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( 本文編輯：馬超 李貴存 )

A clinical analysis of interspinous dynamic stabilization device ( Wallis ) in patients of degenerative lumbar disease: 52 cases report

SONG Hong-xing, YU Bo, SHEN Hui-liang, YU Fang, FU Sheng-liang. Department of Orthopedics, Beijing Shijitan Hospital Affliated to Capital Medical University, Beijing, 100038, PRC

ObjectiveTo explore the interim effects and indications of the treatment of degenerative lumbar disease with Wallis interspinous dynamic stabilization system.MethodsFrom May 2007 to March 2012, a retrospective analysis was done and 52 patients ( 27 males and 25 females ) with an average age of 47.3 years ( range: 38-64 years ) , receiving fenestration and stabilization using Wallis interspinous dynamic stabilization system, were reviewed. Segments involved: 48 cases with single segment at L4-5, 4 cases with double segments at L4-S1. Preoperatively and postoperatively, results of visual analogue scales ( VAS ), Oswestry disability index ( ODI ) and Japanese orthopaedic association ( JOA ) score were recorded and the range of motion ( ROM ) and posterior disc height ( PDH ) of operated segments were measured.Results52 patients were followed up with an average of 28.3 months ( range: 24-36 months ). Mean time of surgery overall was 113.2 minutes ( range: 70-230 mins ). Average blood loss was 82.6 ml ( range: 20-300 ml ). The PDH of operated segments was ( 7.80±3.2 ) mm preoperatively, and ( 7.20±0.7 ) mm in the latest follow up. The preoperative VAS score, ODI score and JOA score was 7.60±1.0, 39.0±3.3 and 17.5±2.4 respectively, and 1.70±0.6, 17.7±0.3 and 25.6±0.7 respectively in the latest follow up. In the latest follow up, the PDH of the operative segments had no signifcant difference compared with that of preoperation ( P=0.09 ). Other data including VAS score, Oswestry score and JOA score were statistically and signifcantly improved ( P=0.003, P=0.005, P=0.007 respectively ). One patient with prolapse of lumbar intervertebral disc was diagnosed as recurrent herniation after the surgery, who received conservative treatment. Another patient with lumbar stenosis felt slight change after surgery, then the patient underwent extensive laminectomy and interbody fusion. Symptoms were relieved. No complications including prosthesis shift in other patients were found. No segment instability and severe degeneration of adjacent segments were found during the follow-up.ConclusionsThe clinical outcomes of Wallis inthe treatment of degenerative lumbar diseases are satisfactory in the interim stage. The wallis dynamic stabilization system can retain the range of motion of the operated segments. It is a good choice for the treatment of lumbar stenosis without severe degeneration.

Spinal stenosis; Intervertebral disc degeneration; Lumbar vertebrae; Spine

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.11.013

R681.5, R687.3

100038 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院骨科 ( 宋紅星、于方、付勝良 )；101400 北京懷柔區(qū)第一醫(yī)院骨科 ( 于波 )；100053 北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科 ( 沈惠良 )

2014-04-14 )