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      兩種內(nèi)固定對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較

      2014-02-23 06:11:42熊湘彥張淑云易文輝
      中外醫(yī)療 2014年22期
      關(guān)鍵詞:成角遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)

      熊湘彥 張淑云 易文輝

      湖南省長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院骨二科,湖南長(zhǎng)沙 410006

      兩種內(nèi)固定對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較

      熊湘彥 張淑云 易文輝

      湖南省長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院骨二科,湖南長(zhǎng)沙 410006

      目的通過(guò)比較切開(kāi)復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定和間接復(fù)位經(jīng)皮鎖定鋼板對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果,指導(dǎo)此類骨折手術(shù)的內(nèi)固定選擇。方法46例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者,根據(jù)采用的鋼板不同,分為普通鋼板組(24例)和鎖定鋼板組(22例),分別對(duì)兩組采用美國(guó)骨科協(xié)會(huì)足踝外科分會(huì)(AOFAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果兩組均全部獲得隨訪,時(shí)間10個(gè)月~3年,平均2年。X線片顯示骨折全部愈合,按照AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),普通鋼板組優(yōu)良率為83.33%,鎖定鋼板組優(yōu)良率為90.91%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論鎖定鋼板對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效更顯著。

      內(nèi)固定;脛骨遠(yuǎn)端骨折;療效

      脛骨遠(yuǎn)端骨折多為高能量損傷所致,多合并不同程度的軟組織損傷,由于脛骨遠(yuǎn)端的解剖學(xué)特點(diǎn),其局部血運(yùn)差,缺少肌肉軟組織覆蓋,若手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法選擇不當(dāng),手術(shù)后極易發(fā)生切口感染,皮膚壞死,術(shù)后骨折愈合和踝關(guān)節(jié)功能受到影響。在此類手術(shù)治療的患者中,間接復(fù)位經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定及切開(kāi)復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定都是臨床上常用的方法。對(duì)該院2010年6月—2013年6月共46例脛骨遠(yuǎn)端骨折并采用上述兩種治療方法的患者資料進(jìn)行總結(jié)分析,旨在為今后此類骨折的治療提供幫助,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      統(tǒng)計(jì)因脛骨遠(yuǎn)端骨折住院手術(shù)治療患者的病歷資料,記錄完整并獲得隨訪的有46例,其中24例行切開(kāi)復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定手術(shù),22例行間接復(fù)位經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)。

      普通鋼板組:該組24例,男18例,女6例;年齡20~59歲,平均37.2歲。骨折類型按照AO-ASIF分型:A型12例,其中A1型2例,A2型6例,A3型3例;B型10例,其中B1型5例,B2型3例,B3型2例;C型2例,其中C1型1例,C2型1例。合并腓骨骨折18例,11例因水腫嚴(yán)重延遲6~10 d手術(shù),平均7 d,其余13例在傷后24~48 h內(nèi)手術(shù)。

      鎖定鋼板組:該組22例,男14例,女8例;年齡18~62歲,平均41.5歲。骨折按照AO-ASIF分型:A型13例,其中A1型7例,A2型9例,A3型2例;B型5例,其中B1型2例,B2型2例,B3型l例;C型4例,其中C1型3例,C2型1例。合并腓骨骨折20例,14例因水腫嚴(yán)重延遲7~10 d手術(shù),平均8 d,其余8例在傷后24~48 h內(nèi)手術(shù)。

      1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

      兩組病人入院后均常規(guī)予以手法復(fù)位,石膏托固定或跟骨牽引,抬高患肢,消腫治療。普通鋼板組:脛骨切口取小腿中下段內(nèi)側(cè)或前側(cè)切口,將骨折端完全暴露,行脛骨復(fù)位,保證脛距關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,選擇合適的普通鋼板置于脛骨前外側(cè),螺釘固定。沖洗傷口,接負(fù)壓引流管,縫合傷口。鎖定鋼板組:先在C型臂透視引導(dǎo)下予手法牽引間接復(fù)位脛骨骨折斷端,可用斯氏針撬撥復(fù)位,間接復(fù)位不滿意者于骨折線處做小切口有限切開(kāi)協(xié)助復(fù)位,復(fù)位滿意后,在內(nèi)踝或前踝作一小縱行切口,選取合適長(zhǎng)度鋼板,再在骨折近端作一長(zhǎng)約3 cm縱行切口,兩切口間在骨膜外、筋膜下沿脛骨壁打通,形成一骨膜外軟組織隧道,置入鎖定鋼板,分別于鋼板兩端各置入3~4枚鎖定螺釘。沖洗傷口,接負(fù)壓引流管,縫合傷口。術(shù)后兩組均抬高患肢,24~48 h拔除引流管。術(shù)后3 d即開(kāi)始床上不負(fù)重功能鍛煉。

      術(shù)后3個(gè)月后根據(jù)AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定并做統(tǒng)計(jì),同時(shí)分別對(duì)術(shù)中手術(shù)時(shí)間及失血量、術(shù)后影像學(xué)及踝關(guān)節(jié)背伸角度、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì),兩組之間結(jié)果進(jìn)行比較。

      1.3 統(tǒng)計(jì)方法

      所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,組間比較計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組AOFAS評(píng)分優(yōu)良率比較

      患者全部獲得隨訪,時(shí)間10個(gè)月~3年,術(shù)后X線復(fù)查顯示骨折全部愈合。根據(jù)AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定:90~100分為優(yōu),75~89分為良,50~74分為可,<50分為差。鎖定鋼板組優(yōu)良率明顯高于普通鋼板組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

      表1 兩組患者術(shù)后優(yōu)良率比較

      2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間比較

      普通鋼板組手術(shù)時(shí)間、出血量及骨折愈合時(shí)間與鎖定鋼板組相差較大,兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,普通鋼板組術(shù)后出現(xiàn)切口部分皮膚軟組織感染或壞死4例,經(jīng)抗炎治療、傷口換藥或行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)覆蓋傷口后愈合。鎖定鋼板組術(shù)后無(wú)軟組織感染。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

      表2 普通鋼板組和鎖定鋼板組各項(xiàng)指標(biāo)比較()

      表2 普通鋼板組和鎖定鋼板組各項(xiàng)指標(biāo)比較()

      組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)骨折愈合時(shí)間(周)普通鋼板組(n=24)鎖定鋼板組(n=22) t值P值89.2±14.1 82.2±12.5 -2.114 0.048 164.3±20.5 105.7±13.9 -9.045 0.022 16.0±4.0 12.6±3.9 -1.446 0.038

      2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

      普通鋼板組術(shù)后2例出現(xiàn)明顯成角情況(前后向成角>10°或內(nèi)外翻成角>5°),鎖定鋼板組術(shù)后未出現(xiàn)成角情況。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

      表3 普通鋼板組和鎖定鋼板組影像學(xué)及踝關(guān)節(jié)背伸比較()

      表3 普通鋼板組和鎖定鋼板組影像學(xué)及踝關(guān)節(jié)背伸比較()

      組別 前后向成角(°) 內(nèi)外翻成角(°) 踝關(guān)節(jié)背伸角度(°)普通鋼板組鎖定鋼板組t值P值3.59±2.60 1.20±1.14 4.120 0.001 2.11±1.42 0.70±0.81 4.256 0.001 10.54±2.30 13.93±8.66 4.856 0.039

      3 討論

      脛骨遠(yuǎn)段骨折多伴有不同程度的周?chē)つw軟組織的損傷,再加上此部位皮膚薄弱、血供較差,術(shù)中如廣泛切開(kāi)暴露骨折端常導(dǎo)致切口皮膚感染、壞死,肌腱、韌帶及周?chē)浗M織粘連等并發(fā)癥,影響骨折的愈合,導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙。而鎖定加壓鋼板可離開(kāi)骨面固定,因此能減少對(duì)骨折周?chē)悄さ溶浗M織的剝離,減少破壞骨折斷端的血供,使骨折能較早的愈合[2]。且鎖定加壓鋼板可避免鋼板壓迫下骨組織的壞死。同時(shí)結(jié)合MIPPO (minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis)技術(shù)能有效避開(kāi)在骨折端的操作,盡量減少對(duì)軟組織的損傷,從而避免切口并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)能有效減少術(shù)中出血。而普通鋼板切開(kāi)復(fù)位手術(shù)時(shí)切口大、過(guò)多剝離骨膜,使骨骼供血系統(tǒng)被破壞,術(shù)中出血多,且鋼板直接壓迫骨皮質(zhì)致鋼板下皮質(zhì)骨缺血,從而影響延遲骨折愈合[3]。這與該研究實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)是相符的,因此鎖定鋼板比普通鋼板更有利于骨折的愈合,術(shù)后并發(fā)癥更少,踝關(guān)節(jié)功能更好。許多學(xué)者也做了類似的研究[4,8-9]。

      在骨折粉碎嚴(yán)重病例中,碎骨片難以通過(guò)普通螺釘?shù)玫接行Ч潭?,普通鋼板不能行有效的加壓固定,術(shù)后較早的進(jìn)行功能鍛煉易造成骨折再移位,從而造成成角畸形出現(xiàn)[7];而鎖定鋼板因?yàn)槠渖锪W(xué)穩(wěn)定性,可當(dāng)做內(nèi)固定支架使用,因此能非常有效的保持骨折斷端穩(wěn)定性直至骨折愈合,從而沒(méi)有出現(xiàn)成角畸形。同時(shí)這也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的差異。從該研究的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)也能看出兩者的區(qū)別。

      普通鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)點(diǎn)是能夠暴露骨折部位,可在直視下將骨折塊復(fù)位,達(dá)到關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位。強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位。而鎖定鋼板已逐漸取代了傳統(tǒng)的普通支撐鋼板,尤其是應(yīng)用于嚴(yán)重的粉碎性骨折,均能達(dá)到良好的內(nèi)固定效果[5]。MIPPO技術(shù)是在生物學(xué)固定基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的內(nèi)固定方法,對(duì)骨折血液供給和骨折愈合干涉較少,最大限度地保護(hù)了骨膜和骨的血運(yùn),且不暴露骨折端,并允許骨塊間有一定的微動(dòng),保護(hù)了局部骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境,因此我們認(rèn)為鎖定鋼板結(jié)合MIPPO技術(shù)更適用于脛骨遠(yuǎn)端骨折特別是閉合性粉碎性骨折的治療[6]。

      [1]Kitaoka HB,Alexander JJ,AdeIaar RS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot。haullx.and lesser toes,F(xiàn)oot Ankle Int,1994(15):349-393.

      [2]鄭聯(lián)合,王育才,于哲,等.經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(4):353-354.

      [3]陸鐵,周君琳,劉清和,等.鎖定加壓鋼板微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療脛骨骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(2):161-162.

      [4]姜福龍,郭志強(qiáng),徐麗麗.微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)與切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效比較[J].臨床骨科雜志,2013,16(1):68-70.

      [5]付各剛,夏勝利,王秀會(huì),等.LCP鈦板經(jīng)皮插入微創(chuàng)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(1):75.

      [6]于健,俞立新,吳群峰,等.經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折[J].中外醫(yī)療,2010,29(8):12-14.

      [7]明立功,明立德,明新文,等.解剖型鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(8):740-741.

      [8]謝紅波.微創(chuàng)療法治療脛骨遠(yuǎn)端骨折54例臨床觀察 [J].中外醫(yī)療, 2011,30(2):23-25.

      [9]王干生,凌愛(ài)軍,倪生華.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折(附26例分析)[J].中外醫(yī)療,2011,30(27):3-5.

      R687.3

      A

      1674-0742(2014)08(a)-0051-02

      2014-05-07)

      熊湘彥(1979-),男,湖南株洲人,碩士,主治醫(yī)師,研究方向:四肢創(chuàng)傷骨折治療。

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