曲小勇 茍成毅 甘肅省定西市人民醫(yī)院 743000

急性腎后性腎功能衰竭是泌尿外科常見(jiàn)急癥之一，對(duì)它的急診處理是否妥當(dāng)，直接影響患者的病情轉(zhuǎn)歸?，F(xiàn)將我院2008年1月－2013年1月各種原因引起的14例急性腎后性腎衰進(jìn)行臨床分析，對(duì)其診斷和治療報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者14例，男9例，女5例，年齡48～79歲，平均年齡（63.56±8.93）歲。引起急性腎后性腎功能衰竭的原因：上尿路結(jié)石7例，術(shù)后輸尿管功能性梗阻2例，術(shù)后尿液結(jié)晶引起輸尿管梗阻1例，其他原因4例（1例輸尿管癌引起輸尿管梗阻，2例直腸癌轉(zhuǎn)移引起梗阻，1例腰大肌結(jié)核刺激輸尿管引起梗阻）。B超檢查提示：腎積水、輸尿管積水等異常聲像圖。血清肌酐（Cr）404.5～1 310.5μmol／L，平均 （765.45±342.43）μmol／L，尿 素 氮 （BUN）14.6～37.6mmol／L，平均（23.72±8.39）mmol／L。

1.2 設(shè)備 采用德國(guó)Storz 7F輸尿管硬鏡、美國(guó)Cooc 100W醫(yī)用鈥激光治療機(jī)、SONY電視監(jiān)視系統(tǒng)、醫(yī)用加壓泵、斑馬導(dǎo)絲及各種型號(hào)的輸尿管導(dǎo)管及雙J管等設(shè)備。

1.3 治療方法 患者入院后積極給予抗感染、糾正酸中毒、解痙、維持電解質(zhì)平衡等保守治療，同時(shí)術(shù)前常規(guī)行腎功能等檢查，依據(jù)血尿素氮測(cè)定值將腎功能損害分為輕、中、重三類（血 BUN 7.5～14.3mmol／L 為 輕 度；血 BUN 14.6～25mmol／L為中度；血BUN 25.3～35.7mmol／L為重度）［1］，對(duì)輕、中度腎功損害者，急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行輸尿管鏡檢查，鈥激光碎石及雙J管置入術(shù)；重度損害者急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行輸尿管鏡檢查、雙J管置入術(shù)，待患者病情穩(wěn)定后再行輸尿管鏡鈥激光碎石并雙J管置入術(shù)等治療；若治療失敗則行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流或開(kāi)放腎造瘺引流等。

患者連硬外麻醉成功后置膀胱截石體位，常規(guī)消毒，鋪巾，將Storz 7F硬性輸尿管鏡經(jīng)尿道直視下進(jìn)入膀胱，找到輸尿管開(kāi)口，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)患側(cè)管口插入輸尿管內(nèi)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，同時(shí)輔以低壓灌注擴(kuò)張輸尿管壁內(nèi)段，順導(dǎo)絲輕輕插入輸尿管鏡。鏡體前端越過(guò)壁內(nèi)段后，迅速調(diào)低水流灌注壓，以防結(jié)石被沖走，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，邊觀察邊上行。觀察到結(jié)石后，用鈥激光（激光脈沖頻率10～15Hz，能量0.8～2.0J）將結(jié)石擊碎，留置F5～F7雙J輸尿管支架管，待腎功能恢復(fù)正常后行輸尿管鏡鈥激光碎石、ESW等治療。術(shù)后常規(guī)留置氣囊導(dǎo)尿管，并監(jiān)測(cè)24h出入量，待患者腎功基本正常后拔膀胱引流。雙J管術(shù)后1～2個(gè)月拔除。

2 結(jié)果

本組14例患者術(shù)后即進(jìn)入多尿期，持續(xù)4～11d，平均6d。在此期間積極糾正水、電解質(zhì)紊亂。11例患者在術(shù)后3～21d，其血BUN、Cr值逐步恢復(fù)正常。1例輸尿管癌、2例直腸癌轉(zhuǎn)移引起梗阻者，術(shù)后2周血BUN、Cr分別下降至9.2～18.7mmol／L、185～230μmol／L，以后復(fù)查血BUN、Cr，檢測(cè)值均波動(dòng)在此水平左右。5例術(shù)中結(jié)合鈥激光1次擊碎或取盡結(jié)石；5例置雙J管，其中2例待患者腎功能恢復(fù)后再次行鈥激光碎石，1例術(shù)后1周排盡結(jié)石；2例輸尿管功能性梗阻者留置雙J管3d后，腎功能恢復(fù)正常。

3 討論

急性腎功能衰竭（簡(jiǎn)稱急性腎衰，Acute renal failure，ARF）是以腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）迅速下降（幾小時(shí)到數(shù)周）和代謝紊亂（含蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)和酸堿平衡）為特征的臨床危重綜合征［2］。ARF無(wú)并發(fā)癥的死亡率在7%～23%，而手術(shù)后或膿毒癥合并多臟器衰竭患者的死亡率高達(dá)50%～80%［3］。急性腎后性腎功能衰竭是泌尿外科常見(jiàn)急癥之一，主要由結(jié)石、創(chuàng)傷和炎癥、UPJ梗阻、腫瘤性、后腹膜纖維化等［4］引起的上尿路梗阻所致，臨床上以結(jié)石和腫瘤性最為常見(jiàn)。一般梗阻的患腎功能大多數(shù)是可逆的，腎功能的恢復(fù)程度與梗阻時(shí)間長(zhǎng)短、解除梗阻是否及時(shí)、方式是否恰當(dāng)密切相關(guān)［5］。為提高腎功能恢復(fù)的有效性，盡早解除梗阻，本組14例中，5例術(shù)中1次鈥激光擊碎或取盡結(jié)石；5例輸尿管留置雙J管，待腎功能恢復(fù)后進(jìn)一步治療，都取得良好療效，治療成功率達(dá)71.43%。本組患者無(wú)1例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，具有較高的安全性。

輸尿管鏡被認(rèn)為是一種在麻醉下進(jìn)行的能夠“一步到位”的治療方法［6］，它已成為急性腎后性腎功能衰竭的首選治療，可鏡下置管，或鈥激光碎石治療［7，8］。當(dāng)患者血BUN＞28.92mmol／L，Cr＞458.8μmol／L時(shí)首先行輸尿管逆行插管，因輸尿管逆行插管是最簡(jiǎn)單的方法，插管成功率達(dá)77.8%［6］，置管成功后充分引流尿液，待全身情況改善后再行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)等治療。鈥激光是目前逆行輸尿管鏡治療結(jié)石的最佳選擇［7］。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)石清除率為71%～94%［6］。我院采用輸尿管鏡鈥激光碎石，具有創(chuàng)傷小、成功率高、恢復(fù)快等特點(diǎn)，可同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管病變，對(duì)于急性腎后性梗阻的患者，不僅能明確梗阻原因，還可同時(shí)解除梗阻因素，達(dá)到治療目的。

［1］陳孝平.外科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：864.

［2］朱有華.泌尿外科·診療手冊(cè)〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：283.

［3］王吉耀.內(nèi)科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：622.

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［5］甘藝平，余強(qiáng)國(guó)，劉克龍，等.腎后性急性腎功能衰竭的微創(chuàng)治療〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2006，21（11）：848－849.

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