駱如香 陳云超 蘇慶嬌 溫秀芬 徐 玲

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，南寧市 530021)

計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)在脊柱內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理配合

駱如香 陳云超 蘇慶嬌*溫秀芬 徐 玲

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，南寧市 530021)

目的探討計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)在脊柱內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用時(shí)手術(shù)室護(hù)士的護(hù)理配合。方法應(yīng)用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助進(jìn)行脊柱內(nèi)固定術(shù)共93例，植入椎弓根螺釘462枚，對(duì)手術(shù)前后的患者進(jìn)行護(hù)理，觀察置釘準(zhǔn)確率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等。結(jié)果術(shù)后經(jīng)X射線攝片證實(shí)，置釘準(zhǔn)確451枚，準(zhǔn)確率達(dá)97.7%；手術(shù)室護(hù)士術(shù)中與手術(shù)者配合默契，手術(shù)醫(yī)生滿意率提高。結(jié)論計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)是提高手術(shù)成功率的有效手段和重要保障。

計(jì)算機(jī)導(dǎo)航；脊柱內(nèi)固定術(shù)；護(hù)理配合

計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)是以影像學(xué)(CT、MRI)為基礎(chǔ)的無框架立體定向?qū)Ш较到y(tǒng)，他體現(xiàn)了影像技術(shù)、顯微外科和計(jì)算機(jī)技術(shù)的綜合發(fā)展應(yīng)用，由于導(dǎo)航系統(tǒng)精確性高，定位準(zhǔn)確，使過去憑醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)人工設(shè)計(jì)的盲目性手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橛?jì)算機(jī)設(shè)計(jì)的計(jì)劃性手術(shù)，降低手術(shù)的病死率及致殘率。目前影像導(dǎo)航技術(shù)已經(jīng)越來越廣泛應(yīng)用于脊柱手術(shù)中，采用影像導(dǎo)航輔助椎弓根釘植入，較傳統(tǒng)手術(shù)更安全、準(zhǔn)確，有效地減少了手術(shù)并發(fā)癥[1～4]。我院脊柱外科自2009年1月至2013年7月應(yīng)用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助進(jìn)行脊柱內(nèi)固定術(shù)共93例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院施行應(yīng)用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助進(jìn)行脊柱內(nèi)固定術(shù)共93例，男51例，女42例，年齡11～67(46.45±7.15)歲。植入椎弓根螺釘462枚，其中頸椎12例，植入椎弓根螺釘48枚(10.4%)；胸椎21例，植入椎弓根螺釘122枚(26.4%)；腰椎51例，植入椎弓根螺釘216枚(46.8%)；胸椎、腰椎9例，植入椎弓根螺釘76枚(16.5%)；手術(shù)時(shí)間90～260(146.37±53.75)min。所有病例均經(jīng)X射線和MRI檢查，證實(shí)為椎管狹窄、椎體滑脫、椎體失穩(wěn)、椎體骨折、脊柱病損、脊柱側(cè)彎，椎間盤突出癥等。

1.2 導(dǎo)航工作原理簡(jiǎn)介

1.2.1 虛擬透視系統(tǒng) 虛擬透視系統(tǒng)由C臂X光機(jī)、連接在C臂上的校準(zhǔn)靶(tracker)、圖像導(dǎo)航計(jì)算機(jī)系統(tǒng)以及能被系統(tǒng)跟蹤的手術(shù)器械組成。

1.2.2 操作步驟 將參考架固定在導(dǎo)航手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)上透視并將透視圖像傳回計(jì)算機(jī)；病人和C臂被一部光電照相機(jī)跟蹤，計(jì)算機(jī)校準(zhǔn)先前通過參考第一步的位置和測(cè)量得到的圖像；通過照相機(jī)的應(yīng)用，計(jì)算機(jī)決定手術(shù)器械的位置然后建立一個(gè)虛擬手術(shù)器械，加入校準(zhǔn)了的透視圖像的覆蓋圖。系統(tǒng)能顯示手術(shù)器械在各個(gè)不同平面圖像中的真實(shí)位置。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 手術(shù)間準(zhǔn)備 手術(shù)床上的用品接近家庭的色調(diào)，有利于消除患者的陌生感；術(shù)前1 h啟動(dòng)手術(shù)間空氣凈化開關(guān)，調(diào)節(jié)室溫至22℃～25℃，相對(duì)濕度40%～60%，為手術(shù)患者提供舒適的環(huán)境。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)(Medtronic公司生產(chǎn))，導(dǎo)航手術(shù)工具一套，導(dǎo)航手術(shù)床(無金屬全碳素纖維床面板，完全滿足導(dǎo)航系統(tǒng)360°采集影像的要求)，可透過X射線的脊柱俯臥架，帶反光鏡頭托、C型臂X光機(jī)，Calibration Target Tracker(校準(zhǔn)目標(biāo)跟蹤器)，一次性無菌透明C型臂罩、常規(guī)脊柱手術(shù)器械一套、脊柱植入物及配套工具一套，X射線防護(hù)用物數(shù)套，美皮康防壓瘡敷料，軟枕數(shù)個(gè)。

2.1.3 患者準(zhǔn)備

2.1.3.1 影像資料準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)X線拍攝、MRI、CT斷層掃描，手術(shù)椎體及其上下相鄰椎體掃描，1 mm逐層密掃，減少誤差，手術(shù)前將CT斷層掃描信息輸入導(dǎo)航主機(jī)資料庫內(nèi)。

2.1.3.2 術(shù)前訪視 2009年1月至2011年12月我們采用傳統(tǒng)的術(shù)前訪視方式，術(shù)前一天巡回護(hù)士攜帶手術(shù)室的資料圖片到病房訪視病人，并耐心解答患者各種疑慮；2012年以來，術(shù)前訪視是根據(jù)手術(shù)患者的身體狀況，手術(shù)前一天下午，對(duì)身體狀況允許的患者，到麻醉咨詢室由手術(shù)室資深護(hù)士進(jìn)行集中訪視，觀看視頻，視頻內(nèi)容包括手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)所需的硬件設(shè)備、患者從入手術(shù)室至麻醉前的過程及需配合的事項(xiàng)、各種手術(shù)體位的擺置、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下椎弓根釘植入的效果及術(shù)后送至麻醉恢復(fù)室的全過程。讓患者更直觀地了解自己所經(jīng)歷的過程。對(duì)于由于身體狀況的原因不能來觀看視頻的患者，采用傳統(tǒng)的術(shù)前訪視方式，介紹計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)的先進(jìn)性，脊柱內(nèi)固定手術(shù)采用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下進(jìn)行會(huì)更準(zhǔn)確、更安全，減輕或消除患者的心理壓力，讓患者以最佳的心態(tài)迎接手術(shù)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部辦公廳制定的《手術(shù)安全核查制度》，患者入室后麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容，手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查，確?；颊甙踩?。

2.2.2 體位擺置 巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)要求協(xié)助擺放體位，脊柱后路手術(shù)時(shí)需在導(dǎo)航手術(shù)床安放可透過X射線的脊柱俯臥架，并根據(jù)患者體型調(diào)節(jié)好俯臥架的寬度，帶反光鏡頭托擺置在俯臥架頭端恰當(dāng)?shù)奈恢?。俯臥位脊柱手術(shù)時(shí)，受力點(diǎn)為前額、顴骨、雙側(cè)胸部、肋弓、髂前上棘等部位，這些部位的脂肪及肌肉組織較薄，骨突明顯，是疼痛及壓瘡的好發(fā)部位[5]，在患者俯臥位時(shí)受壓部位的骨突處及額部粘貼美皮康防壓瘡敷料，可有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。將眼瞼閉合，粘貼眼保護(hù)膜，俯臥位后通過反光鏡觀察頭面部的受壓情況，術(shù)中每隔1 h查看眼部情況，確保其置于最佳位置，避免眼部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.3 儀器設(shè)備準(zhǔn)備 導(dǎo)航設(shè)備安放在術(shù)者操作時(shí)最佳的觀察位置，一般可安放在患者的頭端或尾端，患者的頭端放置麻醉監(jiān)護(hù)所需的儀器，為了使流程更順暢，我們把導(dǎo)航設(shè)備放置在患者的尾端，啟動(dòng)電源，導(dǎo)航儀預(yù)熱10 min，檢查軟件運(yùn)行正常后輸入患者信息資料，將紅外線探頭對(duì)準(zhǔn)手術(shù)區(qū)域。將校準(zhǔn)目標(biāo)跟蹤器安裝及鎖定在C臂攝像頭上，連接信號(hào)線及視頻電線，通過線圈體上的小孔發(fā)出紅外線光，讓導(dǎo)航儀接收到信號(hào)，術(shù)中避免妨礙紅外線接收和傳入的各種障礙。一次性無菌透明的C型臂罩把C臂和CalibrationTarget罩上，預(yù)防術(shù)中拍正側(cè)位片造成無菌區(qū)域的污染。

2.2.4 器械護(hù)士術(shù)中配合 將導(dǎo)航工具按使用的先后次序整齊排列，常規(guī)脊柱手術(shù)配合，術(shù)者剝離脊柱兩側(cè)椎旁肌顯露椎板后，協(xié)助術(shù)者安裝椎體固定夾和參考架，將參考架的連接線遞給巡回護(hù)士與導(dǎo)航接線盒連接，切記參考架安裝的位置必須給追蹤器探測(cè)到，又不會(huì)妨礙手術(shù)操作，導(dǎo)航儀依據(jù)參考架的位置推算出手術(shù)椎體的位置。選擇導(dǎo)航工具無線球頭探針垂直置于參考架孔內(nèi)，導(dǎo)航儀感應(yīng)到探針后點(diǎn)選踏板注冊(cè)，導(dǎo)航儀顯示屏?xí)霈F(xiàn)虛擬探針確定內(nèi)固定的方向及進(jìn)入椎體的深度，器械護(hù)士安裝好有線ATP(錐/探針/開路器)工具，術(shù)者根據(jù)導(dǎo)航儀顯示屏上的提示選擇合適的椎弓根釘，在導(dǎo)航和C臂機(jī)的監(jiān)測(cè)下確定椎弓根釘在椎體中的深度，確保椎弓根釘在椎體中位置最佳。器械護(hù)士及時(shí)回收使用后的工具并把血跡擦凈，避免微生物滋生；及時(shí)歸位，避免與其他器械混放而造成損壞。

2.3 術(shù)后護(hù)理 ①手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士用溫紗布擦凈血跡，盡最大限度為患者穿戴整齊，特別注意保護(hù)隱私部位；患者由俯臥位改為平臥位后，認(rèn)真觀察骨突處及受壓部位的皮膚情況，出現(xiàn)壓瘡時(shí)，采取相應(yīng)的處理措施；集尿袋及引流袋低于引流最低部位，避免逆行感染，同時(shí)注意保暖，和麻醉恢復(fù)室護(hù)士做好交接班，使病人的護(hù)理得到延續(xù)。②導(dǎo)航工具屬于高、精、尖貴重物品，手術(shù)結(jié)束后安放在專用盒密閉轉(zhuǎn)運(yùn)至消毒供應(yīng)中心，由專人按照流程清洗處理滅菌后備用，導(dǎo)航儀器設(shè)備于手術(shù)結(jié)束后做好保潔工作，檢查性能確保完好，專冊(cè)登記。

3 結(jié) 果

應(yīng)用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助進(jìn)行脊柱內(nèi)固定術(shù)共93例，植入椎弓根螺釘462枚，術(shù)后經(jīng)X射線攝片證實(shí)，置釘準(zhǔn)確451枚，準(zhǔn)確率達(dá)97.7%，手術(shù)時(shí)間 90～256 min，術(shù)中出血量為100～850 mL。手術(shù)室護(hù)士因術(shù)前準(zhǔn)備充分，熟練掌握儀器設(shè)備及手術(shù)工具的應(yīng)用，術(shù)中與手術(shù)者配合默契，93例患者無并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)順利完成，儀器設(shè)備及手術(shù)工具性能完好。手術(shù)患者對(duì)手術(shù)效果滿意，手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)士護(hù)理配合滿意。

4 小 結(jié)

脊柱外科有較高的手術(shù)難度和較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)一旦失敗，將給患者造成不可估量的身體和精神上的損失，計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)是提高手術(shù)成功率的有效手段和重要保障[6]。導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于脊柱內(nèi)固定手術(shù)，使過去憑醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)人工設(shè)計(jì)的盲目性手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橛?jì)算機(jī)設(shè)計(jì)的計(jì)劃性手術(shù)，降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，為手術(shù)患者和手術(shù)醫(yī)生提供安全的手術(shù)條件和手術(shù)環(huán)境。導(dǎo)航系統(tǒng)精確性高，定位準(zhǔn)確，是脊柱內(nèi)固定手術(shù)發(fā)展的重要方向。作為一名合格的手術(shù)室護(hù)士，我們不但要給手術(shù)患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，而且還要熟練掌握導(dǎo)航設(shè)備及工具的操作及應(yīng)用，做到術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中與手術(shù)醫(yī)生配合默契，術(shù)后做好導(dǎo)航設(shè)備及工具的養(yǎng)護(hù)，才能保證手術(shù)的順利完成，充分體現(xiàn)手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。

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駱如香(1969～)，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：手術(shù)室護(hù)理。

R 473.6

B

1673-6575(2014)05-0626-03

10.11864/j.issn.1673.2014.05.32

2014-07-20

2014-09-13)

*通訊作者