徐寶山 馬信龍 夏 群 吉 寧 楊 強(qiáng) 黃洪超 蘭 杰

腰椎間盤突出癥是常見病，突出明顯、癥狀嚴(yán)重者需手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)（microendoscopic discectomy,MED）已得到醫(yī)生和患者的認(rèn)可[1]。而更微創(chuàng)的椎間孔鏡技術(shù)也逐漸從盤內(nèi)摘除、間接減壓的楊氏（Yeung e?ndoscopic spine system,YESS）技術(shù)發(fā)展到椎管內(nèi)摘除、直接減壓的經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡下髓核摘除（transfo?raminal endoscopic spine system，TESSYS）技術(shù)，即通過靶向穿刺、椎間孔擴(kuò)大成形，直接摘除突出的椎間盤髓核[2]。本課題組在常規(guī)開展MED的基礎(chǔ)上，采用椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，現(xiàn)將隨訪半年以上的31例患者資料報(bào)告如下，以探討該技術(shù)的治療效果及價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年5月—2013年5月于天津市天津醫(yī)院就診住院的腰椎間盤突出癥患者31例，采用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療，術(shù)后隨訪半年以上，其中男27例，女4例，年齡18～58歲，平均（39.2±11.9）歲。病變節(jié)段包括L342例、L4521例、L5S18例。所有患者均有明顯的神經(jīng)根性癥狀，包括神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木、無力等，病程3周～2年，平均（0.8±0.7）年?；颊咄韧摧^腰痛嚴(yán)重，視覺模擬評分法（visual analogue scal,VAS）評分4～10分，平均（8.1±1.9）分，Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）23～39，平均31.1±8.3。保守治療效果差或反復(fù)發(fā)作，影響工作或日常生活。查體：直腿抬高或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。CT和MRI顯示椎間盤突出明顯，與患者臨床癥狀和體征相符。排除椎板和黃韌帶增生等引起的腰椎管狹窄癥。所有患者均為單節(jié)段病變，或僅需單節(jié)段手術(shù)。腰椎峽部裂滑脫為禁忌證。

1.2 設(shè)備及儀器 采用TESSYS椎間孔鏡系統(tǒng)（德國Joimax公司），包括內(nèi)窺鏡、攝像、特殊器械套，18 G和22 G穿刺針等。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備和定位 患者俯臥在可透視正側(cè)位X線的手術(shù)床上，腹部懸空，標(biāo)記棘突中線、雙側(cè)髂棘線。C型臂正位透視目標(biāo)椎間隙，標(biāo)記經(jīng)過髂嵴線近側(cè)約1 cm到達(dá)目標(biāo)椎間隙的穿刺方向（方向1）；側(cè)位透視目標(biāo)椎間隙處的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)線，標(biāo)記為安全線；標(biāo)記經(jīng)過髂嵴線近側(cè)約1 cm到達(dá)目標(biāo)椎間隙的上關(guān)節(jié)突尖部前緣的穿刺方向（方向2）。在安全線后側(cè)2 cm水平，標(biāo)記方向1與方向2的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，見圖1。

Figure 1 The puncture point and trajectories圖1 穿刺點(diǎn)和方向

1.3.2 靶向穿刺 在穿刺點(diǎn)用1%利多卡因局部浸潤麻醉，用18 G穿刺針逐層麻醉，根據(jù)椎間盤突出位置向目標(biāo)椎間隙上關(guān)節(jié)突尖部穿刺：按照標(biāo)記的正位方向1、側(cè)位方向2，軸位方向參照術(shù)前CT或MRI橫截面（上關(guān)節(jié)突尖部前緣至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后側(cè)2 cm水平皮膚的連線，與水平線夾角一般約15°）。正位透視針尖至上關(guān)節(jié)突尖部外緣、椎間隙上緣，側(cè)位透視針尖在上關(guān)節(jié)突尖部前緣、椎間孔后緣為理想位置。抵到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)后注射利多卡因3～5 mL。取出18 G穿刺針內(nèi)芯，導(dǎo)入22 G穿刺針，滑過關(guān)節(jié)突骨質(zhì)穿刺至突出的椎間盤內(nèi)，向椎間盤內(nèi)注射歐乃派克與美蘭混懸液1～3 mL（體積比9∶1），透視觀察造影劑滲漏和椎間盤破裂情況。

1.3.3 椎間孔擴(kuò)大成形 經(jīng)18 G穿刺針安置導(dǎo)絲，尖刀切開皮膚約8 mm，依次安置直徑2 mm導(dǎo)桿和3.5、4.5、5.5 mm導(dǎo)管，逐級擴(kuò)張軟組織，取出中間導(dǎo)管，沿導(dǎo)桿安置3 mm環(huán)鋸，絞除上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，將導(dǎo)桿插入椎間孔或椎管內(nèi)。沿導(dǎo)桿依次應(yīng)用5、6.5、7.5 mm環(huán)鋸，磨除上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)、擴(kuò)大椎間孔。應(yīng)用環(huán)鋸時(shí)需在正位透視下監(jiān)測深度，環(huán)鋸尖部到達(dá)椎弓根內(nèi)緣連線時(shí)表明已到達(dá)椎管內(nèi)，不能超過此連線，同時(shí)注意穿透關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的手感、患者是否有神經(jīng)根性疼痛，避免突然捅入椎管損傷神經(jīng)。擴(kuò)大椎間孔后安置直徑7.5 mm、尖端呈鴨舌帽樣的工作通道，正位透視到達(dá)椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位透視在椎體后緣后側(cè)，表明工作通道在椎管內(nèi)、非椎間隙內(nèi)。根據(jù)椎間盤突出位置，工作通道可稍偏向椎間隙近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)，見圖2a～c、圖3a～d。

1.3.4 鏡下摘除髓核 安置鏡頭、連接成像系統(tǒng)，生理鹽水持續(xù)灌注沖洗，經(jīng)內(nèi)鏡中央3.7 mm工作通道插入各種型號和角度的髓核鉗等器械，清除骨質(zhì)碎屑、藍(lán)染的髓核碎塊，用射頻止血、清除碎屑。調(diào)整鏡頭方向，視野背側(cè)為黃韌帶外緣，腹側(cè)為藍(lán)染的突出髓核，見圖2d。抓鉗逐步摘除突出的藍(lán)染髓核，可旋轉(zhuǎn)或調(diào)整工作通道，向不同方向摘除突出髓核?；颊咭坏┏霈F(xiàn)神經(jīng)根性疼痛說明干擾到神經(jīng)根，需小心操作。根據(jù)突出位置可逐步向中央或?qū)?cè)深入工作通道，摘除中央的突出髓核。最后向腹側(cè)椎間隙內(nèi)旋轉(zhuǎn)工作通道，摘除椎間隙內(nèi)松動(dòng)的髓核。充分摘除突出髓核后，被頂向背側(cè)的神經(jīng)根和硬膜囊逐漸“回落”至視野內(nèi)，此時(shí)視野背側(cè)為黃韌帶、中間為神經(jīng)根、腹側(cè)為后縱韌帶和椎間盤，見圖2e、3e。沿神經(jīng)根周圍探查，使神經(jīng)完全松解，此時(shí)可觀察神經(jīng)根隨呼吸而活動(dòng)，患者癥狀已明顯緩解。切口縫合1針，結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后不限制活動(dòng)，次日鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，術(shù)后1～3 d出院。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月。用VAS評估疼痛程度：0為無痛，10為極度疼痛。用ODI評估功能：0為正常，50為嚴(yán)重受限。根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定療效：優(yōu)，癥狀完全消失，恢復(fù)原來工作和生活；良，偶有疼痛，能從事較輕工作；可，癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差，有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)對比術(shù)前和末次隨訪時(shí)VAS和ODI指數(shù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者均未發(fā)生神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。首例極外側(cè)椎間盤突出患者靶向穿刺至椎管外突出處，摘除髓核后未充分顯露神經(jīng)根。第2例椎間盤突出穿刺點(diǎn)稍偏腹側(cè)，工作通道在椎體后緣水平，進(jìn)入椎間盤內(nèi)，摘除突出髓核后未顯露神經(jīng)根；此2例術(shù)后癥狀均緩解。第3例和11例中轉(zhuǎn)全麻下MED手術(shù)，第3例為向遠(yuǎn)側(cè)脫出的巨大突出物取出困難，第11例為女性患者不能耐受疼痛；此2例行MED手術(shù)后癥狀均完全緩解。其他27例均順利摘除突出髓核，并充分顯露神經(jīng)根和硬膜囊。

術(shù)后當(dāng)天至2 d下地活動(dòng)，患者均感神經(jīng)根性疼痛明顯緩解。術(shù)后2周復(fù)發(fā)突出1例，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。末次隨訪時(shí)VAS腿痛由術(shù)前8.1±1.9降至1.1± 0.9（t=2.901,P＜0.01），ODI指數(shù)由術(shù)前31.1±8.3降至3.4±3.3（t=3.512,P＜0.01）。末次隨訪時(shí)根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)評分優(yōu)25例，良6例。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)后路或MED手術(shù) 傳統(tǒng)的開放手術(shù)需要?jiǎng)冸x和切斷腰椎后側(cè)椎旁肌肉、切除部分椎板和黃韌帶、顯露并牽開硬膜囊和神經(jīng)根，才能顯露突出的椎間盤。其牽開神經(jīng)時(shí)會(huì)加重?fù)p傷，術(shù)后硬膜囊和神經(jīng)根周圍會(huì)形成瘢痕粘連；另外，向腹側(cè)切除椎間隙內(nèi)髓核時(shí)還有損傷大血管的風(fēng)險(xiǎn)[1]。MED手術(shù)通過擴(kuò)張管逐級擴(kuò)張肌肉、經(jīng)通道內(nèi)鏡下操作，可明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，但手術(shù)原理與傳統(tǒng)手術(shù)類似，同樣存在椎板開窗、牽拉神經(jīng)、硬膜外粘連的問題[3]。

3.2 椎間孔鏡TESSYS技術(shù) 近年出現(xiàn)的椎間孔鏡TESSYS手術(shù)采用局部浸潤麻醉、切口僅8 mm，穿刺后逐級擴(kuò)張軟組織，不需切斷肌肉，也不切除椎板和黃韌帶，對穩(wěn)定性無明顯影響。經(jīng)椎間孔自然間隙靶向穿刺到突出髓核，擴(kuò)大椎間孔后直接到達(dá)突出椎間盤，不需牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，神經(jīng)暴露范圍小、出血少，減少瘢痕形成和粘連[2]。另外，與以前椎間盤內(nèi)間接減壓的YESS技術(shù)相比，TESSYS技術(shù)用環(huán)鋸逐級擴(kuò)大椎間孔，可避免工作通道擠壓出口神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)，而且工作通道安置在椎管內(nèi)，可直接摘除突出髓核減壓、顯露并松解神經(jīng)根，效果確切[4]。該技術(shù)創(chuàng)傷小、神經(jīng)干擾輕、不需導(dǎo)尿。本組患者術(shù)后當(dāng)時(shí)即感到癥狀明顯減輕，當(dāng)天即可下床活動(dòng)，比MED更加微創(chuàng)。

3.3 學(xué)習(xí)曲線和預(yù)防并發(fā)癥 椎間孔鏡TESSYS手術(shù)具有陡峭的學(xué)習(xí)曲線，在初期容易發(fā)生神經(jīng)損傷、硬膜囊撕裂、顯露困難、出血、摘除不徹底或遺漏、復(fù)發(fā)等諸多困難和并發(fā)癥[5]。筆者體會(huì)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前認(rèn)真讀片設(shè)計(jì)穿刺路線，通過精確的靶向穿刺到達(dá)突出部位。（2）環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔等操作需在X線透視嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行，并且需要有較好的手感，避免突然捅入椎管內(nèi)損傷神經(jīng)，必要時(shí)可用錘子逐步敲擊。（3）椎間孔鏡下視野狹小，且二維視野下不易辨認(rèn)器械深度，因此須熟悉解剖位置，建立重要解剖結(jié)構(gòu)的立體概念。（4）有時(shí)出血、水霧和煙霧干擾視野，可調(diào)整水壓、吸引器壓力及工作通道位置，同時(shí)可用射頻止血來保持術(shù)野清晰，避免盲目操作損傷神經(jīng)。（5）手術(shù)時(shí)需與患者良好溝通，一旦出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛和麻木應(yīng)考慮調(diào)整操作位置[6]。（6）為減少并發(fā)癥，開展初期可選擇相對容易操作的患者，如L34或L45外側(cè)型、無游離的突出，并準(zhǔn)備備選手術(shù)方案。

3.4 術(shù)后復(fù)發(fā)和對策 椎間孔鏡手術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，且容易術(shù)后早期復(fù)發(fā)，可能與椎間孔鏡操作范圍局限、摘除范圍小有關(guān)，其操作范圍往往取決于穿刺位置，而未摘除的退變髓核可以經(jīng)破口突出而復(fù)發(fā)[6]。由于已存在減壓空間，輕度突出保守治療往往有效，但巨大突出可能需再次手術(shù)。因此椎間孔鏡手術(shù)在摘除突出髓核后，建議酌情移動(dòng)和旋轉(zhuǎn)工作通道，以顯露不同的位置和方向，盡量充分摘除突出髓核和椎間隙內(nèi)破碎的髓核，以減少復(fù)發(fā)的可能。

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