阮和云 甘精華 農(nóng)文政

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，南寧市 530001)

84例腹腔鏡下子宮后壁大肌瘤剝除術(shù)臨床分析

阮和云 甘精華 農(nóng)文政

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，南寧市 530001)

目的探討腹腔鏡下后壁子宮大肌瘤手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析84例腹腔鏡下后壁大子宮肌瘤剝除術(shù)的手術(shù)過(guò)程，觀察手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后恢復(fù)情況等。結(jié)果 手術(shù)平均時(shí)間為(70.6±40.8)min，術(shù)中平均出血量(80.6±42.5)mL，術(shù)后排氣時(shí)間(24.00±6.58) h，術(shù)后住院時(shí)間(3.80±1.23)d，術(shù)后腹部傷口均愈合良好，其中4例因術(shù)野暴露不清，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，余均能在鏡下手術(shù)完成，且無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)論 只要掌握一定的手術(shù)技巧，肌瘤大小不是腹腔鏡手術(shù)絕對(duì)禁忌證。

腹腔鏡；肌瘤剝除術(shù)；后壁；大肌瘤

腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)是一項(xiàng)成熟的微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間快、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。由于后壁肌瘤術(shù)野難以暴露且縫合困難，如技術(shù)不嫻熟、縫合速度不快，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的可能性很大。部分學(xué)者認(rèn)為子宮肌瘤直徑>7 cm，因手術(shù)視野暴露困難及縫合困難，宜行開(kāi)腹手術(shù)[1]。我科自2009～2013年對(duì)84例后壁大子宮肌瘤患者在腹腔鏡下行子宮后壁大肌瘤剝除術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集84例行腹腔鏡下后壁子宮肌瘤剝除術(shù)的患者，年齡25～48歲，平均(33.0±8.4)歲。肌瘤最大者直徑達(dá)13 cm，子宮增大如孕18周，宮深17 cm；最小者肌瘤4 cm，子宮無(wú)明顯增大，宮深約7 cm。漿膜下肌瘤22例，肌壁間肌瘤62例。主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、貧血、不孕、腹痛、腹脹、便秘等。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，取膀胱截石頭低臀高位，并予心電監(jiān)護(hù)。常規(guī)氣腹穿刺，以CO2氣體形成氣腹。手術(shù)切口位置根據(jù)子宮大小選擇相應(yīng)的穿刺點(diǎn)，一般選擇臍上緣切口，兩側(cè)腹壁切口為上述穿刺點(diǎn)與髂前上棘中點(diǎn)，較常規(guī)穿刺點(diǎn)有所改變[2]。如子宮增大較明顯，宜將鏡孔穿刺點(diǎn)相應(yīng)上移，取臍上正中線，穿刺點(diǎn)宜距離宮底2～4 cm，以充分暴露手術(shù)視野。術(shù)中使用垂體后葉素肌注于宮體與肌瘤之間，待子宮變白后拔針，根據(jù)肌瘤大小、位置選擇相應(yīng)的切口。切口深達(dá)肌瘤表面，用大抓鉗鉗夾肌瘤，分離鉗沿包膜表面作銳性分離，將子宮肌瘤完整剔除?？p合子宮時(shí)，根據(jù)瘤腔大小選擇間斷縫合或“8”字縫合。如瘤腔較小，可選用“8”字縫合，如瘤腔較大，可間斷縫合。如術(shù)中出血量較多，在縫合后用旋切器取出子宮肌瘤，檢查創(chuàng)面無(wú)明顯出血后，拔鏡，關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹部傷口愈合情況以及術(shù)后出院時(shí)間。

2 結(jié) 果

84例后壁子宮肌瘤中有4例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，原因主要為盆腔嚴(yán)重粘連，術(shù)野難以暴露，容易損傷腸管。手術(shù)時(shí)間為30～118 min，平均時(shí)間(70.6±40.8)min，術(shù)中出血量30～200 mL，平均出血量(80.6±42.5)mL，術(shù)后排氣時(shí)間(24.00±6.58)h，術(shù)后住院時(shí)間(3.80±1.23)d，術(shù)后腹部傷口均愈合良好。術(shù)后半年對(duì)上述患者行B超檢查及比較術(shù)前臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)子宮手術(shù)傷口恢復(fù)良好，均未見(jiàn)肌瘤殘留或復(fù)發(fā)，術(shù)前臨床癥狀消失，術(shù)后半年內(nèi)未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。

3 討 論

隨著腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展以及腹腔鏡下縫合技術(shù)的嫻熟，以往認(rèn)為腹腔鏡下難以完成的手術(shù)變得可行。子宮肌瘤剔除術(shù)的需求日益增加[3]，而開(kāi)腹子宮肌瘤剔除出血多，恢復(fù)慢，術(shù)后腹壁傷口可能愈合不良，且易發(fā)生盆腔粘連；腹腔鏡切口小，術(shù)后恢復(fù)快。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)是子宮肌瘤患者的首要治療選擇[4]。

子宮后壁肌瘤因生長(zhǎng)部位特殊，術(shù)中術(shù)野暴露不佳，如縫合技術(shù)不嫻熟，則腹腔鏡剔除術(shù)相對(duì)來(lái)說(shuō)較困難。主要的困難關(guān)鍵在于如何選擇進(jìn)腹的手術(shù)切口及術(shù)中縫合的技巧[5]。手術(shù)過(guò)程的技巧有：①鏡孔及腹部?jī)蓚?cè)側(cè)切口的選擇較關(guān)鍵，如子宮較大，可適當(dāng)將鏡孔切口上移，一般鏡孔距離子宮底部2～4 cm為佳，以便進(jìn)腹后能充分暴露術(shù)野。腹部?jī)蓚?cè)切口為上述切口與相應(yīng)髂前上棘連線中點(diǎn)為宜，在器械不互相干擾情況下，盡量向中線靠攏，以利于縫合。②垂體后葉素的應(yīng)用，使用垂體后葉素后能明顯減少術(shù)中出血量。在無(wú)使用禁忌癥的情況下，于肌瘤與子宮壁之間肌注垂體后葉素，可稀釋，肌注后應(yīng)觀察患者生命征改變情況。做好應(yīng)對(duì)措施。術(shù)中如出血較多，于30 min后，再次肌注一次，以減少術(shù)中出血量[6]。垂體后葉素最大劑量為20 U，術(shù)中通常應(yīng)用6～12 U[7]。③切口位置的選擇原則上要利于暴露和縫合。一般選用橫切口或斜切口，切口位置的選擇根據(jù)肌瘤大小及位置選擇，如肌瘤較小，位置較易暴露，可選擇肌瘤最隆起部位，如肌瘤較大，且位置較低，易選擇肌瘤上部。切口大小約為肌瘤直徑的2/3，縫合時(shí)進(jìn)針?lè)较蛴缮现料?。④縫合時(shí)根據(jù)切口張力大小，選擇不同的縫合方式，如張力較大，宜用間斷縫合法，張力較小可用8字縫合法。⑤縫合時(shí)鏡子的視角的配合，進(jìn)針?lè)较蛴缮现料?，進(jìn)針時(shí)，視野暴露進(jìn)針處，出針時(shí)，視野暴露出針區(qū)域。以上手術(shù)要點(diǎn)均很重要，可減少術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間。如手術(shù)技術(shù)熟練，術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間與開(kāi)腹手術(shù)比較無(wú)明顯差別，甚至手術(shù)時(shí)間少于開(kāi)腹手術(shù)。且術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少。

隨著人民生活水平及文化素質(zhì)的提高，越來(lái)越多患者要求保持子宮的完整性及生理功能[8]，故對(duì)腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)的要求越來(lái)越高。腹腔鏡下大直徑的子宮肌瘤剝除術(shù)成功的關(guān)鍵在于成熟的縫合技術(shù)，術(shù)野充分暴露，可減少手術(shù)時(shí)間，充分止血。術(shù)野暴露可結(jié)合子宮大小來(lái)調(diào)整鏡孔及腹部?jī)蓚?cè)孔的位置，以暴露術(shù)野為目的，不傷害其他組織為原則。

術(shù)中減少出血為腹腔鏡手術(shù)的基本要求，出血多則術(shù)野不清，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，麻醉時(shí)間久，并發(fā)癥多。本研究使用垂體后葉素，可明顯減少手術(shù)出血量，以往子宮大肌瘤成為腹腔鏡禁忌證，主要原因?yàn)樾g(shù)野暴露不清，縫合止血效果差。有報(bào)道應(yīng)用縮宮素注射子宮肌層以達(dá)到減少出血的目的，但因?yàn)榭s宮素對(duì)非妊娠期子宮的收縮效果不佳[7]，故止血效果欠佳。本研究采用了垂體后葉素局部注射的方法，在切開(kāi)肌瘤包膜前，將垂體后葉素6 U或+20 mL生理鹽水稀釋后注入子宮肌瘤與宮體分界之間，進(jìn)行預(yù)處理，達(dá)到減少術(shù)中出血的效果。因?yàn)榇贵w后葉素內(nèi)含縮宮素及血管加壓素，可引起子宮平滑肌及血管平滑肌雙重收縮，起到了良好的止血效果，減少了出血量，并使術(shù)野更加清晰，降低了縫合難度，加快了縫合速度，從而提高了腹腔鏡手術(shù)的成功率，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中切口位置的選擇，可根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及個(gè)人的熟練程度，可選擇橫切口及斜切口，橫切口上下進(jìn)針較容易，縫合時(shí)有些學(xué)者使用連續(xù)鎖扣“雙層”縫合術(shù)止血效果好[9]。但筆者認(rèn)為，無(wú)論是間斷縫合還是連續(xù)縫合，主要是決定于術(shù)者熟練程度，以止血為主要目的，以最短時(shí)間達(dá)到最佳的止血效果。

隨著腹腔鏡手術(shù)的成熟，大于7 cm肌瘤的腹腔鏡手術(shù)成功的報(bào)道越來(lái)越多。Sinha等[10]成功完成了腹腔鏡下直徑>9 cm 的子宮肌瘤切除術(shù)。張震宇等[11]則認(rèn)為單發(fā)或多發(fā)子宮漿膜下肌瘤，子宮闊韌帶肌瘤≤15 cm可考慮腹腔鏡手術(shù)。焦海寧等[12]成功完成了233例腹腔鏡大肌瘤切除術(shù)。而后壁子宮肌瘤因?yàn)樯L(zhǎng)部位較特殊，使用腹腔鏡手術(shù)容易出現(xiàn)術(shù)野暴露不充分，縫合困難，故手術(shù)時(shí)間久、出血多、并發(fā)癥多，故子宮后壁肌瘤曾一度成為腹腔鏡的禁忌證，但隨著腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)步以及相關(guān)藥物的應(yīng)用，腹腔鏡團(tuán)隊(duì)的默契配合，腹腔鏡下子宮后壁肌瘤剔除術(shù)操作速度會(huì)不斷提高。

綜上所述，子宮肌瘤大小不再是腹腔鏡手術(shù)絕對(duì)禁忌證，只要手術(shù)技術(shù)嫻熟，使用相應(yīng)的操作技巧，術(shù)中能充分暴露的肌瘤，腹腔鏡均能完成。

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Clinicalanalysislaparoscopicmyomectomyfor84caseswithposterioruterinewallfibroids

RUANHeyun,GANJinghua,NONGWenzheng

(GuangxiMinzuHospitalofGuangxi,nanning530001,P.R.China)

ObjectiveTo investigate the surgical technique and the clinical effect of laparoscopic myomectomy in the treatment of the posterior uterine wall intramural myoma.MethodsA retrospective analysis of laparoscopic uterine fibroids divest technique was conducted. The operation time, blood loss and postoperative recovery were observed.ResultsThe mean time of operation was (70.6±40.8) min, the mean amount of bleeding was (80.6±42.5) mL, postoperative exhaust time was (24±6.58) h, the hospitalization time after operation was (3.80±1.23) d, and postoperative abdominal wound healed well. Among them, 4 cases were converted to laparotomy because of poor operative field exposure. No complication occurred.ConclusionUterine fibroids size is not the ultimate determinant of laparoscopic surgery or laparotomy.

Laparoscopy; The fibroids divest technique; Posterior uterine wall; Large intramural myoma

阮和云(1979～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：婦科腫瘤。

R 711.74

A

1673-6575(2014)05-0590-03

10.11864/j.issn.1673.2014.05.19

2014-07-29

2014-10-09)