微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨多段骨折的療效

曹前來，王 安，楊海濤，王良意，馮明光，王 健

微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨多段骨折的療效

曹前來，王 安，楊海濤，王良意，馮明光，王 健

目的觀察微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)治療脛骨多段骨折的療效。方法采用間接復(fù)位和MIPPO技術(shù)治療脛骨多段骨折57例，并按照J(rèn)ohner-Wruhs方法評(píng)價(jià)術(shù)后療效。結(jié)果隨訪1～3年，骨折全部骨性愈合，愈合時(shí)間4.3～7.8個(gè)月，平均(5.1±1.8)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間65～135 min，平均(84.7±16.8) min。術(shù)后療效，優(yōu)39例，良14例，中4例，優(yōu)良率為93.0%。結(jié)論MIPPO技術(shù)治療脛骨多段骨折，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，能促進(jìn)骨折愈合，功能恢復(fù)滿意。

脛骨多段骨折；內(nèi)固定術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)；鎖定鋼板

脛骨多段骨折是比較常見的高能量損傷，因其粉碎程度高，移位明顯，極不穩(wěn)定，且常合并軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，易出現(xiàn)傷口軟組織感染、壞死，血管神經(jīng)傷，筋膜間隔綜合征，骨折愈合不良等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療較為棘手[1]。微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療該類骨折，是在生物學(xué)固定基礎(chǔ)上，運(yùn)用內(nèi)支架的原理，能明顯降低手術(shù)操作對(duì)骨折創(chuàng)傷區(qū)域二次損傷，可有效保護(hù)骨折部位及軟組織血供。我院2011-01至2014-01應(yīng)用該技術(shù)治療脛骨多段骨折57例，取得滿意療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 57例中，男38例，女19例；年齡18～71歲，平均37.2歲。閉合性骨折44例；開放性骨折13例，按Gustilo分型，Ⅰ型9例，Ⅱ型4例。多發(fā)傷12例，合并腓骨骨折39例。骨折區(qū)域位于脛骨中、上部41例，中、下部16例。致傷原因：交通事故傷29例，高處墜落傷16例，重物砸傷7例，其他傷5例。均為不穩(wěn)定復(fù)雜骨折，其中7例涉及脛骨平臺(tái)骨折移位。受傷至接受手術(shù)時(shí)間2.5 h～13 d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前 11例在受傷后3.5 h內(nèi)接受手術(shù)，46例先行跟骨牽引5～13 d，待病情穩(wěn)定，傷口干燥、結(jié)痂，傷肢腫脹消退后手術(shù)。29例伴有腓骨中下段或下段骨折，先重建腓骨的連續(xù)性。7例脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面骨折移位者，利用關(guān)節(jié)鏡或小切口探查關(guān)節(jié)腔，4例半月板損傷予修整，2例髁間隆突撕脫性骨折予鋼絲固定，5例脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面骨折塌陷撬撥復(fù)位后植骨，重建關(guān)節(jié)面平整性。

1.2.2 術(shù)中 硬膜外或全身麻醉。膝關(guān)節(jié)墊高8～10 cm，助手牽引患肢遠(yuǎn)端輕度外展，術(shù)者用指腹沿脛骨嵴和內(nèi)側(cè)面仔細(xì)觸摸、擠壓、平整骨折斷端，對(duì)比髕骨兩側(cè)與內(nèi)外踝位置關(guān)系，矯正旋轉(zhuǎn)移位和明顯前后成角，先復(fù)位長斜面或簡單骨折端，克氏針臨時(shí)固定，變多段骨折為兩段骨折，再按骨折遠(yuǎn)端湊近端原則復(fù)位，如骨折位于脛骨中、上段，在脛骨平臺(tái)前外側(cè)做弧形或直行切口3～4 cm，與骨膜和肌肉之間，沿脛骨嵴和外側(cè)面鈍性推開軟組織形成隧道，輕柔插入術(shù)前備好的微創(chuàng)固定系統(tǒng)(less invasive stabilazition system，LISS)鋼板，或高爾夫球棒形解剖鎖定鋼板。同理骨折位于脛骨中、下段，則在內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)斜行3～4 cm切口，插入按健側(cè)脛骨曲線塑形好的鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)；克氏針臨時(shí)固定鋼板遠(yuǎn)近端，C形臂X線機(jī)透視或攝片，觀察骨折端復(fù)位情況，調(diào)整脛骨力線，允許骨折端輕度移位、重疊短縮小于1 cm。骨折復(fù)位滿意、鋼板放置妥當(dāng)后，在鋼板的兩端分別擰入3～4枚鎖釘，中間游離骨折段根據(jù)其長短固定1～2枚螺釘。術(shù)中遇到3例脛骨后側(cè)蝶形骨片移位至骨缺損患者，手法不能復(fù)位，在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下，利用LISS鋼板獨(dú)特的Pulling device設(shè)計(jì)，使移位蝶形骨片復(fù)位后固定；骨折斷端稍有分離可以使用加壓技術(shù)，左右移位成角可以采用經(jīng)鋼板拉力釘矯正。鋼板放置盡可能避開創(chuàng)口，若難以避開或皮膚縫合張力過緊，應(yīng)行小腿后側(cè)皮瓣減張縫合或相鄰肌皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋。

1.2.3 術(shù)后 抗生素使用1～3 d，第3天開始不負(fù)重行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，8周后多出現(xiàn)骨痂，行部分負(fù)重練習(xí)，以后根據(jù)患者情況制訂出個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后1、6、12周，6、12、18、36個(gè)月分別攝X線片，定期隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)前，術(shù)后1、6、12周，6、12、18、36個(gè)月分別攝X線片對(duì)比，測量患肢成角、旋轉(zhuǎn)、短縮等外觀情況，與健側(cè)肢體對(duì)比。統(tǒng)計(jì)手術(shù)持續(xù)時(shí)間、隨訪時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，觀察末次隨時(shí)訪療效。末次隨訪療效按Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

手術(shù)持續(xù)時(shí)間65～135 min，平均(84.7±16.8)min；按門診定期隨訪1～3年，平均(21.6±3.5)個(gè)月；骨折全部骨性愈合，愈合時(shí)間4.3～7.8個(gè)月，平均(5.1±1.8)個(gè)月。末次隨訪療效為，優(yōu)39例，良14例，中4例，優(yōu)良率為93.0%。術(shù)后6例軟組織腫脹水皰；3例開放傷口皮緣壞死、滲出，均換藥15 d內(nèi)愈合；1例因小腿擠壓傷，術(shù)后小腿中段前外側(cè)皮膚肌肉壞死，鋼板外露，行清創(chuàng)+帶蒂小腿腓腸肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面愈合。典型病例：患者，女，37歲，因車禍致右脛腓骨多段骨折，軟組織腫脹，張力水皰，采用高爾夫球棒形解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療(圖1)。

3 討 論

傳統(tǒng)手術(shù)方式治療脛骨多段骨折，會(huì)對(duì)骨折部位軟組織廣泛剝離、破壞，行解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定使本身缺少血供的骨折塊更加缺血，易造成骨延遲愈合或不愈合，有些會(huì)發(fā)生軟組織感染壞死，甚至出現(xiàn)應(yīng)力遮擋，導(dǎo)致取出內(nèi)固定后再次發(fā)生骨折[3]。使用交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨多段骨折是不錯(cuò)的選擇，但如涉及脛骨干骺端骨折，則髓內(nèi)釘插入及鎖釘鎖定困難，而且干骺端髓腔較大又得不到有效固定。馬敏等[2]報(bào)道47例采用髓內(nèi)釘治療，經(jīng)18.7個(gè)月隨訪，臨床滿意率為88.0%。外固定支架可在此類骨折中運(yùn)用，有時(shí)也能取得良好效果，特別是開放性骨折，軟組織損傷又很嚴(yán)重者，但長期固定的可靠性令人擔(dān)憂，支架置體外甚至超關(guān)節(jié)固定，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能及日常生活，長期護(hù)理困難，且有固定釘松動(dòng)、針道感染之虞[4]。劉發(fā)平等[5]對(duì)77例脛骨多段骨折應(yīng)用外固定支架治療，隨訪發(fā)現(xiàn)其滿意率僅為77.2%。因而非手術(shù)治療、普通加壓鋼板、髓內(nèi)釘、外固定支架等方法，都存在不同的弊端[6]，效果也欠滿意。

MIPPO技術(shù)治療脛骨多段骨折，采用了間接復(fù)位、有限切口、在骨膜與肌肉間隙潛行分離出隧道、緩慢插入鋼板，經(jīng)皮置釘、骨折端曠置等微創(chuàng)技術(shù)。該技術(shù)可保留骨膜完整性，使髓腔內(nèi)外血運(yùn)損傷少；不暴露骨折區(qū)域，避免因手術(shù)操作造成“二次損傷”，有效保護(hù)了骨折愈合生物學(xué)的環(huán)境，提高了骨折愈合能力，減少軟組織并發(fā)癥[7]。骨折固定的穩(wěn)定性是由自攻自鉆型螺釘與鋼板鎖定后成角穩(wěn)定性來維持，使系統(tǒng)固定穩(wěn)定性不再依賴鋼板與骨骼間的摩擦力，因而避免了鋼板對(duì)骨膜的壓迫[8]。此類結(jié)構(gòu)似內(nèi)支架作用，既維持肢體長度，又控制旋轉(zhuǎn)即軸向?qū)ξ?，骨折斷端得到彈性、可靠固定，促進(jìn)了骨折愈合。因而本組患者全部骨性愈合，軟組織創(chuàng)傷很快痊愈，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)平均21.6個(gè)月隨訪，患者優(yōu)良率達(dá)93.0%，說明了該方法治療脛骨多段骨折有明顯優(yōu)勢。

LISS鋼板具有良好鎖定功能，成角穩(wěn)定性好，且LISS鋼板具有獨(dú)特的Pulling device設(shè)計(jì)，是目前微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)理想內(nèi)置物[9]。但是，因其價(jià)格昂貴限制了臨床廣泛使用，但對(duì)老年人和骨質(zhì)疏松患者，還是建議使用LISS鋼板，以獲得最佳固定效果。高爾夫球棒形解剖鎖定鋼板、LCP鋼板一般不主張?jiān)兕A(yù)彎、塑性，避免固定時(shí)發(fā)生“二次移位”[10]。對(duì)脛骨多段骨折，其中間游離骨折段或骨折片，可利用拉力螺釘使其靠近鋼板進(jìn)行復(fù)位、固定。固定裝置必須允許不同的骨折片間產(chǎn)生微動(dòng)，以促進(jìn)骨折端骨痂形成，加速骨折愈合過程[11]。故除非中間骨折段很長，通常使用1枚螺釘固定，如使用2枚以上螺釘會(huì)使骨折塊間喪失微動(dòng)，易造成骨折愈合困難。本組術(shù)中遇到3例脛骨后側(cè)移位蝶形骨折塊和4例中間小骨折段，復(fù)位后應(yīng)用1枚螺釘固定，骨折愈合良好。

微創(chuàng)鎖定鋼板在治療骨折線距離膝、踝關(guān)節(jié)較近的脛骨多段粉碎性骨折，特別是涉及膝、踝關(guān)節(jié)面的，有獨(dú)到的優(yōu)勢。骨折復(fù)位后行鎖定鋼板內(nèi)固定，對(duì)維持關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位及穩(wěn)定可起到很好的支撐作用，同時(shí)鎖定鋼板可以依靠其鎖定功能在不必緊貼骨面而起到穩(wěn)定骨折端，從而減少對(duì)骨膜的剝離和骨折塊血運(yùn)的破壞。鎖定鋼板的鎖定作用克服了普通鋼板需緊貼骨面加壓固定的缺點(diǎn)，但其鎖定結(jié)構(gòu)卻比普通加壓鋼板更易產(chǎn)生應(yīng)力遮擋。需注意的是：(1)MIPPO技術(shù)從復(fù)位到固定都與傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)要領(lǐng)有所不同，特別是間接復(fù)位和接骨板插入不能在直視下進(jìn)行，術(shù)者需要一定經(jīng)驗(yàn)，操作不慎易導(dǎo)致成角、旋轉(zhuǎn)畸形，特別是外旋畸形；(2)鎖定鋼板要盡量使用長鋼板以增加力矩，螺釘固定的間距也可適當(dāng)增寬，以分散應(yīng)力，提高骨折固定可靠性[5]；(3)普通螺釘和鎖定螺釘可組合使用，普通螺釘既可使鋼板與骨面貼近，避免頂壓皮膚，又可通過鋼板加壓孔加壓骨折斷端，而鎖定螺釘維持角穩(wěn)定性；(4)骨折端不追求解剖復(fù)位，但遇到間接復(fù)位困難特別是中間游離骨折段粉碎導(dǎo)致骨缺損，需采用經(jīng)皮撬拔或點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位，切記不要?jiǎng)冸x骨膜；(5)術(shù)后早期不負(fù)重功能鍛煉。這些都是MIPPO技術(shù)在臨床上成功運(yùn)用的關(guān)鍵。

[1] 羅從風(fēng)，高 洪，仲 飚，等. 微創(chuàng)鋼板固定法治療高能量脛骨平臺(tái)骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(3)：246-249.

[2] 馬 敏, 蔡俊豐, 尹 峰, 等. 兩種術(shù)式治療脛骨中段閉合性骨折的療效比較[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013, 28(4)：330-332.

[3] Bennet W F, Browner B. Tibial plateau fractures: a study of associated soft tissues injuries[J]. J Orthop Trauma, 2003, 17(5): 329-331.

[4] 高斌禮, 路全立, 王躍文,等. 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療脛腓骨骨折[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2011, 27(2)：86.

[5] 劉發(fā)平，周 敏，蘇 琦，等. 脛腓骨多段骨折固定方式的選擇[J]. 成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012, 7(1)：78-80.

[6] 周建良，裴寶巖. 脛骨多段骨折手術(shù)方法的比較[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2012, 41(4)：381-383.

[7] 李祖高，劉 杰. 脛骨外側(cè)鎖定鋼板治療脛骨中上段多段骨折28例臨床觀察[J]. 長江大學(xué)學(xué)報(bào)，2013, 10(6)：15-17.

[8] 羅從風(fēng)，姜 銳，曾炳芳. 微創(chuàng)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜骨折[J]. 中華骨科雜志，2008，28(7)：454-457.

[9] Reynders P. Open acute segmental tibial fractures fixation using the Less Invasive Stabilisation System (LISS): study of 23 consecutive cases[J]. Injury, 2009, 40: 449-445.

[10] 侯志勇，張英澤，潘進(jìn)社，等. 脛骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折致傷機(jī)制及漏診原因分析[J].中華創(chuàng)傷雜志, 2006, 22(2)：153-154.

[11] Ruedi T P, Sommer C. From classical AO compression plate to the new internal fixation principle[J]. Chin J Orthop Truma, 2003, 5(3): 212-215.

(2014-01-20收稿 2014-03-15修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Minimallyinvasivesteelplatetechniquetreatmentofmulti-fragmentfractureoftibia

CAO Qianlai, WANG An, YANG Haitao, WANG Liangyi, FENG Mingguang, and WANG Jian. Department of Orthopedics, Shanghai Municipal Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Shanghai 201103, China

ObjectiveTo study the curative effect of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) treatment of multi-fragment fracture of tibia.Methods57 patients with tibia multi-fragment fracture were treated by indirect reduction and MIPPO.ResultsFollowed-up period ranged from 12-36 month (21.6 month in average) in 57 patients. All the patient had union. The mean time of the bony union was 4.3-7.8 months, mean(5.1±1.8)months. The operation time was 65-135 min, average (84.7±16.8) min. The patients were evaluated in regard to function with use of Johner-Wruhs system. 39 patients had excellent results, and 14 patients good, and 4 patients fair. The satisfactory rate was 93.0%.ConclusionsMIPPO is a safe and effective method for treatment of multi-fragment fracture of tibia.

tibia multi-fragment fracture; internal fixation; minimally invasive surgery; locking compression plate

曹前來，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail:292566926@qq.com

201103，武警上?？傟?duì)醫(yī)院骨科

R683.42