徐勇杰，李國(guó)毅，毛金尉，梁曉勇，賈旭明，趙學(xué)義

夫妻間腎移植效果分析及其倫理問(wèn)題探討

徐勇杰，李國(guó)毅，毛金尉，梁曉勇，賈旭明，趙學(xué)義

目的探討夫妻間腎移植術(shù)臨床應(yīng)用可行性。方法10例夫妻間供腎術(shù)前全部進(jìn)入倫理審批準(zhǔn)備過(guò)程。供腎均采用全麻；妻子供腎6例，丈夫供腎4例；患者術(shù)前HLA配型>3位點(diǎn)匹配，群體反應(yīng)性抗體(PRA)<20%；血型A-A 6例，B-B 2例，O-A或B 2例。根據(jù)螺旋CT血管成像或腎動(dòng)脈造影結(jié)果，1例因左腎腎動(dòng)脈有分支，切取右腎，其余9例均切取左腎。術(shù)后免疫抑制方案術(shù)中MP 1.0 g，術(shù)后第1、2天MP 0.5 g，術(shù)后第3天環(huán)孢霉素A (CsA)6.0 mg/(kg·d)，霉酚酸酯(MMF)2.0/d，潑尼松30 mg/d，隨訪CsA根據(jù)谷值濃度調(diào)整，6個(gè)月時(shí)MMF 2.0/d， 10 mg/d。結(jié)果全部供體順利度過(guò)圍術(shù)期，術(shù)后8～10 d出院，隨訪觀察6個(gè)月以上未發(fā)現(xiàn)高血壓，腎功能正常，能參加正常工作。全部受體均得到隨訪，10例移植腎在開放血管后1 min內(nèi)出尿，其中1例妻子供腎受體術(shù)后發(fā)生加速性排斥反應(yīng)(AAR)，經(jīng)應(yīng)用OKT3 10 d控制排斥,受體患者復(fù)查至2010-01移植腎功能正常。結(jié)論夫妻間腎移植倫理反對(duì)和心理拒絕少，治療效果滿意。

腎移植；夫妻；排斥反應(yīng)；倫理

現(xiàn)今全世界等待腎移植的人數(shù)在不斷增加，供體短缺已成為影響腎移植的一個(gè)突出問(wèn)題。供體短缺，涉及到法律問(wèn)題、宗教問(wèn)題、倫理問(wèn)題，并且因各國(guó)國(guó)情不同，各自所采取的方法也不同。夫妻間供腎移植作為家庭自救的手段已成為解決腎源短缺的一個(gè)嘗試。截止2010-01, 我院共施行夫妻間腎移植10例,取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2001-08至2010-01我院10例夫妻腎移植資料。夫妻間供腎術(shù)前全部進(jìn)入倫理審批準(zhǔn)備過(guò)程，均為夫妻自愿。供者均采用全麻；妻子供腎6例，丈夫供腎4例 ，年齡38～54歲。受者年齡36～58歲。10例均有子女。術(shù)前人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)>3位點(diǎn)匹配，群體反應(yīng)性抗體 (penel reactive antibody PRA) <20%；血型A-A 6例、B-B 2例、O-A或B 各1例； 腎血管檢查(螺旋CT血管成像6例，腎動(dòng)脈造影4例)； 1例因左腎腎動(dòng)脈有分支，切取右腎，其余9例均切取左腎。

1.2 手術(shù)方法 采取腰腹部切口取腎，先游離腎周組織及腎血管，切斷輸尿管，處理腎蒂，立即用HC-A液灌注腎臟，并進(jìn)行修剪；3例選擇受體髂內(nèi)動(dòng)脈吻合，7例選擇髂外動(dòng)脈吻合；供腎冷缺血時(shí)間30～90 s；熱缺血時(shí)間平均3 min；輸尿管全部采用隧道抗反流吻合法。

1.3 術(shù)后免疫抑制方案 術(shù)中Methylprednisolone(MP)1.0 g，術(shù)后第1、2天MP 0.5 g，術(shù)后第3天CsA 6.0 mg/(kg·d)，Mycophemolate Mofeil(MMF)2.0/d，潑尼松30 mg/d，隨訪CsA根據(jù)谷值濃度調(diào)整，6個(gè)月時(shí)MMF 2.0/d，潑尼松10 mg/d。1例妻子供腎加速性排斥反應(yīng)(accelerated acute rejection，AAR)術(shù)后第3天Fk506 0.05 mg/kg，MMF 2.0/d，30 mg/d，(OKT3 monoclonalantibody) OKT3單克隆抗體5 mg/d，輔助血液濾過(guò)治療。第13天免疫抑制方案：停用OKT3單克隆抗體5 mg/d，繼續(xù)普樂(lè)可復(fù)0.1 mg/(kg·d)，MMF 2.0 g/d，潑尼松30 mg/d，維持觀察，輔助透析。

2 結(jié) 果

全部供者順利度過(guò)圍術(shù)期，術(shù)后8～10 d出院，隨訪觀察6個(gè)月以上未發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，腎功能正常，能參加正常工作，對(duì)生活質(zhì)量無(wú)明顯影響。 10例移植腎在開放血管后1 min內(nèi)出尿，移植腎功能恢復(fù)較快，術(shù)后當(dāng)天平均尿量11 150 ml。受者中1例妻子供腎術(shù)后次日尿量急劇減少，直至少于100 ml/h，確診發(fā)生加急性排斥反應(yīng)，經(jīng)應(yīng)用OKT3單克隆抗體10 d控制排斥，普樂(lè)可復(fù)、驍悉、潑尼松維持治療，34 d后腎功能恢復(fù)。余9例肌酐均降至正常，降至正常水平平均時(shí)間為4 d (2～9 d)。 全部受者均得到隨訪1～3年。1年人及移植腎存活率分別為100%和100%。1例受體第2年肌酐增高至260 μmol/L，9例受體移植腎功能均良好。

3 討 論

現(xiàn)今全世界等待腎移植的人數(shù)在不斷增加，供體短缺已成為影響腎移植的一個(gè)突出問(wèn)題。在我國(guó)需進(jìn)行器官移植的患者不斷上升的背后，是器官資源的嚴(yán)重短缺。有數(shù)據(jù)表明，我國(guó)每年等待器官移植的患者約150萬(wàn)，其中僅有不到1%的患者能夠獲得器官移植的機(jī)會(huì)[1]。

非親屬活體供腎的效果類似于HLA配型完全相同的尸體供腎，其移植腎5年存活率為75%，半壽期為15年。親屬活體腎移植對(duì)供者生活質(zhì)量和心理無(wú)明顯不良影響,可明顯提高受者生活質(zhì)量[2]。夫妻關(guān)系是一種直接依賴的關(guān)系，心理上容易接受和理解。子輩與父輩作為腎移植供者相比，高齡供腎對(duì)移植腎長(zhǎng)期存活具有一定的影響[3]，父輩供腎倫理接受最容易，但往往因年齡或健康因素影響移植遠(yuǎn)期效果或不能實(shí)施供腎。子輩因有相對(duì)獨(dú)立的家庭關(guān)系及復(fù)雜的社會(huì)關(guān)系，倫理接受較差。非血緣的夫妻間供腎腎移植在無(wú)其他合適供體選擇時(shí)可作為考慮，其優(yōu)勢(shì)在于真正實(shí)現(xiàn)了“家庭內(nèi)自救”?；铙w器官捐獻(xiàn)與獲取面臨諸多法律和倫理問(wèn)題，比如供體知情同意與捐獻(xiàn)意愿、供受者雙方風(fēng)險(xiǎn)和利益評(píng)估、經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向評(píng)判，以及器官供需商業(yè)化防范等[4]。而夫妻間供腎移植因面對(duì)的矛盾在單一家庭內(nèi)部，問(wèn)題簡(jiǎn)單化，更容易被倫理、法律、醫(yī)療人員所接受。

夫妻之間盡管沒(méi)有血緣關(guān)系,但實(shí)際上夫妻供腎的手術(shù)效果好于無(wú)關(guān)活體供腎，接近有血緣關(guān)系親屬活體腎移植。Sydney等[5]初步證實(shí)，夫妻間供腎移植與血緣關(guān)系供腎移植具有相同效果。Roozbeh等[6]報(bào)道了該中心的61對(duì)夫妻間腎移植，3年生存率高達(dá)93%，高于同期親屬腎移植組，提示夫妻間腎移植的安全可行性。Gorgulu等[7]統(tǒng)計(jì)了1973-2008年配偶間腎移植結(jié)論：38例妻子供腎，1年人/腎成活率100%～96%。5年人腎成活率90%～80%，21例丈夫供腎1年人/腎成活率100%～100%。5年人腎成活率100%～100%。急性排異33%，腎功延遲10%，感染5%。與本組比較，丈夫供腎要好于妻子供腎，可能與妻子有生育史相關(guān)。腎移植術(shù)前輸血、妊娠和腎移植等均可對(duì)移植物致敏，產(chǎn)生抗HLA 抗體。此抗體如屬于抗供者特異性抗體，可對(duì)移植腎產(chǎn)生不可逆的超急性排斥反應(yīng)。本組一例PRA陰性，但發(fā)生排斥反應(yīng)亦可能與透析過(guò)程多次輸血產(chǎn)生抗HLA 抗體有關(guān)。

筆者總結(jié)，配偶間供腎主要優(yōu)點(diǎn)為：(1)配偶動(dòng)機(jī)強(qiáng)烈，超過(guò)父母給子女供腎動(dòng)機(jī)，10例配偶均為自愿提出捐腎申請(qǐng)，其原因是夫妻間感情及中國(guó)傳統(tǒng)家庭觀念為主要因素，其次家庭經(jīng)濟(jì)因素，由于活體供體可擇期手術(shù)，大大縮短了供體等待時(shí)間，無(wú)論從經(jīng)濟(jì)上還是對(duì)患者改善生活質(zhì)量和減輕家庭負(fù)擔(dān)都有明顯優(yōu)勢(shì)；(2)就供者個(gè)人利益而言，配偶可能比直系血親獲益要大，表現(xiàn)在精神壓力、家庭壓力、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償壓力輕或無(wú)；(3)可能完全擺脫透析；(4)術(shù)后夫妻間感情進(jìn)一步加深，配偶供腎較同胞供腎更少引起受者精神方面的問(wèn)題；(5)在倫理審批過(guò)程上，因基本面對(duì)的矛盾在單一家庭內(nèi)部，問(wèn)題簡(jiǎn)單化，更容易被倫理、法律、醫(yī)療人員所接受。

夫妻間捐獻(xiàn)與移植應(yīng)對(duì)其婚姻事實(shí)和現(xiàn)狀進(jìn)行詳細(xì)了解，避免“娶老婆取腎”事件發(fā)生?；橐鲫P(guān)系在社會(huì)學(xué)上是一種契約性親屬關(guān)系，關(guān)系好時(shí)是最穩(wěn)定的一種，關(guān)系不好時(shí)也是最脆弱的一種。為避免離婚后一方向另一方“討回腎臟”的事件發(fā)生，盡量避免“問(wèn)題”婚姻間的捐獻(xiàn)和移植

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(2013-06-12收稿 2013-07-23修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Clinicalanalysisofrenaltransplantationbetweenhusbandandwife

XU Yongjie, LI Guoyi, LI Deqian, LIANG Xiaoyong, MAO Jingwei, JIA Xuming, and ZHAO Xueyi．
Department of Urology，Shanxi Province Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Forces, Taiyuan 030006，China

ObjectiveTo study the clinical feasibility of renal transplantation between spouses.MethodsTen cases of couples for kidney patients entered the ethics approval process for the preparation of donor kidney using general anesthesia; wife of donor kidney in 3 cases, the husband for kidney 7 cases; patients with preoperative HLA matching >3 locus matches, panel reactive antibody (PRA) <20%; A-A blood group in 6 cases, B-B 2 cases, O-A or B in 2 cases; according to the renal vascular examination (spiral CT angiography or renal artery angiography) results, in 1 patient with left renal artery branches, the right kidney was cut, in the other 9 patients the left kidneys were cut. Postoperative immunosuppressive regimen included MP1.0 g, MP0.5 g, after the first two days, after third days of cyclosporin A (CsA) 6.0 mg/(kg·d) (MMF) 2.0/d, mycophenolate mofetil 30 mg/d, CsA followed and adjusted according to the valley value of concentration, on six months MMF2.0/d, 10 mg/d.ResultsAll donors passed through operation, after 8-10 days discharged, followed up for more than 6 months. Not hypertension was found, renal function was normal. They could participate in normal work. All recipients were followed up. In 10 cases of renal transplantation, one min after opening of vessels, there bleeding in urine, including 1 case of wife donor renal receptor after accelerated rejection (AAR), to whem application of OKT3 10 d controlled the rejection. The receptor patients presented normal graft function by re-examinations till to January 2010.ConclusionsRenal transplantation between husband and wife has few ethics opposal and psychological denial, and satisfactory therapeutic effect.

renal transplantation; the couple；accelerated rejection; ethics

徐勇杰，在職研究生，副主任醫(yī)師,E-mail：xuyjys@163.com

030006太原，武警山西總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科

毛金尉，E-mail: spiritmjw@163.com

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